2022HodgkiHodgkinlymphomaHLHLHL、鑒別規(guī)范化治水平水平抗癌協(xié)會血液專業(yè)委員會、華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、工作組組織專家根據(jù)際上相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究果合目前水平和現(xiàn)狀制訂了HL2022年、定義H舊稱HL分節(jié)細(xì)胞主型HLnodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma，NLPHL和經(jīng)典型HclassicHodgkinlymphomacHLcHL約占HL90特征細(xì)胞-里-特HodgkinReed-SternbergHRS細(xì)胞細(xì)胞合HRS細(xì)胞CD30游NF-kappaBcHL分4組織學(xué)型節(jié)化型、富細(xì)胞型、合細(xì)胞型和細(xì)胞型。GLOBOCAN2020HL共830874898134106233761428890882020HL68294506232328071865942HL8.54HL30HL、肝、髓消化道等。二、診斷、鑒別診斷、分預(yù)后一理診斷1．理檢查：理檢查是確診分型金標(biāo)準(zhǔn)推薦變或外灶切除活檢應(yīng)選擇增長迅速、飽滿、質(zhì)韌盡量完整切除；盡量選擇受炎；應(yīng)切應(yīng)盡切除切除活檢外推薦檢查縱或活檢明確理診斷。態(tài)：cHLReed-SternbergR-SR-SR-SNLPHLR-SR-SHLIHCCD4LCACD20CD15CD30PAX5CD3MUM1、Ki-67EBV-EBERcHLCD3+CD1+/-、PAX5+MUM1+CD45-CD20-/+CD-BOB.-OCT-/+EBV-EBER+NLPHLCD20+CD79α+BCL6+CD45+CD3-CD15-CD30-BOB1+OCT2+EBV-EBER-鑒別診需增加相二鑒別很情況都可引起結(jié)可能伴發(fā)熱盜汗、重減輕其他鑒別感染自身種惡疾和其他炎均可引起淋巴結(jié)cHL區(qū)分的全身癥狀。cHL細(xì)胞浸潤，但無診斷HRS細(xì)胞，上述細(xì)胞可通過獨特的形態(tài)和免疫表型確定。EB毒（EBV）陽的皮膚黏膜潰瘍EBV的皮膚黏膜潰瘍是以孤立局限潰瘍變?yōu)樘卣鞯摹Ｗ冏畛Ｒ娪诳谘什?，但也可發(fā)生于皮膚或胃腸道；表現(xiàn)為多形炎浸潤背景中混有散在的EBVB細(xì)胞，可能包括一些形態(tài)和免疫表型與HRS細(xì)胞類似的cHL程、經(jīng)常自行。變大細(xì)胞淋巴（ALCL）：可能與淋巴細(xì)胞cHL（LDCHL）的些變型難以區(qū)分，部分ALCL可生炎和，與HRS細(xì)胞的類似。，結(jié)形態(tài)和免疫表型特征一均可區(qū)分：cHLCD15陽、CD30陽、PAX/BSAP陽、T抗原陰，ALK陰。ALCLCD15CD30PAX5/BSAP陰TALK/、顆粒酶B、TIA-1。B淋巴瘤：1發(fā)縱隔B淋巴瘤PMBLPMBL和結(jié)節(jié)硬化型cHLNSCHL有些共同的臨床特征包括存在縱隔腫塊及主要發(fā)生于年輕女。PMBL的活檢可能顯cHLHRS類似的該病的基因表達(dá)模式與NSCHLPMBLB弱表達(dá)CD30極少表達(dá)CD15。而cHL的HRS通常表CD15CD30HRS表達(dá)的成束蛋白可幫助區(qū)分EBVcHLPMBL。盡管如此少數(shù)病例同時具有PMBLHLB淋巴瘤不能分類DLBCLcHL2T/組織豐富型大B淋巴瘤THRLBCLTHRLBCL也難以與cHL區(qū)分。THRLBCL最常見于中年男cHL腫瘤可能僅占總數(shù)的小部分按照定義腫瘤比例小于10。然而THRLBCLB通常有類似于其他B淋巴瘤的免疫表型BCD15CD30EBV。三分期B2014Lugano1B[>38℃連續(xù)3d以上，排除感染；②夜間盜汗可浸透衣物；③體重于診斷前半年內(nèi)下降>10]ABBB癥四預(yù)后預(yù)后評價主要為局限預(yù)后評和進展預(yù)后評Ⅰ~ⅡcHL預(yù)后良素為預(yù)后良好組預(yù)后良組良預(yù)后素見2Ⅲ~Ⅳ主要采國際預(yù)后評IPS3、治療HL患者疾病治愈的可能性很高，治療的選擇必須權(quán)衡取得高治愈率與盡量減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（一）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對患者進行全面評估，應(yīng)至少包括：病史采集和體格檢查：病史（包括有無B癥狀，淋巴結(jié)腫大的范圍和持續(xù)時間，有無瘙癢、乏力、腹脹/腹痛及酒精不耐受）和體格檢查（應(yīng)評估腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)量和具體區(qū)域，有無肝腫大或脾腫大，心臟和呼吸系統(tǒng)狀況及體能狀態(tài)）。實驗室檢查：（ESR）、肝功能、腎（LDH）C（CRP）酸酶（ALP）（HBV）/抗體和核心抗體、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV；妊娠試驗（針對育齡期女性）。心臟功能：血分?jǐn)?shù)（LVEF）。若考慮使的，LVEF通應(yīng)≥50。功能：若考慮使素的（ABVD或BEACOPP），有功能（pulmonaryfunctiontest，PFT），包括碳彌散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide，DLCO）。 通情況下，DLCO≥60的患使素治。影像學(xué)檢查： PET/CTCTXXCT///盆PET/CTPET/CT掃6~8h11.1mmol/L。15min18F-FDG3.7~7.4mBq/kg60±5min排空膀胱并飲水規(guī)PET/CT顱頂中腿必要加做四肢CT數(shù)據(jù)進衰減校獲得PET圖像CTPET/CT所圖像通過工作站特定病例中需要加做MRIPET/MRI。：PET/CT檢的減減或中減PET/CT陰進二治療方案 初治 cHL一治療：HL治療目標(biāo)治愈同影響療效情況下 減及并發(fā)HL用合及據(jù)分期及預(yù)良因素進分治療Ⅰ~Ⅱ期HL采用~cHL2.5cm~A2~4個ABVD+++ABVD×2+射RT20Gy；也可根據(jù)ABVD×2PET/CT藥圖1但即使PET/CT陰無進展生PFS也較ABVD+++；AVD：++1 ~A療~B2ABVDPET/CT1~32個ABVD30Gy4AVD4~52BEACOPPPET/CTPET/CT2ABVD+++AVD：++BEACOPP++++++2 ~B療~ABVD6±RT局部僅限于殘存病灶2.5cm以上間PET/CT4~5更換高度對于≤60歲BEACOPP4~6PFSABVD/BEACOPP×2PET/CT（3）。另外2021ECHELON-1BV聯(lián)合AVD組ABVD組5年改PFS分別為75.3（=0.0017）達(dá)到研究終點同時改善性BV+AVD×6用于初始Ⅲ~ⅣcHL成年患者（3）。ABVD：阿霉素+博來霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪AVD：阿霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪BEACOPP：博來霉素+依托泊苷+阿霉素+環(huán)磷酰胺+長春新堿+丙卡巴嗪+潑尼松BV：維布妥昔單抗▲圖3 Ⅲ~Ⅳ霍奇金淋巴患者的治療值得注意的是ABVD中的長春花堿目前國內(nèi)不及用其他長春堿類藥物替代（3mg/m2。鑒于eBEACOPP方案中藥物的可及性及相對較大的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，各中心可根據(jù)自己的情況選擇合適的方案。復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療方案：復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療目標(biāo)主要有兩個，一是采用優(yōu)化的風(fēng)險適應(yīng)性治療方案實現(xiàn)長期疾病控制（即治愈），二是根據(jù)復(fù)發(fā)低風(fēng)險患者的大劑量化療（HDT）/自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）需求評估選擇治療方案，降低治療相關(guān)毒性和并發(fā)癥。復(fù)發(fā)或難治性 cHL的治療原則首選二線挽救方案化 療后進行大劑量化療聯(lián)合 ASCT，二線化療盡可能達(dá)到完 全緩解（CR）。維布妥昔單抗聯(lián)合化療方案如 ICE方案（CR率 88）、ESHAP方案（CR率 70）、DHAP方案（CR率81）使更高比例患者獲得CR，ASCT的率。 維布妥昔單抗聯(lián)合達(dá)（CR率 73.6）及維布妥昔 單抗聯(lián)合 PD-1單抗（CR率 61）是 NCC（2022）的聯(lián)合用藥方案。PD-1單抗聯(lián)合 GVD方案（CR率85.2），PD-1單抗聯(lián)合 ICE方案（CR率 86.5），PD-1單抗聯(lián)合 Gemox方案（CR率 90），復(fù)發(fā)/難治性（r/r）HL中獲得較療。對于不合 ASCT的患者，可選 擇化療、維布妥昔單抗±化療、PD-1單抗±化療和（或） 放療。挽救治療方案見圖4及表4。HDTASCTRT：▲圖4 復(fù)發(fā)難經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的療ASCTPFSASCT30~45d1.8mg/kg3116AETHERAPFSH=0.5795CI 0.40~0.81，=0.00142.9PD-1ASCTr/rcHLASCT21d20mg/3182818PFS82OS100PD-1PD-1ASCTⅡ示r/rHL75CR34位數(shù)91~16PD-1r/rHL69~90.6CR16~62.9PD-1單苯莫司汀CR57[33, 39,40]地西他濱CR71難cHL[33,39]ASCTallo-HSCTallo-HSCTallo-HSCTNLPHL~A30GyB~B~A±利±Ⅲ~Ⅳ根據(jù)臨判斷±利±利ABVD、CHOP、CVPPET/CT估如緩解癥狀則觀察以前未RTRT如疾病穩(wěn)則癥狀可觀察則以NLPHL復(fù)PET/CT斷CT評估以為B病應(yīng)利病灶廣泛擇利二線HLcHLBEBV~ABVD2±AVD2+受累部位放ISRT20~30Gy。~病變或Ⅲ~Ⅳ病變ABVD2+AVD4ABVD2PET/CT需要化對CR或部分緩解維布妥昔單抗繼AVD條件予維布妥昔單抗增加維布妥昔單抗+DTIC或或單療莫司汀維布妥昔單抗RTPD-1單抗。放原則：根況采用光子或質(zhì)子化采用受累部位或受累或。IMRTDIBHISRTINRTⅠ~Ⅱ期20~30G若ABVD方案1.8~2.0Gy；②ⅠB~ⅡB期30Gy每次1.8~2.0Gy；③部位所有分期30~36Gy每次1.8~2.0Gy；④對化部分緩解的部位Ⅰ~Ⅱ期30~36Gy，1.8~2.0Gy。單純ISRT不常于早期NLPHL區(qū)30~36GyNLPHL患者主要30Gy每次1.8~2.0Gy；區(qū)25~30Gy每次1.8~2.0Gy；ISRT于NLPHL時臨床靶區(qū)CTV比化后大，包括整個的區(qū)域。姑息4~30Gy6．HL相關(guān)并發(fā)癥的HL應(yīng)關(guān)注相關(guān)不良反應(yīng)針對不良反應(yīng)給予支持PNPN2≤1或基線水平新開始治療考慮將劑量降1.2mg/kg；4則終止治療。對于出現(xiàn)3或4的患者≤2或基線水平然后采相同劑量的給方案新開始治療。后續(xù)期考慮使集落刺激因子G-CSF或-巨噬集落刺激因子GM-CSF支持治療。聯(lián)合AVD方案初始治cHL建議預(yù)防使G-CSF。標(biāo)準(zhǔn)治療方案的博來霉素相關(guān)肺HL者的OS其接受ABVD方案治療的患者有25會出現(xiàn)博來霉素相關(guān)肺而發(fā)生博來霉素肺患者的5年OS率較不發(fā)生博來霉素肺患者降低27反表現(xiàn)為肺導(dǎo)肺肺患者于肺維。HL患者的基線肺其須含 DLCO指標(biāo)并建議所有患者戒煙。有研究顯示通?；€DLCO60的HL患者可以使含博來霉素的療方案進行治療另外使含博來霉素的療方案治療期間，建議每 4個期評估 1次肺并根據(jù)結(jié)果決定患者是否繼續(xù)含博來霉素的療方案治療。HL、肺和胃腸道最常見。盡管總體上血液系統(tǒng)較少見但相對危險度高于一般人群相對風(fēng)險白血病10~80倍；非霍奇金淋巴（NHL：3~35（肺、、骨、胃、結(jié)腸、甲狀及黑色素）于2倍。心血管疾病HL最常見非致死原因。HL治療后可能出現(xiàn)冠狀動脈疾病、瓣膜病變、心包疾病、心律失常、心肌病和外周動脈疾病。育力影響幾乎所有男患在接受含烷化劑化療方案治療后都會無精后期精力比ABVD方案可致男患期無精。HL患在接受烷化劑化療后可能出現(xiàn)能減及都高。在治療育咨詢保留育能治療方案包括溫保精液、外受精（IVF）或溫保組織或 母細(xì)胞。四、療效評價 HL療效評價主要參考 2014年 Lugano療效評價標(biāo) 準(zhǔn)推薦應(yīng)用 PET/CT或全身增強 CT掃描檢查評估（表 5PET/CT采用 Deauville評分系統(tǒng)（表 6）評估。LYRIClymphomaresponsetoimmunomodulatorytherapycriteria7、隨訪監(jiān)測本指南所含的建議基于霍奇金淋巴瘤工作組的成員機構(gòu)臨床實踐，尚無高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，考慮到治療結(jié)束后隨訪及遲發(fā)反應(yīng)監(jiān)測對于評估患者疾病狀態(tài)及發(fā)展情況十分重要，故給出以下推薦。應(yīng)記錄CR，包括治療結(jié)束后3PET/CT陰。建議在患者治療結(jié)束時向其提供治療總結(jié)，包括RT、危及器官（OAR）和蒽環(huán)類藥物累積劑量的詳細(xì)信息。建議在治療后的前5年內(nèi)積極隨訪，以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及評估是否有遲發(fā)性反應(yīng)，查體和血液學(xué)檢