電子病歷發(fā)展趨勢與技術(shù)要點

劉乃豐

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

電子病歷發(fā)展的政策環(huán)境人民健康保健需求越來越高。全社會都期盼醫(yī)療機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。人民群眾感覺“看病難、看病貴”，加上我國醫(yī)師隊伍的總體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平參差不齊，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更加重視內(nèi)涵建設(shè)和質(zhì)量控制，把診療行為與流程的規(guī)范化作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)來抓。今年是醫(yī)改全面推進(jìn)的關(guān)鍵一年，加強科室管理和質(zhì)量控制，應(yīng)用電子病歷和臨床路徑來規(guī)范醫(yī)療行為，對保證病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)和控制費用尤其重要。信息技術(shù)與管理模式和工作流程醫(yī)院核心業(yè)務(wù)是醫(yī)療護(hù)理流程。診療過程對信息系統(tǒng)高度依賴，加上行為主體是醫(yī)生和護(hù)士，所以醫(yī)生和護(hù)士工作站是臨床信息系統(tǒng)的關(guān)鍵。臨床信息系統(tǒng)通過增強獲取信息的便利性和及時性，提供更有效的信息處理和共享工具，可實現(xiàn)信息共享、提高效率、改善質(zhì)量、保證安全的目標(biāo)。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)重點將逐步從現(xiàn)在占主導(dǎo)地位的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷(EMR)是核心技術(shù)平臺。信息技術(shù)臨床整合應(yīng)用的四個層次電子病歷健康管理疾病管理流程管理使用管理What?數(shù)字化醫(yī)院考慮什么?HOW?怎么做?Integration集成WHAT?做什么?HospitalSolutions醫(yī)院解決方案ResourcePlanningADTPOEBillADTDocumentOR,Oncology,Cardio,...ICUWardsLaboratoryECG...RadiologyDayCareSchedulePatientCareDiagnosticCyclesTherapeuticCyclesAdministrativeCycleClinicalCycle數(shù)字化醫(yī)院的工作流程與信息流程診斷流程治療流程護(hù)理流程臨床流程管理流程What?數(shù)字化醫(yī)院考慮什么?HOW?怎么做?Integration集成WHAT?做什么?HospitalSolutions醫(yī)院解決方案電子病歷的價值電子病歷的價值：三個維度，臨床經(jīng)濟(jì)組織臨床價值信息可及與共享臨床決策支持工作流程支持電子病歷的價值電子病歷在機構(gòu)和組織層面的價值遠(yuǎn)未得到重視和挖掘：組織愿景和機構(gòu)目標(biāo)質(zhì)量觀念與病人安全機構(gòu)效率與醫(yī)院文化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值合理使用醫(yī)療資源減少院內(nèi)資源浪費編碼管理和費用控制電子病歷的主要功能與技術(shù)要點

第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機構(gòu)電子病歷各發(fā)展階段應(yīng)具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。第一章總則第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存、共享和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第一章總則電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲和訪問，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是臨床信息系統(tǒng)（CIS)的核心部分第一章總則第四條本規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術(shù)和方式。第五條結(jié)合電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，將各項功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需，是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦，是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)重點擴展的功能；可選，是指為進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，選擇實現(xiàn)的功能。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能第六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。第七條用戶授權(quán)功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶名的功能。2.為各角色、工作組和用戶進(jìn)行授權(quán)，并提供取消用戶（或改變權(quán)限）的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能（二）推薦的功能：1.創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對用戶自動臨時授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要（如申請會診對會診醫(yī)師的臨時授權(quán)）。2.對用戶權(quán)限加以時間限制的功能，超出設(shè)定的時間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。（三）可選的功能：1.提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。2.提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對患者本人及其監(jiān)護(hù)人、代理人授權(quán)訪問部分病歷資料的功能（出院小結(jié)？值得商榷）。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能第八條用戶認(rèn)證功能，必須包含以下功能要求：1.電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過用戶認(rèn)證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋中的一種認(rèn)證方式。2.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時，要求用戶必須修改初始密碼的功能，并提供密碼強度認(rèn)證規(guī)則驗證功能，避免用戶使用過于簡單密碼。3.設(shè)置密碼有效期（聘期相關(guān)？），用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。4.用戶多次登錄錯誤時，限制該用戶登錄。5.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時，管理員有權(quán)限重置密碼。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能第九條使用審計（審查、追溯）功能，必須包含以下功能要求：1.用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。2.對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能第十條數(shù)據(jù)存儲與管理功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持對各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲管理，并采用公開（標(biāo)準(zhǔn)化）的數(shù)據(jù)存儲格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。2.提供按標(biāo)準(zhǔn)格式存儲數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式的功能；處理暫無標(biāo)準(zhǔn)格式的數(shù)據(jù)時，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。3.在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)項目中保留文本記錄。4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問的功能。5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能（二）推薦的功能：1.以適當(dāng)?shù)姆绞奖４嫱暾t(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。2.當(dāng)超出業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定的時限或場景時，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能第十一條患者隱私保護(hù)功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.對電子病歷設(shè)置保密等級的功能，對操作人員的權(quán)限實行分級管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料（重要或特殊的患者，及較高隱私性的病情）。2.當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因工作需要查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料時，警示使用者要依規(guī)定使用患者電子病歷資料。（二）推薦的功能：提供對電子病歷進(jìn)行匿名化處理的功能。第二章電子病歷的基礎(chǔ)功能第十二條字典數(shù)據(jù)管理功能，必須包含以下功能要求：1.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護(hù)功能。2.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。第三章電子病歷的主要功能第一節(jié)電子病歷創(chuàng)建功能第十三條為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標(biāo)識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄正確地與患者唯一標(biāo)識號碼相對應(yīng)。第三章增電子病辮歷的主要融功能第十四畫條英電子病毫歷主索崇引創(chuàng)建太功能，勾包含以伯下功能撞要求：（一）必誼需的功能餅：1.為患者辦（含急味診或其率他情況抖下身份共不確定興的患者襪）創(chuàng)建惡電子病隨歷并賦診予統(tǒng)一復(fù)編碼的螺唯一標(biāo)剝識號碼動功能，程通過該檔標(biāo)識號芒碼可查膚閱患者菌的電子貞病歷相牛關(guān)信息宵。2.為每位危患者電天子病歷菠創(chuàng)建唯親一的主隔索引，理并記錄償患者基趕本信息乞（應(yīng)當(dāng)則至少包煌括患者鼻姓名、織性別、滔出生日賠期、常餅駐地地雕址等）譜，并能建夠?qū)加X者基本沙信息進(jìn)顆行必要浸的修改沙、補充悲和完善華。3.提供電子遞病歷主索劃引自動查邊重功能，嫩按照患者啄基本信息齊記錄對系值統(tǒng)可能存斗在的重復(fù)周記錄給予底提示并由故人工確認(rèn)鏡。4.為患者訂分配其森他類型棚標(biāo)識的現(xiàn)功能，擋如病案茫號、醫(yī)素療保險州號、身患份證號恰等，并額能將各群類標(biāo)識仗與電子棚病歷唯揉一標(biāo)識捏號碼進(jìn)策行關(guān)聯(lián)愚。5.提供按瞧照患者臣唯一標(biāo)寨識號碼砍、其他墻類型標(biāo)癥識、基杯本信息架項等進(jìn)聚行分類辣檢索，雞查詢患銀者基本顯信息的送功能。第三章姓電糊子病歷即的主要岔功能（二）推蒙薦的功能撿：對患者叮基本信鍋息主要嚇項目（塵如姓名程、性別住、出生內(nèi)日期等截）進(jìn)行膽修改時檔，提供挎修改日閥志記錄訪的功能外。第十五抬條邁電子病孝歷查重合并功能，濃必須包壟含以下壺功能要決求：提供電謝子病歷嫁自動查刻重功能滿，能夠姑將同一白患者的堤多重電適子病歷綢與該患認(rèn)者唯一敢標(biāo)識號優(yōu)碼進(jìn)行想關(guān)聯(lián)，擋通過唯種一標(biāo)識遍號碼可慣查閱患鐵者的電院子病歷務(wù)相關(guān)信掏息。第二節(jié)撇患句者既往陜診療信熔息管理圓功能第十六朽條兄患者既蝕往診療譯信息包融括患者顆基本情忠況、既菠往患病殺診斷和胸治療史火、藥物績過敏史忙和不良店反應(yīng)史趟等內(nèi)容晌。電子積病歷系嚷統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保提供患菊者既往蕩診療信桐息的收母集、管音理、存莫儲和展即現(xiàn)的功倘能，使遲醫(yī)護(hù)人哀員能夠蘭全面掌喂握患者生既往診寸療情況考。第三章例電姓子病歷面的主要屢功能第十七顫條乎既往疾甚病史管影理功能里，包含嚼以下功犧能要求非：（一）釀必需的尿功能：1.對患者球既往疾們病診斷腔（或主催訴）和城治療情絲式?jīng)r等記所錄內(nèi)容無進(jìn)行增姻加、修務(wù)改、刪絮除等操倉作的功膠能，記傳錄內(nèi)容憑應(yīng)當(dāng)至毀少包括蒸疾?。ㄗ≈髟V）蛛描述、并診斷、飛診斷醫(yī)各師、診帆斷日期來等。2.對患者既燒往手術(shù)史油等記錄內(nèi)攪容進(jìn)行增蔥加、修改票、刪除等省操作的功兼能，記錄娛內(nèi)容應(yīng)當(dāng)孕至少包括泥手術(shù)名稱弄、手術(shù)日脊期、術(shù)者恒等內(nèi)容。3.對患者既候往用藥史兄等記錄內(nèi)隱容進(jìn)行增恥加、修改萄、刪除等砍操作的功協(xié)能，記錄隔內(nèi)容應(yīng)當(dāng)擦至少包括限藥物名稱滔、用藥起放止時間、敏用藥劑量升、途徑、兩頻次等內(nèi)伶容。（二）推暖薦的功能良：從患者憤本次就弱診記錄扁中自動也提取診隊斷信息汗，并將滋其歸入關(guān)診斷史矛中進(jìn)行匠管理的疏功能。第三章獄電軍子病歷歷的主要痛功能第十八條諸藥物碑過敏史和陜不良反應(yīng)浴史管理功券能，必須蒼包含以下估功能要求峽：對患者艱藥物過屑敏史和鍬不良反寫應(yīng)史進(jìn)刃行增加皂、刪除避、修改排等操作上的功能斥，藥物石過敏史跟記錄內(nèi)渾容應(yīng)當(dāng)幸至少包鋸括過敏團(tuán)藥物、丈過敏癥智狀、嚴(yán)垃重程度婦、發(fā)生豈日期等不；藥物哈不良反尿應(yīng)史記召錄內(nèi)容控應(yīng)當(dāng)至仁少包括項不良反社應(yīng)癥狀縱、發(fā)生狗原因、行嚴(yán)重程貪度、發(fā)蜻生時間殿等。第三章乒電類子病歷相的主要恐功能第十九誓條斬門診診伐療信息禮管理功沙能，必卸須包含阿以下功襯能要求盈：1.采集患程者門診艇診療有獎關(guān)信息跳的功能帽，門診浸診療信貿(mào)息應(yīng)當(dāng)缸至少包脂括就診退日期、蟲就診科晴室、診覺斷等，接并對患望者的疾懂病診斷娛按照分艷類編碼燒錄入。2.提供以自罩由文本方貪式錄入診回斷（或主紙訴）、手諸術(shù)及操作替名稱的功尿能。3.提供在扔門診診掏療信息東中加載凈患者既麥往患病判診斷和絹治療史筑、用藥峽史等的奴功能。第三章海電聰子病歷渠的主要架功能第二十界條尺住院診商療信息得管理功遭能，包蹄含以下肅功能要巧求：（一）必服需的功能胸：1.采集患者柄住院診療穴有關(guān)信息凈的功能，速住院診療霸信息應(yīng)當(dāng)辭至少包括辰入院日期概、出院日哄期、入院沾科室、出沸院科室、振入院診斷逝、出院診丈斷等，并蹤蝶對患者住養(yǎng)院診斷、伐手術(shù)操作調(diào)按照分類議編碼錄入蹲，提供對登疾病診斷兇、手術(shù)編理碼等按分麻類、關(guān)鍵頁詞進(jìn)行檢惑索功能。2.提供以慘自由文棋本方式援錄入診酒斷、手圓術(shù)及操訪作名稱歲的功能能。3.提供在住花院診療信幫息中加載疾患者既往舌患病診斷刪和治療史湯、用藥史想和手術(shù)史生的功能。4.提供對病塵案首頁必顛須具備的塔數(shù)據(jù)內(nèi)容查進(jìn)行完整叫性、合理聲性校驗的敬功能。第三章喊電嘆子病歷孕的主要拌功能（二）推巷薦的功能咐：1.提供根據(jù)摩患者住院便期間電子辭病歷記錄排，自動生亦成病案首幟頁中住院壞天數(shù)、確杏診日期、妄出院診斷訂、手術(shù)及塘操作、費趙用信息、逼護(hù)理等信蘇息的功能由。2.提供為臨杯床試驗病殲例、教學(xué)亞病例等特廳殊病歷資袖料進(jìn)行標(biāo)兵識的功能酒。第二十一順條電漠子病歷系稍統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能扮夠按類別憑完整展現(xiàn)采患者既往融疾病史、雕藥物過敏稼史和不良啟反應(yīng)史、訊門診和住抓院診療信罰息等。第三章島電輝子病歷育的主要慰功能第三節(jié)皆住院病殼歷管理功促能第二十二咬條住萍院病歷的擊內(nèi)容和要叮求應(yīng)當(dāng)按其照衛(wèi)生部《病歷書豬寫基本弊規(guī)范》執(zhí)行。住峰院病歷管桶理功能主粒要為醫(yī)療巖、護(hù)理、蠻醫(yī)囑和檢勢查檢驗結(jié)呆果等醫(yī)療罵電子文書脫提供創(chuàng)建殊、管理、帶存儲和展努現(xiàn)等功能怒支持。第二十噴三條另住院增病歷創(chuàng)恰建功能雀，必須羨包含以細(xì)下功能現(xiàn)要求：1.按照衛(wèi)額生部《病歷書紀(jì)寫基本佳規(guī)范》和《電子病歷凳基本規(guī)范》的要求，荒創(chuàng)建住院藍(lán)病歷各類喂型病歷資綱料的功能魂，并自動濁記錄創(chuàng)建繼時間（精疲確到分鐘盤）、創(chuàng)建猛者、病歷蕉類型。2.提供住院供病歷創(chuàng)建選信息補記京、修改等疏操作功能嶺，對操作誰者應(yīng)當(dāng)進(jìn)免行身份識出別、保存精歷次操作麥印痕、標(biāo)御記準(zhǔn)確的坊操作時間罰和操作者吊信息。第三章亞電子病憐歷的主要鎮(zhèn)功能第二十射四條炮住院觸病歷錄無入與編柏輯功能傳，包含昨以下功退能要求饑：（一）胞必需的鄉(xiāng)豐功能：1.支持各忌類型病拆歷資料省錄入與建編輯的算功能。2.提供按照殼病歷類型餅、內(nèi)容和掛要求，根躬據(jù)電子病弱歷系統(tǒng)中間相關(guān)數(shù)據(jù)遣，自動生牽成住院病萄歷部分內(nèi)注容的功能其。3.提供自由脂文本錄入學(xué)功能。4.提供在住絞院病歷指危定內(nèi)容中諸復(fù)制、粘堡貼患者本喚人住院病榨歷相同信房誠息的功能棋；禁止復(fù)倚制、粘貼險非患者本錘人信息的怎功能。5.提供模板男輔助錄入歉功能，可澆以按照住滋院病歷類貧型、疾病佩病種選擇腸所需模板找；模板內(nèi)狼容應(yīng)當(dāng)符迅合該疾病首現(xiàn)有診療蠅指南、規(guī)憲范要求。第三章員電肉子病歷悼的主要嶺功能6.提供為醫(yī)仗療機構(gòu)定蠟制各類型尸住院病歷種默認(rèn)樣式塊的功能，執(zhí)默認(rèn)樣式崗包括紙張奮尺寸、字挺體大小、推版面設(shè)置勿等。7.提供暫時保求存未完成調(diào)住院病煮歷記錄獅，并授略權(quán)用戶栽查看、筍修改、啞完成該步病歷記氣錄，提損供住院巾病歷記阿錄確認(rèn)完館成并記錄完支成時間的勉功能。8.提供住梅院病歷模記錄雙鎮(zhèn)簽名功畜能，當(dāng)耕由實習(xí)伸醫(yī)師、博試用期雁醫(yī)務(wù)人間員書寫扯病歷時脅，應(yīng)當(dāng)增經(jīng)過本翼醫(yī)療機桌構(gòu)注冊竄的醫(yī)務(wù)麥人員審蛋閱、修撐改，并宿保留書勿寫者與訓(xùn)審閱者君的雙簽得名。9.防止對正倘處于編輯勵狀態(tài)的住迫院病歷在糟另一界面勝打開、編棗輯的功能捆。第三章成電響子病歷賠的主要常功能（二）推盡薦的功能予：1.提供在住冊院病歷記暖錄中插入擇患者基本撐信息、醫(yī)縮慧囑信息、熱輔助檢查束報告、生凡命體征信魂息等相關(guān)五內(nèi)容的功渾能。2.提供病歷套記錄和內(nèi)等容片斷兩家級模板支批持功能。3.提供結(jié)尼構(gòu)化病睬歷記錄卻項目內(nèi)顏容合理存性檢查嘴與提示娃功能，右包括項封目獨立伸檢查和某項目之爬間、項華目與患弊者個人徐特征間凳的相關(guān)緊性檢查懲。4.提供包晉含展現(xiàn)傻樣式的皇病歷記忍錄錄入駝編輯和球保存功忘能；提戰(zhàn)供所見場即所得坊的病歷稻記錄錄團(tuán)入編輯素功能。第三章且電子病盞歷的主要堂功能（三）可比選的功能寸：1.提供在哄住院病歸歷記錄智中嵌入額圖片、蟻表格、就多媒體腎數(shù)據(jù)并須進(jìn)行編趕輯的功貞能。2.提供在住撒院病歷記另錄中插入韻來自于系肅統(tǒng)內(nèi)部或魔外部的疾遍病知識資勝料庫相關(guān)病知識文本轉(zhuǎn)的功能。3.提供常用趁術(shù)語詞庫甜輔助錄入桌功能，術(shù)亮語詞庫包評括癥狀名暖稱、疾病護(hù)名稱、藥考物名稱、誓手術(shù)名稱瘋、護(hù)理常傳規(guī)名稱等怪。4.提供結(jié)頂構(gòu)化（蓮可交互懸元素）手模板輔仰助錄入級功能，筋并在病龍歷記錄日中保留刮結(jié)構(gòu)化畏模板形護(hù)成的結(jié)石構(gòu)。5.在病歷榮記錄錄揉入編輯應(yīng)過程中屋自動保裂存編輯械內(nèi)容，店并在系幣統(tǒng)出現(xiàn)燈異常中蓋斷的情樂況下恢忠復(fù)正在秋編輯文疊檔的功鋒能。第三章建電健子病歷蠅的主要限功能第二十席五條蠶住院露病歷記捏錄修改希功能，套包含以匆下功能西要求：（一）載必需的坊功能：1.提供病歷湯記錄的修洗改和刪除功能，犁并自動話保存病桶歷記錄縮慧修改的緩痕跡；亂對已確惜認(rèn)完成躁的病歷葛記錄進(jìn)嘗行修改丙時，系名統(tǒng)自動脆記錄修佳改內(nèi)容啦、修改船人、修豪改時間跳。2.對病歷記利錄按照用饒戶修改權(quán)遭限管理的曬功能，允封許上級醫(yī)貞務(wù)人員修糠改下級醫(yī)牲務(wù)人員創(chuàng)哈建的病歷糊記錄。（二）推豪薦的功能惠：提供病疾歷記錄羽禁止修摘改的設(shè)廣置功能導(dǎo)。第三章補電子病曲歷的主要毅功能第二十六進(jìn)條病紅歷模板管距理功能，花包含以下繳功能要求勝：（一）必頓需的功能胡：1.提供用戶參自定義病糞歷模板的春功能，并怠對創(chuàng)建模爆板進(jìn)行權(quán)油限管理，貫?zāi)軌驅(qū)τ梅魟?chuàng)建的使模板進(jìn)行吵授權(quán)使用蟻。2.提供對何病歷模尾板的使武用范圍花進(jìn)行分寸級管理今的功能愁，病歷胳模板使勺用范圍價包括：補創(chuàng)建者陵個人、魄科室、鋒全院。（二）以可選的妥功能：1.提供創(chuàng)市建結(jié)構(gòu)禮化模板掌功能，茫結(jié)構(gòu)化丙模板至舍少包含樸單選項疼、多選私項、必挎填項、構(gòu)填空、榆不可修隨改文本榴等元素頂。2.提供模蔬板中定裹義自動翁宏替換旬元素功領(lǐng)能，宏炎替換元抖素可用典于在病稱歷記錄威中經(jīng)常很出現(xiàn)的恰患者姓貌名、性所別、主船訴等內(nèi)俊容。3.提供結(jié)橋構(gòu)化模搬板中，傾對結(jié)構(gòu)陳化元素替設(shè)定錄愈入方式竟、取值親范圍、帖校驗規(guī)五則等屬植性功能侄。第三章穿電久子病歷府的主要推功能第二十怒七條掛護(hù)理議記錄管割理功能公，必須柴包含以冶下功能鏈要求：1.提供患者旨生命體征術(shù)記錄功能懲，生命體相征包括：徒體溫、脈燒搏、呼吸感和血壓等例。2.提供自定經(jīng)義生命體砌征項目的弟功能。3.提供手術(shù)悲護(hù)理記錄完單錄入功沫能。4.提供危捕重護(hù)理對記錄單專錄入功駐能。第四節(jié)三醫(yī)室囑管理剪功能第二十奔八條詢醫(yī)囑者管理主嚷要對醫(yī)蛾囑下達(dá)價、傳遞奏和執(zhí)行聾等進(jìn)行秤管理，閑重點是帶支持住友院及門聲（急）裙診的各專類醫(yī)囑鍵，保障釋醫(yī)囑實渠施的正躁確性，飼并記錄得醫(yī)囑實扎施過程黨的關(guān)鍵點時間點淘。第四節(jié)俯醫(yī)夜囑管理偏功能第二十九引條醫(yī)拒囑錄入的發(fā)一般功能稻，適用于坦所有類型斯的醫(yī)囑（法含門（急悄）診各類晌處方和醫(yī)鐘囑），包借含以下功勿能要求：（一）必?fù)闲璧墓δ艹辏?.醫(yī)囑錄入貨功能應(yīng)當(dāng)頁支持臨床惹所有類型弱醫(yī)囑及其誓內(nèi)容的錄匯入，醫(yī)囑親內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詠包括長期挎醫(yī)囑起始階時間、長溫期醫(yī)囑內(nèi)忘容、停止蓬日期和時綁間、臨時堵醫(yī)囑時間暖、臨時醫(yī)側(cè)囑內(nèi)容、掃醫(yī)師簽名廚、執(zhí)行時登間、執(zhí)行寨護(hù)士簽名兇等。2.在所有醫(yī)廈囑錄入和經(jīng)處理界面禾的明顯部不位顯示患掩者信息的芹功能，患蜓者信息應(yīng)賄當(dāng)至少包滑括患者唯范一標(biāo)識號拆碼、姓名搖、性別、棕年齡等。3.提供醫(yī)囑狀模板輔助假錄入功能疏和成組醫(yī)位囑錄入功調(diào)能，醫(yī)師謀可以根據(jù)玩患者病情諒選擇、修汽改其中部泥分或全部內(nèi)醫(yī)囑，同究時提供使百用自由文類本錄入醫(yī)悶囑的功能劃。4.提供醫(yī)囑換補錄入功嘆能，因搶扁救危急患側(cè)者需要下語達(dá)口頭醫(yī)桌囑，應(yīng)當(dāng)孫在搶救結(jié)孟束后即刻渾據(jù)實補記滾錄入，并戚給予特殊擾標(biāo)識。第四節(jié)各醫(yī)聲囑管理粗功能5.自動記錄疾醫(yī)囑錄入發(fā)時間和錄瞇入醫(yī)師信悄息的功能甲。6.提供醫(yī)昨囑雙簽省名功能躬，當(dāng)由銹實習(xí)醫(yī)積師、試蒸用期醫(yī)獵務(wù)人員談按照上奮級醫(yī)師攏要求下計達(dá)醫(yī)囑住時，應(yīng)賄當(dāng)經(jīng)過技本醫(yī)療相機構(gòu)注乓冊的醫(yī)叨務(wù)人員聾審閱、烈修改、叢確認(rèn)后傻生效，邊并保留窄書寫者網(wǎng)與審閱跪者的雙設(shè)簽名。7.提供醫(yī)囑菌內(nèi)容完整謠性和基本拒合理性校到驗功能。8.提供藥辰品、診讀療項目灣等字典許及分類城檢索、雙編碼檢勝索、關(guān)騙鍵字檢誰索等功哨能，供熱用戶錄沒入醫(yī)囑托使用。9.提供顯示財患者既往攜患病診療涂醫(yī)囑的功搜能，供醫(yī)泛囑錄入時松參考和選橋擇。第四節(jié)蹲醫(yī)泥囑管理升功能（二）推使薦的功能欲：1.提供錄加入、處絨理非本源院藥物斃、診療島項目的胸功能，喉以便給腰患者開欲具藥品酷外購處惹方，或跨開具外譯院診療奏申請單厘。2.提供對憂醫(yī)囑的捕醫(yī)保政溫策符合嫩性進(jìn)行待自動檢農(nóng)查和提拾示的功冤能。3.提供顯雪示醫(yī)囑捐對應(yīng)的牲收費項師目價格憲，顯示血患者預(yù)謎交金金罪額信息沈的功能掠。（三）可前選的功能蓄：1.提供固皂定時間辦區(qū)間長姨期醫(yī)囑春的錄入苦功能。2.提供提前陰錄入在未座來某時刻新生效的醫(yī)折囑的功能或。3.提供單腿一操作遣停止當(dāng)則前所有艦有效醫(yī)胳囑的功昨能，方按便在患匪者術(shù)前痛或出院麗前停止披所有醫(yī)翻囑。4.提供產(chǎn)刊婦新生妙兒（含蛋多胎）淋醫(yī)囑錄礎(chǔ)入功能略。第四節(jié)豎醫(yī)囑管婦理功能第三十條瘡藥物察治療醫(yī)囑妹（含門（盈急）診處泊方）錄入創(chuàng)功能，除達(dá)滿足醫(yī)囑戀錄入的一朗般功能外爺，另需包頸含以下功案能要求：（一）驗必需的氏功能：1.提供藥物芝治療醫(yī)囑恥錄入功能岔，醫(yī)囑內(nèi)鋪容至少包燦括藥品名斬稱、規(guī)格半、劑量、蝴給藥途徑顆、使用頻問次、錄入稼時間、執(zhí)遲行起止時通間、使用盞備注等內(nèi)辨容。2.在所有醫(yī)妻囑錄入和換處理界面?zhèn)兊拿黠@部個位顯示患落者是否有箭藥物過敏蔽的標(biāo)志功吐能。3.提供主動瓶提示藥品期的常用劑江量、用法套，藥品說盤明書查詢腔功能，并污根據(jù)藥品合配伍禁忌籠、藥物過息敏反應(yīng)進(jìn)聚行醫(yī)囑自倍動審查和停提示；按雜照臨床合著理用藥有豈關(guān)規(guī)定，莖當(dāng)醫(yī)師選尺擇限制性催藥品和超狐常規(guī)劑量墊用藥時，三系統(tǒng)提供列警示。4.按照《處方管理夕辦法》有關(guān)要欠求，對窄門（急時）診處敗方進(jìn)行年審核并勢提示的最功能。5.提供自備定藥的標(biāo)識富功能。6.提供醫(yī)囑音單、處方勉打印和輸嫌出功能。第四節(jié)婦醫(yī)囑管卡理功能（二）挎推薦的盜功能：1.提供常黑用藥物勁列表功謹(jǐn)能，包剝括?？茘{常用藥布物、疾僑病常用瓜藥物列茅表等，新并提示那藥品價銳格、庫圖存情況隙等相關(guān)滴信息。2.提供從患使者既往用打藥醫(yī)囑復(fù)旅制、導(dǎo)入嗎，并進(jìn)行盒修改后生蕩成新醫(yī)囑削功能。3.提供按照嚷臨床合理駁用藥有關(guān)津規(guī)定對醫(yī)蓮囑、處方再進(jìn)行審核規(guī)的功能，握包括藥物錯合理性檢圓驗，藥物治與醫(yī)療保郵險、新農(nóng)賢合等政策子的符合性權(quán)檢驗等。4.提供按寧藥品通嫁用名、亞商品名犯、藥品宇作用等砍關(guān)鍵詞減進(jìn)行分括類檢索臉?biāo)幤饭\能。5.提供住院附患者出院竄帶藥處方憶打印功能哈。第四節(jié)是醫(yī)囑管籠理功能（三）可關(guān)選的功能裙：1.提供根場據(jù)患者師年齡、催體重、城肝腎功漁能等個查人情況壩計算藥念品使用拆量的功特能。2.提供處方僻藥、非處野方藥提示償?shù)墓δ堋?.提供按照《國家基本腸藥物目錄》、《國家處方蹦集》對醫(yī)囑、暖處方進(jìn)行燃審核和提感示的功能幣。4.提供醫(yī)療繞保險和新芒農(nóng)合用藥漠政策查詢乖功能，包石括藥品目交錄、特殊腹疾病用藥按目錄、特謹(jǐn)殊藥物使女用規(guī)定、慚用藥量規(guī)蘭定、自費廟比例查詢?nèi)碌取５谒墓?jié)蹄醫(yī)積囑管理敞功能第三十一娘條檢索查檢驗類藥醫(yī)囑錄入翻和處理功碗能，除滿界足醫(yī)囑錄漆入的一般性功能外，鐵另需包含蜘以下功能幅要求：（一）判必需的撲功能：1.提供檢查滅檢驗醫(yī)囑富錄入功能交，錄入內(nèi)風(fēng)容應(yīng)當(dāng)至短少包括檢組查部位或演標(biāo)本類型帖、檢查項航目、標(biāo)本莫條件等內(nèi)僑容。2.提供各類喂檢查檢驗回申請單模扣板、項目固字典等功斑能，項目秘字典包括障檢查項目鈴、取材部綿位和標(biāo)本廁材料等字匙典。3.提供生讓成檢查消檢驗申蕩請單時增自動獲順取患者更基本信噴息和臨史床診療桃信息的下功能，草并對申糕請單內(nèi)棕容完整溉性、合而理性進(jìn)幼行審核投、提示他。4.提供為指軟定檢查檢鍬驗醫(yī)囑標(biāo)跌識緊急程襲度的功能5.提供各膜類檢查燃檢驗申冠請單打貓印功能鬼。第四節(jié)眠醫(yī)囑管完理功能（二）倘推薦的臺功能：1.提供結(jié)構(gòu)迅化檢查檢君驗醫(yī)囑功碼能，能夠叔以結(jié)構(gòu)化寺方式錄入擾檢查部位歪、檢查項安目等內(nèi)容顫。2.提供檢查芒檢驗申請罰執(zhí)行狀態(tài)漆查詢功能敏。3.提供為屑檢查檢迷驗申請起與患者誤臨床診傳斷相關(guān)英性審核汽的功能色。（三）超可選的爸功能：提供有船關(guān)檢查責(zé)檢驗項嘆目的參量考知識睡功能，懷包括檢腹查條件架、注意熔事項等棋內(nèi)容。第四節(jié)江醫(yī)朝囑管理婚功能第三十壇二條蜂醫(yī)囑紐奉處理與速執(zhí)行功烘能，包亮含以下層功能要默求：（一）必匠需的功能牧：1.當(dāng)醫(yī)師新某下達(dá)、停飲止、取消秩醫(yī)囑時，鏡提供新開宋立、停止崗、取消醫(yī)柱囑列表及批人工核查注確認(rèn)功能然，并通過械屏幕提示華或聲音提端醒等方式怠告知護(hù)士怒進(jìn)行相應(yīng)途處理。2.當(dāng)醫(yī)師竹取消醫(yī)迅囑時，提系統(tǒng)自碧動按照說臨床診豬療規(guī)范光進(jìn)行審題核，并曲記錄醫(yī)怨囑取消五時間和杯操作醫(yī)承師信息彈。3.提供按照士醫(yī)囑內(nèi)容化生成臨床蓮所需各種田執(zhí)行單的觸功能，并眾提供打印凳患者檢查潔檢驗標(biāo)本丟條形碼或派將條形碼鵲與患者標(biāo)果本進(jìn)行關(guān)跳聯(lián)的功能近。4.提供醫(yī)囑立執(zhí)行過程叫中，對患壞者標(biāo)識、隱醫(yī)囑、執(zhí)絮行時間、暮藥品或標(biāo)示本容器進(jìn)剛行核對和脅結(jié)果提示跑功能，并掀支持條形加碼等計算秋機讀取手伴段的應(yīng)用舉。5.提供根休據(jù)醫(yī)囑補類型、鞠當(dāng)前執(zhí)金行情況誦、醫(yī)師輔、執(zhí)行輝護(hù)士等窩進(jìn)行查階詢并列構(gòu)表顯示居患者醫(yī)砌囑的功賴能。6.提供醫(yī)囑盯執(zhí)行結(jié)果月（如過敏掌試驗結(jié)果戀，檢驗標(biāo)撲本采集時渣間）的錄堵入并向醫(yī)梳師反饋的窄功能。7.提供打印盒、選擇性除打印、重桑新打印醫(yī)圈囑單、醫(yī)哀囑執(zhí)行單知的功能。第四節(jié)通醫(yī)莊囑管理端功能（二）推黃薦的功能嫁：1.提供按隔需組合丸生成醫(yī)唱囑執(zhí)行喂單功能穩(wěn)，能夠體根據(jù)臨沸床實際禾需要，犧按照醫(yī)主囑類型藥、醫(yī)囑綿內(nèi)容、籃藥品劑縮慧型、給侮藥途徑月等項目盛組合生滾成各類啞醫(yī)囑執(zhí)廢行單。2.提供醫(yī)囑低執(zhí)行情況紡的監(jiān)控功魄能，支持翻查詢醫(yī)囑齊的執(zhí)行時磁間、執(zhí)行捐人、核對痛時間、核浪對人等信羨息。3.提供床旁烘醫(yī)囑執(zhí)行克的時間、戒執(zhí)行人的遠(yuǎn)自動記錄遲功能。（三）繩可選的卡功能：1.提供對醫(yī)桶師提前錄糾入的醫(yī)囑學(xué)在執(zhí)行當(dāng)趁日提醒護(hù)棉士處理的倡功能。2.提供重史整醫(yī)囑武并輸出與、打印洽的功能鑰。第四節(jié)及醫(yī)囑管勁理功能第三十三慶條醫(yī)脂囑模板管兩理功能，從包含以下謝功能要求索：（一）夏必需的賢功能：1.提供醫(yī)囑懶模板創(chuàng)建終、修改、雨刪除功能越。2.提供醫(yī)囑所模板的分魯類管理功邀能，醫(yī)囑宋模板可以紛設(shè)置為公辱共模板、妖科室模板鞏和個人模棒板，并設(shè)政置相應(yīng)的偏管理權(quán)限蠟。（二）可柔選的功能釋：1.提供根秀據(jù)既往羅醫(yī)囑內(nèi)行容整合曉生成新渣醫(yī)囑模嫂板的功掉能。2.提供構(gòu)建鐘結(jié)構(gòu)化模艙板的功能饅，支持用釋戶定制結(jié)釀構(gòu)化診療奇項目申請置單。第五節(jié)怖檢查檢亂驗報告管敲理功能第三十四恥條檢掘查檢驗報雖告管理功谷能主要為展各類檢查頃、檢驗報聲告的采集惕、修改、半告知與查宰閱、報告霜內(nèi)容展現(xiàn)蔬等提供支井持。第三十五胃條檢劃查檢驗報皂告修改功蒙能，包含殼以下功能鐵要求：（一）必泰需的功能吼：允許檢查是科室對已希完成或發(fā)傳出的報告孕進(jìn)行修改洪的功能，街并主動提替示接收報耀告用戶檢載查檢驗報映告已被修鑼改的功能悟。（二）餃推薦的指功能：提供對報妖告的修改造內(nèi)容、修陸改時間、匹修改人等寇信息進(jìn)行戚記錄的功膽能。第五節(jié)兔檢查檢則驗報告管奧理功能第三十浪六條嶄檢查皺檢驗報湊告告知批功能，歷必須包甚含以下真功能要沖求：1.用戶在登內(nèi)錄系統(tǒng)時雜或者在使解用系統(tǒng)過誘程中，系寬統(tǒng)主動向筐用戶提示鞭患者有新寨的檢查檢襯驗報告生諷成的功能旅。2.主動向愚用戶提涌示患者回檢查檢此驗報告富中存在侍異常結(jié)潤果和危許急結(jié)果勾的功能環(huán)，并進(jìn)劫行危急遵值提示限。第三十鄭七條進(jìn)檢查挎檢驗報鵝告內(nèi)容哥展現(xiàn)功拍能，包鼓含以下淹功能要洋求：（一）爛必需的錢功能：1.提供顯示寧檢查檢驗么報告內(nèi)容塘的功能，劑報告內(nèi)容廚應(yīng)當(dāng)至少煌包括檢查債檢驗項目惕名稱、結(jié)找果、標(biāo)本校采集時間羨、檢驗時疑間、操作富者、報告知審核者等薦。2.由報告方賓對檢查檢誓驗結(jié)果進(jìn)擺行判讀，猶在顯示檢剛查檢驗報炕告時，明之確提示該飯報告為初規(guī)步報告或源確認(rèn)報告桌的功能。3.顯示檢括查檢驗陰報告時驢，系統(tǒng)折應(yīng)當(dāng)根物據(jù)患者耳性別、耗年齡、毅生理周禮期等因哲素同時耳顯示檢箭查檢驗壺結(jié)果正柜常參考鍬值。4.提供檢懼查檢驗壤報告相虛關(guān)的圖冶像或影蕩像展現(xiàn)花功能，薯對圖像剃或影像統(tǒng)提供基殺本的瀏報覽處理謊和測量藥功能。第五節(jié)陳檢敬查檢驗鄉(xiāng)豐報告管齡理功能（二）推密薦的功能栗：提供向扒患者主錫動提示過檢查檢揭驗報告惹異常結(jié)球果的功跑能。第三十困八條橫外院氏檢查檢奇驗報告勤管理功潑能，必寬須包含煤以下功得能要求粒：1.提供外院段檢查檢驗黑報告采集姜功能，能攪將外院的慎電子檢查購報告導(dǎo)入圣系統(tǒng)，或焰將外院的棍紙質(zhì)檢查嘉報告掃描知后歸集到習(xí)本系統(tǒng)中滔統(tǒng)一管理農(nóng)和展現(xiàn)。2.提供對疑外院檢瞧查檢驗喉報告的溉來源進(jìn)乒行標(biāo)識塞，并對請報告內(nèi)午容進(jìn)行良?xì)w類標(biāo)餡引的功朵能。第六節(jié)微電子病款歷展現(xiàn)功謙能第三十九薦條 病燥歷展現(xiàn)功柿能是以直岔觀、有效銷、便捷的壟方式展現(xiàn)堆患者的病短歷資料，版為醫(yī)護(hù)人板員全面、郊有效掌握灑患者的病障歷資料提蓋供支持。第四十粉條汪病歷資甘料的整肥理功能櫻，必須輛包含以銀下功能協(xié)要求：提供按照錄就診時間失順序、病吼歷資料類昂型分類整友理患者醫(yī)寬療記錄的焦功能。第四十環(huán)一條栽病歷材資料的與查詢功讓能，必宇須包含套以下功伏能要求捉：提供分旗類檢索螺、查閱俗病歷的緞功能。故檢索項心目應(yīng)當(dāng)衫至少包威括患者階基本信圾息、就私診時間箱、就診圍科室、攝接診醫(yī)搬師、疾噸病編碼吼信息等割。第六節(jié)蠅電子病鑄歷展現(xiàn)功報能第四十二道條電霞子病歷的遞瀏覽功能崇，包含以拘下功能要抄求：（一）必端需的功能慶：提供可瀏尺覽患者各待類電子病田歷內(nèi)容的述獨立軟件伙。（二）推多薦的功能刻：提供基來于WEB方式的電喝子病歷瀏經(jīng)覽軟件。第四十智三條袍電子街病歷的板展現(xiàn)功絹能，包豈含以下勇功能要累求：（一）逝必需的具功能：1.提供查禁閱并展帝現(xiàn)歷次腿就診病歇歷資料工的功能獄，包括成門診、良住院、丑體檢等賊不同的脆資料類練型。2.提供在咽各個醫(yī)哨療記錄斯顯示及誰處理界冠面中顯亞示患者昆基本信掛息的功允能，患偉者基本而信息應(yīng)中當(dāng)至少會包括患屬者姓名細(xì)、性別萄、年齡堡（出生佩日期）詞、患者生唯一標(biāo)散識號碼遭、門診艱號（住降院號）寇等。3.提供將書患者的蘋生命體作征觀察墻值以趨期勢圖形柴式展現(xiàn)無的功能寸。第六節(jié)埋電子病肺歷展現(xiàn)功緣瑞能（二）鉆推薦的奔功能：1.提供將禽患者歷豎次檢查先檢驗結(jié)豈果數(shù)值耍型指標(biāo)賢以趨勢鹽圖形式塊展現(xiàn)的丈功能。2.提供對致文字型六檢查檢尖驗結(jié)果致，對照富顯示歷道史結(jié)果翅的功能昏。（三）喜可選的候功能：1.提供同沿時展現(xiàn)惜多項生筍理指標(biāo)床的變化均趨勢圖剩的功能強。2.提供與病陜歷數(shù)據(jù)同游時展現(xiàn)相資關(guān)修改痕所跡信息的團(tuán)功能，至密少包括修細(xì)改時間、義修改人、煉修改內(nèi)容強等信息。第六節(jié)恰電栽子病歷倘展現(xiàn)功常能第四十四仁條 電棒子病歷的即打印/輸出功油能，包書含以下潤功能要斃求：（一）必柳需的功能逼：1.提供將電希子病歷中樹的各類醫(yī)久療記錄進(jìn)崇行紙張打章印的功能介，打印格永式符合衛(wèi)裁生行政管莖理部門對貓紙質(zhì)病歷坦的相關(guān)要特求。2.提供電子侵病歷記錄斃按照最終辣內(nèi)容（不策含修改痕帽跡）打印東的功能。3.提供電子屠病歷打印穴預(yù)覽、接斃續(xù)打印功沈能。（二）推晉薦的功能蜘：1.提供將一蒼次就診的飛病歷資料惡全部或部葛分進(jìn)行批藏量打印的葬功能。2.提供打印虜電子病歷閃中指定醫(yī)牙療記錄的籮功能。（三）可今選的功能甜：1.提供對拜電子病六歷資料暑打印或權(quán)輸出的顧樣式進(jìn)潮行編排柴的功能倒。2.提供將電違子病歷中俱的各類醫(yī)芹療記錄以您電子文件滔格式導(dǎo)出前的功能。第七節(jié)燒臨甜床知識礙庫功能第四十五洗條臨毛床知識庫纖功能為醫(yī)退師的開具五醫(yī)囑、診公療方案的外選擇等提服供輔助支蠢持。臨床才知識庫應(yīng)影用的重點六是輔助醫(yī)抱師實施正限確的診療稻措施，提謝供主動式揪提示與警德告，規(guī)范跡診療行為請，防止醫(yī)緊療差錯。第四十六吵條 臨床青路徑管理思知識庫功繩能，包含蒙以下功能暗要求：（一）必攻需的功能裕：1.提供根據(jù)斗患者病情鋤人工確定滅進(jìn)入特定許病種臨床周路徑管理艷的功能。2.提供根據(jù)摔臨床路徑友和醫(yī)師選特?fù)瘢闪T各類醫(yī)囑揪和檢查檢武驗申請單期的功能。3.提供臨床你路徑執(zhí)行穗、變異及顏其原因記藏錄的功能舉。4.提供臨床卡路徑定義童、修訂的列功能。5.提供對招臨床路銳徑執(zhí)行拔情況進(jìn)胞行分析核、統(tǒng)計泡的功能污。（二）江可選的優(yōu)功能：提供根據(jù)涌患者病情攝自動判斷族并提示患獅者是否符躁合進(jìn)入臨鴿床路徑管太理條件的唱功能。第七節(jié)竹臨德床知識慎庫功能第四十地七條庫臨床診昂療指南鉗知識庫派功能，縣包含以蘇下功能核要求：（一）隆必需的犁功能：提供調(diào)閱突、修訂臨窗床診療指盜南的功能乖。（二）可飄選的功能稍：提供根條據(jù)臨床鬼診療指阿南指導(dǎo)喊醫(yī)師、疫護(hù)士開剖展疾病擱診療、滑護(hù)理及臨健康指息導(dǎo)工作烏的功能局。第四十八愛條臨買床資料庫圈功能，包北含以下功奶能要求：（一）補推薦的腳功能：1.提供將湯既往典驗型病例懸、外部腿科技文增獻(xiàn)存入截資料庫爆，并可隔隨時調(diào)逗閱的功絞能。2.提供根據(jù)鞏關(guān)鍵詞對攝資料庫進(jìn)爪行檢索的睜功能。（二）示可選的氧功能：1.提供鏈接順至外部資請料庫的功豆能。2.提供對資留料庫進(jìn)行立更新升級比的功能。第七節(jié)牙臨軋床知識已庫功能第四十箱九條內(nèi)合理識用藥知何識庫功底能，包櫻含以下術(shù)功能要托求：（一）失必需的幸功能：1.提供根古據(jù)患者擾藥物過少敏史對殿醫(yī)囑或啄處方進(jìn)調(diào)行審查它并提示達(dá)警告的注功能。2.提供患者楊用藥的相痕互作用審飲查功能，也審查范圍碼應(yīng)當(dāng)包括黨新開藥物奔之間以及停新開藥物陶與當(dāng)前用頁藥之間的破相互作用刷。3.提供對醫(yī)寫囑或處方色中藥物劑揉量、給藥受途徑合理獸性進(jìn)行審府查的功能段，藥物劑旨量合理性籃要考慮患棒者體重、齊年齡等個朱體因素。4.提供藥物虹的副作用只、禁忌癥阿提示功能數(shù)，對需要摸監(jiān)控副作摩用的藥物瞎，提示所教需的檢查冊檢驗項目輕，并根據(jù)于患者懷孕護(hù)、哺乳狀種況對藥物歉進(jìn)行禁忌悉審查的功詞能。5.提供對重牧復(fù)用藥進(jìn)乖行審查的購功能，重求復(fù)用藥包您括藥品名要稱、藥物布成分以及劃藥品類別召重復(fù)的情硬況。第七節(jié)府臨床知嘗識庫功能（二）推啦薦的功能謊：1.提供當(dāng)徐錄入患幣者新的注藥物過尺敏史時扇，對當(dāng)殘前用藥拋進(jìn)行重報新審查紹的功能凡。2.提供對醫(yī)季囑或處方暑中的藥物崇與患者疾燃病之間的電禁忌審查燈的功能。3.提供分級攔顯示警告奧信息的功芒能，可設(shè)巷置僅顯示令高級別的繳警告信息治。4.提供查閱威藥物相互痰作用原理死的功能。（三）朋可選的價功能：1.提供對患武者當(dāng)前用被藥與檢查賴檢驗申請灘之間可能溫存在的相?；ビ绊戇M(jìn)造行審查的卷功能。2.提供在方床旁給荷藥時顯白示患者川治療期隸間系統(tǒng)總對用藥貢警示信京息的功號能。第七節(jié)色臨床知束識庫功能第五十條樓醫(yī)療巷保險政策殲知識庫功柔能，包含懲以下功能析要求：（一）必滾需的功能宅：1.提供當(dāng)開臨具醫(yī)囑或吃處方時，懇按醫(yī)保用禾藥或診療犁項目目錄協(xié)進(jìn)行審查糟，并在超孝出醫(yī)保目熔錄范圍時諷給予提示混的功能。2.提供對醫(yī)飯保政策知恢識庫內(nèi)容護(hù)進(jìn)行維護(hù)折的功能。（二）可爐選的功能暑：提供根據(jù)伏藥品價格句、醫(yī)保政礙策等因素優(yōu)自動推薦爸可用藥品岸的功能。第五十一奏條對怕知識庫提青示執(zhí)行情擦況記錄功伴能，包含牧以下功能憲要求：（一）必吉需的功能樹：提供用戶稈根據(jù)患者責(zé)病情自主折選擇是否廊按照系統(tǒng)費提示執(zhí)行婆的功能，本允許用戶臂不按照系金統(tǒng)給出的困提示、警負(fù)告、建議港執(zhí)行相關(guān)儉操作。（二）懶推薦的唉功能：1.提供當(dāng)愈系統(tǒng)對泛醫(yī)囑或靠處方內(nèi)阻容發(fā)出腔警示信偽息時，頃用戶對漲系統(tǒng)警啟示內(nèi)容葵遵從或尚忽略進(jìn)恒行記錄醫(yī)的功能咽。2.提供當(dāng)用宅戶忽略系芽統(tǒng)警示信范息時，錄高入相關(guān)理撐由的功能話。第八節(jié)批醫(yī)療玻質(zhì)量管正理與控閘制功能第五十幸二條妖電子部病歷系風(fēng)統(tǒng)通過干對病歷票數(shù)據(jù)的薯匯總、壟統(tǒng)計與壩分析，趟在病歷賤質(zhì)量管逗理與控妻制、合雞理用藥培監(jiān)管、飯醫(yī)院感裹染監(jiān)測意、醫(yī)療遠(yuǎn)費用監(jiān)董控等方賽面為醫(yī)盒療質(zhì)量享管理與線控制提增供信息硬支持。第五十聽三條倡病歷勾質(zhì)量管纏理與控挪制功能跡，包含哲以下功爬能要求梅：（一）暖必需的泳功能：1.授權(quán)病恨歷質(zhì)量唉管理人邊員按項到目選取益、調(diào)用著病歷的拋功能，貧項目應(yīng)哭當(dāng)至少隸包括患減者疾病當(dāng)名稱、繼病情、開病區(qū)、禁經(jīng)治醫(yī)慈師等。2.病歷質(zhì)木量管理功人員對剃病歷質(zhì)劣量評價窮與缺陷封記錄，當(dāng)并將病受歷質(zhì)量獸評價與盒缺陷反輸饋給責(zé)拖任醫(yī)師曠的功能擔(dān)。3.提供對經(jīng)呢病歷質(zhì)量毅管理人員名審查的病男歷標(biāo)記審疾查時間和換審查者的賠功能。4.提供病歷量質(zhì)量管理種人員自定原義缺陷項鬼目的功能期。第八節(jié)緒醫(yī)療質(zhì)量溉管理與控銳制功能（二）推凍薦的功能掉：1.按照時病限要求尖，對住未院病歷縫記錄完踏成情況罷進(jìn)行自磨動檢查睜，并對浴未按時微完成的刮病歷記愈錄向責(zé)雷任醫(yī)師潔和病歷戰(zhàn)質(zhì)量管吳理人員捉進(jìn)行提甜示的功穴能。2.提供住院民病歷記錄令完成時限鴨自定義功獨能。3.提供終達(dá)末病歷刪質(zhì)量檢膜查評分敏功能。（三）可隨選的功能依：提供病阻歷質(zhì)量那管理人昂員對病誤歷缺陷秀內(nèi)容的錯糾正情淘況進(jìn)行滅追蹤檢駱查的功默能。第八節(jié)油醫(yī)療質(zhì)量淺管理與控伸制功能第五十差四條糊合理吵用藥監(jiān)畜控功能鹿，包含告如下功社能要求鳳：（一）必眾需的功能鼻：提供藥佳師在藥義品調(diào)配甜時對患融者處方姻或醫(yī)囑肆進(jìn)行合忍理用藥戰(zhàn)自動和醋人工審蜜查功能忌，將發(fā)腿現(xiàn)的問蠶題進(jìn)行界記錄并債反饋給孫責(zé)任醫(yī)區(qū)師的功述能。（二）商推薦的辦功能：1.提供對超揚劑量、超管時間、多肯聯(lián)使用抗層菌藥物的姨處方和醫(yī)熟囑自動篩膽查和報告歲功能。2.提供對閥指定單瞎品種藥冤物，能沫夠檢索塔使用患菠者并實麻時調(diào)閱艦該患者樓病歷，銀進(jìn)行用憂藥合理尊性審查楚的功能賀。（三）辰可選的定功能：提供藥物賀使用量統(tǒng)度計監(jiān)管功部能，對藥音物使用量攔的異常變綁化自動發(fā)瘡現(xiàn)和報告文。第八節(jié)載醫(yī)療質(zhì)量謊管理與控蛇制功能第五十垃五條同醫(yī)院沸感染監(jiān)丸測功能踩，包含嚇以下功標(biāo)能要求胖：（一）于推薦的違功能：1.提供根據(jù)這患者生命貿(mào)體征數(shù)據(jù)五、檢驗結(jié)代果、醫(yī)療薯操作、用濕藥記錄等位數(shù)據(jù)自動備篩查并綜掀合判斷住輝院患者疑絮似醫(yī)院感男染病例的有功能。2.對集中筑出現(xiàn)類猛似醫(yī)院娛感染病貨例時，銹系統(tǒng)主商動篩查傲并提示貸警告的竹功能。（二）可黎選的功能挨：疑似醫(yī)院竊感染病例撲經(jīng)醫(yī)院感具染管理人穴員判斷為勞醫(yī)院感染野確診病例寸時，系統(tǒng)睡實時將患泊者相關(guān)信肺息反饋給林相關(guān)醫(yī)護(hù)擺人員的功搶能。第八節(jié)漆醫(yī)療粒質(zhì)量管嫁理與控吧制功能第五十六持條醫(yī)蜘療費用監(jiān)它控功能，詠必須包含宮以下功能蓄要求：1.提供指定模時期單病趴種費用統(tǒng)爺計、住院紛人均費用痰、床均費幣用和門診顏次均費用殖統(tǒng)計功能搜。2.提供指定舟時期藥物辱收入占總倚收入比例央統(tǒng)計功能冤。3.提供醫(yī)魂療保險遇患者醫(yī)這療項目煮及費用銅審核功柏能。第四章詞電子病執(zhí)歷的擴展儲功能第一節(jié)床電子病家歷系統(tǒng)接勞口功能第五十瞎七條糟電子簡病歷系插統(tǒng)應(yīng)當(dāng)腐支持臨他床科室烈與藥事成管理、早檢查檢器驗、醫(yī)脆療設(shè)備瘋管理、肢收費管減理等部乎門之間輪建立數(shù)善據(jù)接口澆，逐步件實現(xiàn)院惠內(nèi)數(shù)據(jù)胖共享，星優(yōu)化工固作流程現(xiàn)，提高懇工作效俱率。第五十總八條柄藥伴事管理哄系統(tǒng)接賴口功能權(quán)，必須煙包含以充下功能烏要求：1.提供與粱藥房管鎖理系統(tǒng)磨的接口朝功能，沙能夠?qū)⒁怂幤丰t(yī)亮囑或處騙方實時腿發(fā)送至廚藥房。2.提供與辭藥品庫隔存的提糊示功能羊，支持煮錄入藥吸品醫(yī)囑建時查詢?nèi)珟齑鏍畋膽B(tài)。第四章抄電子病妖歷的擴展甜功能第五十九觸條檢謀查檢驗系通統(tǒng)接口功淘能，包含場以下功能叔要求：（一）必碌需的功能壞：提供與各經(jīng)類檢查檢尿驗系統(tǒng)的訴信息接口恥功能，能俘夠?qū)z查堂檢驗申請訪發(fā)送給執(zhí)厘行科室，揚并能接收為檢查檢驗虧結(jié)果或報稠告的功能憶。（二）幟推薦的勵功能：提供查詢話檢查檢驗批執(zhí)行狀態(tài)歐的功能。第六十條慨醫(yī)療核設(shè)備管理尸接口功能含，必須包寒含以下功格能要求：提供與醫(yī)搭療設(shè)備管門理接口功依能，能夠患將患者及掀其相關(guān)信猶息發(fā)送給套醫(yī)療設(shè)備多，并能夠鬼從醫(yī)療設(shè)敏備采集醫(yī)效療數(shù)據(jù)，碰接收檢查聯(lián)結(jié)果或報更告的功能嘗。第四章岸電族子病歷芒的擴展臣功能第六十一粘條收凱費管理系超統(tǒng)接口功規(guī)能，必須說包含以下露功能要求全：1.提供查嫂詢患者飼預(yù)交金惜費用功盲能。2.提供在庸開具醫(yī)或囑或處純方時，頓醫(yī)囑計扭費及查恰詢相關(guān)謝費用的況功能。第六十咸二條算特定政疾病病守例(如傳染病迷病例)信息上報市功能，包閣含以下功擺能要求：（一）堡推薦的方功能：提供上團(tuán)報指定伏疾病病鋒例信息微的功能牧，接收制指定疾環(huán)病病例合后，系小統(tǒng)能夠宏自動生軟成或錄往入病例辰有關(guān)信團(tuán)息，并零上傳到芝指定的你機構(gòu)。（二）師可選的急功能：提供根市據(jù)患者置診斷自餡動觸發(fā)喂指定疾婦病病例擊信息上鐮報界面缺的功能嚷。第四章糧電泳子病歷事的擴展感功能第二節(jié)守電訓(xùn)子病歷壩系統(tǒng)對陷接功能第六十升三條踢與區(qū)暮域醫(yī)療漫信息系歸統(tǒng)對接胡功能，曉包含以袖下推薦結(jié)的功能福要求：1.提供與區(qū)炮域醫(yī)療信鄙息系統(tǒng)共賓享本系統(tǒng)莫電子病歷客的功能。2.提供區(qū)域佳醫(yī)療信息測系統(tǒng)中，繞患者醫(yī)療坑記錄共享腫的功能。第六十四伯條與編居民電子耐健康檔案上信息系統(tǒng)巖對接功能騰，包含以妹下推薦的含功能要求現(xiàn)：1.提供與居委民電子健妻康檔案信關(guān)息系統(tǒng)共怒享本系統(tǒng)河電子病歷篩的功能。2.提供與居稼民電子健秧康檔案信立息系統(tǒng)對袖接，經(jīng)授駁權(quán)后可以立實時調(diào)用獅患者有關(guān)羅居民電子粉健康檔案級信息。第五章捧附求則第六十財五條殼各省賽級衛(wèi)生妙行政部嗎門可根臭據(jù)本規(guī)閣范制定復(fù)本轄區(qū)累相關(guān)實禮施細(xì)則意。第六十言六條除中設(shè)醫(yī)電子誘病歷功冠能規(guī)范載由國家浙中醫(yī)藥兵管理局沃另行制安定。第六十七踐條塘本規(guī)范由反衛(wèi)生部負(fù)巧責(zé)解釋。第六十軟八條似檢數(shù)驗信息酬系統(tǒng)（LIS）、病但理信息聾系統(tǒng)、騙放射影賠像信息喜系統(tǒng)（PACS）等輔助姑信息系統(tǒng)硬的功能規(guī)夫范由衛(wèi)生括部另行制少定。第六十九煤條抄本規(guī)范自201燒1年1月1日起實施業(yè)。電子病煎歷的基貧本概念電子病陳歷是用祥數(shù)字設(shè)籍備與信周息技術(shù)剝保存、載管理、京傳輸和訓(xùn)重現(xiàn)的瘦數(shù)字化僑醫(yī)療電戒子信息濫載體，懇它記錄士有關(guān)病陪人健康董和醫(yī)護(hù)招狀況的孫終身性醬數(shù)據(jù)。電子病巷歷將客進(jìn)觀、連姓續(xù)、完帖整地記世錄病人嬸的病情萍變化及廣整個診再療過程筑，儲存莊包括病翅人基本萌信息、沾各種醫(yī)洗療記錄見、特殊緣瑞檢查、燦檢驗和監(jiān)影像資泥料的全激部醫(yī)療勁信息。國際上蔽正在大坦力研發(fā)道以電子拾病歷為熱核心的徑臨床信皆息系統(tǒng)源，與診跳療指南才集成，沉并向無攔線、移權(quán)動和遠(yuǎn)巾程方向詠發(fā)展。功應(yīng)用電癥子病歷量是醫(yī)院鋪信息化拖建設(shè)的鵲難點、而熱點和堅制高點姑。我院電破子病歷衛(wèi)應(yīng)用過治程我院是溫在20販03年智下半年耗開始與副國內(nèi)一炸家軟件拼公司聯(lián)毫合開發(fā)趙結(jié)構(gòu)化顆電子病探歷的，肚我們要意求體現(xiàn)菠三個特良點：一者是基礎(chǔ)粉平臺起雁點高，斯術(shù)語標(biāo)水準(zhǔn)規(guī)范季；二是孟內(nèi)容與外文件架梯構(gòu)可分隨離，便淋于建立久模板，貨方便后謊續(xù)應(yīng)用哥；三是份系統(tǒng)具院有開放紛性，能握與國際柜標(biāo)準(zhǔn)對傻接。在衛(wèi)生綱廳醫(yī)政折處和醫(yī)榆院協(xié)會晌病案管凈理委員圣會支持呼下，我表們采用醉雙軌制屈實施電薄子病歷雞。經(jīng)過艙六年邊神開發(fā)、床邊應(yīng)用匠、邊完者善的過豎程，電詢子病歷寇已覆蓋繳全院所捐有病區(qū)薄，至今歷已產(chǎn)生