2022腫瘤患者特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品使用指南（完整版）摘要腫瘤患者因腫瘤本身及所接受治療等因素影響，易出現(xiàn)攝入量下降及狀態(tài)人群的營(yíng)養(yǎng)需求需要通過(guò)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(簡(jiǎn)稱(chēng)特醫(yī)食品)來(lái)滿(mǎn)治療實(shí)踐,國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(腫瘤特醫(yī)食品)、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)用委員會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員及照護(hù)者參考。腫瘤患者因腫瘤本身及治療因素等特異性及非特異性因素，易出現(xiàn)攝入量下降和代謝改變，被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡液質(zhì)等疾病的高危人群。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常見(jiàn)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床預(yù)后前瞻性隊(duì)列研究(InvestigationontheNutritionStatusandClinic alOutcomeofCommonCancers,INSCOC) 顯示，我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為80.4%,其中輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良比例分別為22.2%、32.1%和26.1%[1] 。營(yíng)養(yǎng)不良除能直接導(dǎo)致約22%的腫瘤患者死亡外[2-4]，還能通過(guò)影響機(jī)體對(duì)抗腫瘤治療藥物吸收、分布、代謝及排泄，明顯影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致藥物毒性作用增加、機(jī)體耐受性下降、抗腫瘤治療效果降低及患者整體生存時(shí)間縮短[5]。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(foodforspecialmedicalpurposes,F SMP)是指為滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品[6]。該類(lèi)食品必須在醫(yī)師或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，其對(duì)于維持、保障疾病狀態(tài)人群生理功能、身體康復(fù)具有重要作用。FSMP作為有效的營(yíng)養(yǎng)治療手段，在延長(zhǎng)腫瘤患者生存期、增強(qiáng)患者臨床治療效果、縮短住院時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量等方面具有重要臨床意義[3]。因此，明確腫瘤FSMP使用指征、營(yíng)養(yǎng)素選擇、臨床監(jiān)測(cè)等對(duì)患者長(zhǎng)期生存具有深遠(yuǎn)意義。指南制定基本信息目標(biāo)本指南的總體目標(biāo)是詳盡收集腫瘤FSMP營(yíng)養(yǎng)治療的有關(guān)證據(jù)，將已有證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)轉(zhuǎn)化為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療建議，針對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡液質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)紊亂為腫瘤患者的FSMP應(yīng)用提供指導(dǎo)，采取最恰當(dāng)而有效的FSMP 配方，以降低腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡液質(zhì)等的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和不良影響。制訂方法和流程本指南中各部分內(nèi)容由國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(腫瘤特醫(yī)食品)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)用委員會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)專(zhuān)家及其團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，成立工作小組后通過(guò)評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)，制訂推薦內(nèi)容，并評(píng)估應(yīng)用指南推薦引起的相關(guān)臨床獲益、成本和風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)家共識(shí)實(shí)施步驟依照Delphi 調(diào)查法，專(zhuān)家以證據(jù)級(jí)別為基礎(chǔ)，根據(jù)其臨床可行性、可及性等多方面考慮后進(jìn)行相應(yīng)推薦，是包含有專(zhuān)家主觀意見(jiàn)的共識(shí)性建議。本指南是一個(gè)基于系統(tǒng)性回顧與專(zhuān)家共識(shí),并由多學(xué)科專(zhuān)家小組制訂的指南指南中證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)(Europeansocietyofcardiology,ESC) 標(biāo)準(zhǔn)制訂，具體細(xì)則見(jiàn)表1。本指南對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等國(guó)內(nèi)核心數(shù)據(jù)庫(kù),以及PubMed、Embase、GoogleScholar 、Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)際核心數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了基于“腫瘤”“特醫(yī)食品FSMPNutrition OralNutrition Cancer”“Treatment ”等核心檢索詞/主題詞的系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索,將未在同行評(píng)審期刊上發(fā)表的會(huì)議摘要、社論、評(píng)論、信件、新聞文章、案例報(bào)告、敘述性評(píng)論等文章排除在系統(tǒng)性回顧之外。腫瘤患者代謝特征腫瘤患者通常會(huì)暴露于多種影響營(yíng)養(yǎng)代謝的腫瘤特異性和非腫瘤特異性因素[7]，這些因素能夠直接破壞消化道及內(nèi)分泌代謝器官，也能夠通過(guò)增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)代謝，導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[8]。這些變化涉及代謝的各個(gè)方面和不同環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為能量消耗增加，分解代謝與合成代謝失衡，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡液質(zhì)。在分子機(jī)制上，腫瘤患者的代謝異常主要與促炎癥因子等原因引起食欲下降、高代謝狀態(tài)造成機(jī)體蛋白質(zhì)及脂肪分解加速、蛋白質(zhì)合成不足及肌細(xì)胞再生障礙有關(guān)[9]腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞釋放的促炎細(xì)胞因子對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝影響機(jī)制復(fù)雜，一方面促進(jìn)分解代謝、抑制合成代謝和肌細(xì)胞再生，如腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor- α,TNF-α)、干擾素γ(interferon-γ,IFN-γ)協(xié)同通過(guò)轉(zhuǎn)錄因子核因子κB(nuclearfactor-κB,NF-κB)通路、泛素介導(dǎo)的蛋白酶體降解促進(jìn)肌肉消耗，白細(xì)胞介-6(interlukin-6,IL-6IL-1等能夠促進(jìn)肌細(xì)胞分解代謝、抑制肌細(xì)胞再生、促進(jìn)白色脂肪棕色化及脂解作用；另一方面使腫瘤患者出現(xiàn)食欲下降和厭食,如IL-1αIL-1βIL-6、IL-8和TNF-α等均能夠通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響食欲，部分腫瘤患者肌肉生長(zhǎng)抑制素(myostatin,MSTN)水平增高、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-likegrowthfactor1,IGF -1)水平下降、性激素不足等均可引起肌肉蛋白質(zhì)合成不足,最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥和/或惡液質(zhì)的發(fā)生[10]。此外，抗腫瘤治療可通過(guò)多種方式影響營(yíng)養(yǎng)代謝、肌肉及脂肪[11-13]。體重減輕、肌肉量及肌力下降、體脂肪減少等均提高腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、增加死亡率和治療不良反應(yīng)[14-17]。腫瘤治療期間營(yíng)養(yǎng)不良有4個(gè)主要原因：①食物攝入減少；②繼發(fā)于疲勞的運(yùn)動(dòng)減少；③化療或靶向藥物對(duì)肌肉的直接損傷；④繼發(fā)于黏膜炎或治療相關(guān)胰腺功能不全的吸收不良[183FSMP腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的比例高，影響抗腫瘤治療的依從性和療效，影響患者的預(yù)后。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)及時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)診斷，并在每1次隨訪中評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，以制訂個(gè)體化診療方案[19]。營(yíng)養(yǎng)狀況的診斷分3個(gè)步驟：營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)估[20]。營(yíng)養(yǎng)篩查的主要目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用最廣泛的工具為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002) ；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,惡性腫瘤患者常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具為患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobeassessment,PG-SGA) 。PG-SGA 是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的養(yǎng)狀況評(píng)估方法。全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM) 評(píng)分是通用型營(yíng)養(yǎng)不良診斷工具，一般與篩查工具配合應(yīng)用。HenriksenC 等[21]在426例惡性腫瘤患者中比較PG-SGA 與不同篩查工具(NRS2002 前4個(gè)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具和PG-SGA 簡(jiǎn)表)配合GLIM評(píng)分的診斷差異發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PG-SGA 簡(jiǎn)表和NRS2002前4個(gè)問(wèn)題的GLIM與PG-SGA 診斷重合率較高ZhangX [22]回顧性分析了中國(guó)1192例腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者相比，GLIM評(píng)分定義的重度營(yíng)養(yǎng)不良或中度營(yíng)養(yǎng)不良患者的總生存(overallsurvival,OS) 期顯著縮短(P<0.05) 。因此推薦PG-SGA 或GLIM作為診斷營(yíng)養(yǎng)不良的有效工具。ZhangQ等[23]研發(fā)了量化的GLIM(Scored-GLIM) 評(píng)分系統(tǒng)，F(xiàn)uZ等[24]構(gòu)建了改良版PG-SGA，但其臨床應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步研究證實(shí)。目前，推薦亞洲肌肉減少癥工作組(AsianWorkingGroupforSarcopenia,AWGS)2019 標(biāo)準(zhǔn)[25]篩查及診斷肌減少癥，推薦Fearon 標(biāo)準(zhǔn)[26]診斷腫瘤惡液質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因、后果及嚴(yán)重程度，利于制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。綜合評(píng)估應(yīng)包括疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、人體成分分析及其他可能影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療具體實(shí)施的社會(huì)人文因素人體成分分析常用來(lái)評(píng)估機(jī)體肌肉量和脂肪量,在診斷肌肉減少癥中發(fā)揮作用，常用的測(cè)定方法有雙能X線吸收法(dualenergyX ‐rayabsorptiometry,DXA) 、生物電阻抗分(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA) 和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT) 第三腰椎水平骨骼肌測(cè)量等。肉功能評(píng)估方法包括簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(shortphysicalperformancebattery,SPPB ，包括平衡試驗(yàn)、行走試驗(yàn)和起坐試驗(yàn))、日常步速評(píng)估法、計(jì)時(shí)起走測(cè)試法(timedupandgo,TUG)、爬樓試驗(yàn)及雙手握力等[27]。對(duì)綜合評(píng)估后需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，建議每周接受1~2次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案；其他不需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者建議每周接受營(yíng)養(yǎng)篩查，并給予營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)。FSMP一般腫瘤患者的FSMP治療營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療對(duì)PG-SGA≥4分或mPG-SGA≥3分或Scored-GLIM8.6分或NRS2002/GLIM診斷有營(yíng)養(yǎng)不良且能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，建議開(kāi)始FSMP營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療。PG-SGA≥9分或mPG-SGAN≥7分或Scored-GLIM≥13.8分或NRS2002/GLIM診斷為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)接受1~2周營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后再行抗腫瘤治療[28]。鑒于營(yíng)養(yǎng)不良在腫瘤人群中的普遍性及營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果，2020年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)編寫(xiě)的《腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療通則》[29]指出，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的基本要求是滿(mǎn)足目標(biāo)需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白質(zhì)需求。檢測(cè)人體總能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)是間接測(cè)熱法，也是評(píng)價(jià)腫瘤患者能量需要量的推薦方法當(dāng)無(wú)法測(cè)量時(shí),建議臥床患者接受的能量為20~25kcal/(kg ·d)，活動(dòng)患者為25~30kcal/(kg ·d)。荷瘤狀態(tài)下尤其是進(jìn)展期、終末期腫瘤患者，推薦高脂肪低碳水化合物配方，脂糖比可達(dá)到1∶1，甚至脂肪供能更多[30-31]。為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌分解的增加，為蛋白質(zhì)合成提供原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)攝入，推薦攝入量為1.2~2.0g/(kg ·d)。腫瘤相關(guān)肌肉減少癥及腫瘤惡液質(zhì)患者的治療在總能量足夠的情況下，充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或氨基酸攝入能改善肌肉減少癥及惡液質(zhì)狀態(tài)[32]。對(duì)于無(wú)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良而有肌肉減少或肌肉功能下降的患者，建議予以補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件為主的FSMP。推薦給予腫瘤患者含35%以上支鏈氨基酸(branched-chainaminoacid,BCAA) 的氨基酸制劑,可改善其肌肉減少狀態(tài)，維護(hù)肝臟功能，平衡芳香族氨基酸比例，并改善厭食與早飽DeutzNE 等[33]在25例4周內(nèi)無(wú)化療的腫瘤患者中的研究發(fā)現(xiàn)口服含10%游離亮氨酸(4g)的蛋白質(zhì)醫(yī)用食品(40g酪蛋白及乳清蛋白)能增加肌肉蛋白合成速率，顯著優(yōu)于單純以酪蛋白(24g)為基礎(chǔ)的常規(guī)醫(yī)用食品。結(jié)合臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，推薦合并有肌肉減少癥或肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，補(bǔ)充亮氨酸2~4g/d。β-羥基-β-甲基丁酸鹽(β-hydroxy- β-methylbutyrate,HMB) 是支鏈氨基酸亮氨酸的體內(nèi)代謝產(chǎn)物,主要通過(guò)mTOR通路促進(jìn)蛋白合成抑制泛素—蛋白酶體通路以減少肌細(xì)胞裂解進(jìn)而改善肌肉減少2019年BearDE 等[34]對(duì)HMB改善肌肉量和肌肉功能的研究進(jìn)行的meta分析表明，口服補(bǔ)充HMB與谷氨酸、精氨酸合用可顯著增加骨骼肌肌肉量和骨骼肌肌力。推薦合并有肌肉減少癥或惡液質(zhì)的腫瘤患者長(zhǎng)期服用HMB，推薦量為3g/d。ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacids,PUFA) 能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝和炎癥因子，改善腫瘤惡液質(zhì)、增加體重和瘦體重，提高患者生活質(zhì)量(qualityoflife,QOL)[35-36] 。FearonKC 等[37]報(bào)道,對(duì)進(jìn)展期胰腺癌合并惡液質(zhì)的患者，加用1.1g/d 二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA) 和抗氧化劑與僅用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionalsupplement,ONS) 的對(duì)照相比，體重、瘦體重增加更多QOL更佳,并且1.1gEPA 與0.5g二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA) 合用能夠使進(jìn)展期胃腸道腫瘤合并惡液質(zhì)的患者體重、瘦體重增加。VanderMeijBS等[38-39]報(bào)道在Ⅲ期肺癌患者中,2.02g/dEPA 加0.92g/dDHA能夠增加去脂體重、上臂肌圍，改善患者生理功能、認(rèn)知水平和社會(huì)功能。混合ω-3PUFA，如魚(yú)油、海洋來(lái)源磷脂(marinephospholipids) 等也能夠提高惡液質(zhì)患者食欲，使患者體重、肌肉量增加[40]。腫瘤難治性惡液質(zhì)患者常因腫瘤引起的異常代謝維生素和微量元素?cái)z入不足和/或儲(chǔ)備減少等發(fā)生維生素或微量元素代謝改變,需對(duì)癥治療、適量補(bǔ)充,例如補(bǔ)充維生素B12可改善因其缺乏或功能性缺乏引起的神經(jīng)功能障礙，補(bǔ)充具有抗氧化作用的維生素C有助于改善患者的整體狀況及生活質(zhì)量等，補(bǔ)充維生素D3可減少血清維生素D水平較低并伴有疼痛患者的阿片類(lèi)藥物劑量[41]。盡管證據(jù)表明維生素D受體在成肌細(xì)胞分化中起作用，但腫瘤相關(guān)肌肉減少癥及腫瘤惡液質(zhì)與循環(huán)維生素D水平之間缺乏直接聯(lián)系，若需采用維生素D治療腫瘤惡液質(zhì)引起的骨骼肌減少癥，需認(rèn)真評(píng)估[42]。惡性腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于炎癥指標(biāo)水平高于正常上限或存在腸道炎癥的患者可予免疫營(yíng)養(yǎng)治療，建議FSMP中采用膳食炎癥指數(shù)(dietaryinflammatoryindex,DII) 較低的營(yíng)養(yǎng)素配方[36]。C反應(yīng)蛋水平升高或中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比≥3.5定義為炎癥水平升高，是腫瘤患者獨(dú)立的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素[43]。ω-3PUFAEPA 能減少胰腺癌惡液質(zhì)患者急性期反應(yīng)[44]。放療患者補(bǔ)充ω-3PUFA 能夠使白細(xì)胞中的EPA和DHA比例增加降低血漿炎癥介質(zhì)前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)水平[45]。推薦惡性腫瘤患者EPA用量2g/d,DHA 用量0.5~1.0g/d 。維生素D不僅在骨骼健康和鈣穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，還可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。維生素D的口服補(bǔ)充劑量在各個(gè)研究中差別較大肺癌患者口服補(bǔ)充維生素D31200U/d 能增加無(wú)復(fù)發(fā)生存率和OS率但僅對(duì)于早期且基礎(chǔ)血25(OH)D 水平較低的肺癌患者有此效果[46]；食管癌患者補(bǔ)充維生素D能延長(zhǎng)無(wú)病生存期[47]；頭頸部癌患者補(bǔ)充維生素D能減少腫瘤復(fù)發(fā)[48]；在另一項(xiàng)對(duì)補(bǔ)充維生素D是否對(duì)前列腺癌患者有效的研究中,研究者納入了22個(gè)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述與meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D使得19%的患者前列腺特異性抗原在治療結(jié)束后降低50%以上，這提示維生素D可能對(duì)前列腺癌治療有益[49]。然而，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌患者中給予8000U/d、4000U/d和400U/d維生素D對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期的影響沒(méi)有差別[50];UrashimaM等[51]則對(duì)消化道腫瘤患者進(jìn)行了維生素D補(bǔ)充(2000U/d,口服)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組(安慰劑)相比，兩組患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間無(wú)明顯差異。此外，補(bǔ)充維生素D可有效改善腫瘤患者生活質(zhì)量。LewisC[52]對(duì)453例結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D組患者生活質(zhì)量評(píng)分更高，并且維生素D聯(lián)合鈣劑補(bǔ)充可能共同影響患者生活質(zhì)量。推薦維生素D缺乏人群維生素D口服補(bǔ)充量為600~800U/d 。接受手術(shù)治療的腫瘤患者的FSMP治療腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證可參照非腫瘤患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療。中度營(yíng)養(yǎng)不良且計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療1~2周；預(yù)期術(shù)后7d以上仍然無(wú)法通過(guò)正常飲食滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療[53]；開(kāi)腹大手術(shù)患者，無(wú)論其營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5~7d，并持續(xù)到手術(shù)后7d或患者經(jīng)口攝食>60%需要量時(shí)為止[53]。腫瘤患者圍手術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后可能有積極作用[54]。精氨酸可改善愈合,調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)。一項(xiàng)納入6個(gè)研究的meta分析中，397例患者接受不同劑量精氨酸(6.25~18.7g/L) 的圍手術(shù)期/術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示富含精氨酸的腸內(nèi)制劑可減少瘺的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，傷口感染或其他感染等并發(fā)癥沒(méi)有減少，并且精氨酸給藥并未增加腹瀉的發(fā)生率[55]。圍手術(shù)期應(yīng)用含ω3PUFA的魚(yú)油可能會(huì)降低術(shù)后細(xì)胞因子的水平和感染的發(fā)生率,有效改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短患者住院時(shí)間，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力并增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤作用[56-58]。一項(xiàng)納入15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，ω3PUFA可顯著降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院和全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)時(shí)間，特別是在營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者中[59]。然而,近期出現(xiàn)了一些爭(zhēng)議性的研究結(jié)果，在營(yíng)養(yǎng)良好的胃癌手術(shù)患者中，補(bǔ)充ω3PUFA等免疫營(yíng)養(yǎng)制劑和標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床預(yù)后無(wú)明顯差別[60BakkerN[61]發(fā)表的一項(xiàng)研究成果發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期應(yīng)用ω3PUFA的結(jié)腸癌患者發(fā)生了更多的感染性并發(fā)癥；同樣，另一研究中圍手術(shù)期結(jié)腸癌患者補(bǔ)充ω3PUFA對(duì)感染和生存獲益等的作用尚存爭(zhēng)議[62]。整體上，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含ω3脂肪酸、精氨酸、核苷酸、BCAA及谷氨酰胺5種底物，單獨(dú)添加以上5種營(yíng)養(yǎng)物中的任1種或2種的作用，需進(jìn)一步研究。接受放/化療的腫瘤患者的FSMP治療放/化療伴有明顯不良反應(yīng)或已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良的患者、預(yù)期放/化療嚴(yán)重影響攝入且持續(xù)時(shí)間大于1周而放/化療不能中止，或即使中止后在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍不能恢復(fù)足夠飲食者，則應(yīng)在放/化療的同時(shí)進(jìn)行FSMP營(yíng)養(yǎng)治療。放/化療及聯(lián)合放/患者給予含精氨酸的營(yíng)養(yǎng)治療可能提高生存時(shí)間。ChitapanaruxI 等[63]報(bào)道在包含頭頸部腫瘤、食管癌、宮頸癌的患者群體中，在傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療中加入精氨酸、谷氨酰胺和魚(yú)油可減少化療和同步放/化療的血液毒性，將整體2年生存率從47%提升至61%。ω-3PUFA 能減少炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)療藥物療效、延長(zhǎng)腫瘤患者的OS期[64]。在乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤患者中，560~1000mg的ω3PUFA能夠預(yù)防或緩解癌痛[64BoisselierP等[65]報(bào)道172例頭頸部癌患者在接受含順鉑的同步放/化療期間,與服用含氮量及總能量均相同的對(duì)照制劑相比，服用含精氨酸、ω3PUFA營(yíng)養(yǎng)制劑且依從性高于75%的患者2年生存率從61%提升至813年的無(wú)進(jìn)展生存率從50%提高至73%。但目前關(guān)于ω3PUFA、精氨酸的免疫增強(qiáng)作用仍有爭(zhēng)議。FritzH等[66]對(duì)靜脈大劑量使用維生素C在腫瘤治療中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入39個(gè)研究，研究中每次靜脈輸注維生素C的劑量范圍從1g到>200g，一般次數(shù)為每周2~3次，該研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)靜脈輸注維生素C增加了化療的不良反應(yīng)或者對(duì)化療藥物的效應(yīng)有任何干擾。此外，基于一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和非對(duì)照性研究的數(shù)據(jù)，推測(cè)靜脈輸注維生素C和化療藥物結(jié)合使用可能改善腫瘤復(fù)發(fā)，并可能減緩腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[66]。研究認(rèn)為，靜脈輸注維生素C在腫瘤治療中具有良好的安全性和潛在抗腫瘤效應(yīng)，但確切的安全性和有效性尚有待進(jìn)一步高質(zhì)量的研究證據(jù)來(lái)證實(shí)[66]。LuZ 等[67]在轉(zhuǎn)移性食管胃癌患者中評(píng)估了早期跨學(xué)科支持治療(包括營(yíng)養(yǎng)和心理治療)對(duì)患者OS的影響，結(jié)果顯示其中位OS期為14.8個(gè)月,而標(biāo)準(zhǔn)治療組僅為11.9個(gè)月(HR=0.68,95%CI=0.51~0.90,P=0.021) ，提示早期跨學(xué)科合支持治療可能是使晚期腫瘤患者生存獲益的有效干預(yù)措施，值得進(jìn)一步優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化。 營(yíng)養(yǎng)治療在一定程度上還可增加化療耐受性、減少放/化療不良反應(yīng)。頭頸部腫瘤患者放療后常因黏膜損傷導(dǎo)致攝入量下降，放療前后營(yíng)養(yǎng)治療能夠減輕黏膜損傷MachonC 等[68]報(bào)道Ⅲ或Ⅳ期頭頸部癌患者放/化療期間服用有免疫營(yíng)養(yǎng)及抗氧化功能的復(fù)合制劑可減少急性重度黏膜炎癥的發(fā)生PathakAK 等[69]報(bào)道,與傳統(tǒng)膳食補(bǔ)充劑比較，胃癌化療患者膳食補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)配方可顯著降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)時(shí)間。腫瘤生存者的FSMP治療腫瘤生存者可能再發(fā)惡性腫瘤，并且發(fā)生率高于普通人群[70-71]，同時(shí)患者在腫瘤診斷和治療后體重增加很常見(jiàn)，腫瘤生存者中肥胖患者的比例高于一般人群[72-73]。與營(yíng)養(yǎng)良好者相比，營(yíng)養(yǎng)不良者體內(nèi)炎癥負(fù)荷水平升高，腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。營(yíng)養(yǎng)與飲食是腫瘤生存者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及新發(fā)的首要預(yù)防措施。因此，推薦腫瘤生存者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，注意推薦食物種類(lèi)、食物量,限制危險(xiǎn)食物。建議腫瘤生存者在選擇低DII食物的同時(shí)，考慮服用FSMP以補(bǔ)充日常食物的不足、不全與不平衡，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于腫瘤生存者，當(dāng)補(bǔ)充FSMP治療為非醫(yī)保覆蓋行為時(shí)，F(xiàn)SMP的使用可不必拘泥于營(yíng)養(yǎng)診斷結(jié)果及FSMP使用指征的限制。終末期患者的治療 終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)雜的問(wèn)題，涉及面廣，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制訂合理方案，選擇合適的配方與途徑，以提高生存質(zhì)量為目的，同時(shí)綜合考慮患者及家屬的意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)(1)腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的比例高，影響抗腫瘤治療的依從性和療效，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)立即、并在之后的每1次隨訪中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估，制訂個(gè)體化診療方案(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)(2)推薦以AWGS2019 標(biāo)準(zhǔn)篩查及診斷肌肉減少癥，推薦Fearon 標(biāo)準(zhǔn)診斷腫瘤惡液質(zhì)。(證據(jù)分級(jí)B,推薦強(qiáng)度Ⅰ)(3)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者及綜合評(píng)估后需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者建議每周接受1~2次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并及時(shí)調(diào)整治療方案。其他無(wú)需營(yíng)養(yǎng)治療的患者建議每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，并給予營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)(4)對(duì)PG-SGA≥4分或mPG-SGA≥3分或Scored-GLIM ≥8.6分或NRS2002/GLIM 診斷有營(yíng)養(yǎng)不良且能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，建議開(kāi)始FSMP營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療。PG-SGA≥9分或mPG-SGA≥7分或Scored-GLIM ≥13.8分或NRS2002/GLIM 診斷為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)接受1~2周營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后再行抗腫瘤治療。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)(5)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的基本要求是滿(mǎn)足目標(biāo)需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白質(zhì)需求，為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌水解的增加、提供蛋白質(zhì)合成原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入，推薦其蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g/(kg ·d)。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅰ)(6)對(duì)于無(wú)中、重度或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而有肌肉減少或肌肉功能下降的患者，建議予以補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件為主的FSMP(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)(7)推薦合并有肌肉減少癥或肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者,補(bǔ)充亮氨酸2~4g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅱa)(8)HMB 長(zhǎng)期使用可顯現(xiàn)出對(duì)肌肉和整體營(yíng)養(yǎng)狀況的改善作用,推薦合并有肌肉減少癥或惡液質(zhì)的腫瘤患者長(zhǎng)期服用HMB,推薦量為3g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅱa)(9)ω-3PUFA 能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝和炎癥因子，改善腫瘤惡液質(zhì)、增加體重和瘦體重，改善患者QOL，腫瘤相關(guān)肌肉減少癥及腫瘤惡液質(zhì)患者可能從中獲益。(證據(jù)等級(jí)B,推薦等級(jí)Ⅱa)(10)對(duì)炎癥指標(biāo)水平高于正常上限或存在腸道炎癥的患者，可給予免疫營(yíng)養(yǎng)治療，建議FSMP中采用DII