2018年老年人肺部感染(秦永明課件)第一頁，共95頁。病死率高的原因

病原體變遷不合理使用抗菌素病原學檢查困難臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御機制下降基礎病多部分人口貧困加劇第二頁，共95頁。

12歲……生長發(fā)育期25歲……發(fā)育成熟>25歲……開始出現(xiàn)退行性改變>60歲……老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學特點：第三頁，共95頁。桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降第四頁，共95頁。膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌：第五頁，共95頁。胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚第六頁，共95頁。呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降第七頁，共95頁。氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴大杯狀細胞數(shù)增多分泌亢進粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難第八頁，共95頁。、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細支氣管和肺泡管擴大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細血管數(shù)量和管內血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺第九頁，共95頁。生理學特點第十頁，共95頁。結構上的老化必然導致肺功能的降低

且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%第十一頁，共95頁。

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退第十二頁，共95頁。

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調

肺換氣功能下降第十三頁，共95頁。第十四頁，共95頁。第十五頁，共95頁。老年肺炎臨床特點

臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。原有基礎疾病惡化。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時機。第十六頁，共95頁。

呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。國內報告50例80歲以上高齡肺炎以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難為主訴者占首位。25%有意識障礙，有消化道癥狀占16%，血白細胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困難占47.6%，發(fā)紺占38%。

第十七頁，共95頁。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)老年患者由于高齡，伴全身或中樞神經系統(tǒng)基礎疾病，臨床表現(xiàn)常不典型。病人可表現(xiàn)為虛弱，或功能狀態(tài)惡化，或基礎疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂。由于病史并非本人提供，典型表現(xiàn)可能被疏忽。56%的病人可無典型的咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難。僅10%的病人完全無典型肺炎表現(xiàn)。第十八頁，共95頁。此外，無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細胞增多，也提示感染存在。乏力、功能減退、衰弱、腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn)。57%老年CAP病人入院時無發(fā)熱，死亡者中僅13%發(fā)熱。這與病人IL-1釋放減少和蛋白熱能缺乏、病人中血漿白蛋白的低下等有關。發(fā)熱多出現(xiàn)在于發(fā)病初期，持續(xù)在24小時內，多為低熱。另一個特點為嚴重大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化。47%～65%死亡的病人出現(xiàn)意識障礙，這在健康獨立生活的老人中少見，非特異性生活能力下降提示感染發(fā)生。Berman報告CAF6個月的觀察發(fā)現(xiàn)日常生活能力下降先于感染。

第十九頁，共95頁。輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細胞計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。

輔助檢查第二十頁，共95頁。病原學檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高唾液含菌量約為108～109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離

輔助檢查第二十一頁，共95頁。

輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞<10/HP，白細胞>25/HP，使痰培養(yǎng)結果可信度較高。

輔助檢查第二十二頁，共95頁。

痰培養(yǎng)對肺炎診斷的可信性很小。由于老年人難以得到滿意的痰標本，培養(yǎng)前應檢查痰標本的質量，避免用不滿意的痰標本作為細菌學診斷依據。肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易導致假陽性結果。肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時培養(yǎng)的陽性率為＜50%。多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂，并且上呼吸道定植的G-菌經常污染痰標本。因此，除非懷疑結核真菌時，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的主要檢查。對于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復找到同一種革蘭陰性菌(GNB)是有診斷價值的。

輔助檢查第二十三頁，共95頁。

其它檢查可采用血清學或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。

輔助檢查第二十四頁，共95頁。

對重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準確的病原學診斷，應積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術。現(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經氣管吸引、經胸壁穿刺肺吸引、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時應注意掌握指征。

輔助檢查第二十五頁，共95頁。

診斷根據感染的癥狀和體征，結合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定第二十六頁，共95頁。大葉肺炎第二十七頁，共95頁。大葉肺炎第二十八頁，共95頁。大葉肺炎第二十九頁，共95頁。大葉性肺炎：肺葉充血，變實第三十頁，共95頁。大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血第三十一頁，共95頁。小葉肺炎第三十二頁，共95頁。小葉性肺炎：雙肺彌漫分布的小病灶第三十三頁，共95頁。小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片的壞死和化膿第三十四頁，共95頁。軍團菌肺炎第三十五頁，共95頁。滲出第三十六頁，共95頁。鑒別診斷

肺結核尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？勺鼋Y核菌素試驗(PDD)、痰查結核桿菌或痰結核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷第三十七頁，共95頁。繼發(fā)型肺結核（干酪性肺炎）肺結核薄壁空洞第三十八頁，共95頁。干酪性肺炎結核伴空洞第三十九頁，共95頁。

肺癌

中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結腫大、胸水等。痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。鑒別診斷第四十頁，共95頁。第四十一頁，共95頁。中央型肺癌第四十二頁，共95頁。肺癌：外圍型第四十三頁，共95頁。鑒別診斷當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經癥狀時，應與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應與肺梗塞鑒別。第四十四頁，共95頁。肺水腫-蝶翼狀第四十五頁，共95頁。治療呼吸治療（吸氧和機械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療第四十六頁，共95頁。目前臨床上倍受關注的細菌耐藥問題：

(1)ESBLs(超廣譜-內酰胺酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌)第四十七頁，共95頁。

超廣譜-內酰胺酶(ESBL)

由于三代頭孢的使用，從-內酰胺酶中突變而來的一種亞型-內酰胺酶第四十八頁，共95頁。細菌對-內酰胺酶類抗生素的耐藥機制

◆

-內酰胺酶的分泌◆青霉素結合蛋白(PBPs)質與量的改變◆細菌外膜蛋白的改變第四十九頁，共95頁。ESBLs的特點：

(1)主要由腸桿菌科細菌，特別是克雷伯氏菌E.coli產生。

(2)可水解青霉素類和某些三代頭孢菌素，如頭孢帕肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以及單環(huán)-內酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等。

(3)多數(shù)可被克拉維酸

(clavulanicacid)抑制。

(4)由質粒介導，由普通的-內酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突變而來。

第五十頁，共95頁。(5)臨床上對-內酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗敏感臨床上也

不

應該

使用這些-內酰胺類抗生素(6)ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產生菌呈

多耐藥性

，如同時耐氨基糖苷類和SMZco等。(7)多不能水解非典型-內酰胺類抗生素，如碳青霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產生菌對這些抗生素敏感。

ESBLs的特點第五十一頁，共95頁。ESBLs的產生原因

◆

第三代頭孢菌素,如頭孢他啶、頭孢曲松,頭孢噻肟的濫用，使得一些產-內酰胺酶的細菌在三代頭孢的選擇性遺傳壓力下產-內酰胺酶的基因發(fā)生1-4個位點突變而變成ESBLs產生基

因。第五十二頁，共95頁。

◆對于細菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏憑經驗隨意選擇三代頭孢進行治療。◆細菌感染患者的不徹底治療。一般來講細菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀體征明顯好轉的情況下，尚需繼續(xù)用藥三天左右。如停藥過早，殺菌不徹底致病菌可復蘇并轉變?yōu)槟退幘?。產生原因第五十三頁，共95頁?！艨垢腥舅幬锏念l繁更換。一些感染患者頻繁在醫(yī)院間和院內科室間轉診，經治醫(yī)生不斷更換，各醫(yī)生根據自己的用藥習慣更換抗生素，致使致病菌突變?yōu)槟退幹辍?/p>

抗生素未按規(guī)定方法使用，如劑量不足或每日給藥次數(shù)減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度的抗生素作用下，突變?yōu)槟退幹戤a生原因第五十四頁，共95頁。

ESBLs產生菌感染的嚴重性：(1)該菌對三代頭孢體外藥敏試驗敏感時，體內療效卻不佳。(2)該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來一定困難。

(3)該菌耐藥基因由質粒介導，故可在同種或異種菌間通過接合、轉化和轉導而轉移，使敏感菌變?yōu)槟退幘?，引起嚴重院內交叉感染和院外耐藥菌擴散。

(4)產生ESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產酶率的提高和產酶菌的增多。我院今年作了一個初步調查：287株致病菌中產-actamase者占174株(60.6%)，產ESBLs者51株(17.7%)。

第五十五頁，共95頁。ESBLs產生菌感染的治療首選碳青霉烯類

泰能（Tienam）---亞胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）

美平、克倍寧其他

-內酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類氨基糖苷類第五十六頁，共95頁。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜耐藥性生長特殊性第五十七頁，共95頁。MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素第五十八頁，共95頁。MRSA的預防合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強消毒制度第五十九頁，共95頁。

醫(yī)院內下呼吸道感染發(fā)病機制及其防治

第六十頁，共95頁。一.醫(yī)院內下呼吸道感染發(fā)病機制

感染來源和類型內源性感染原發(fā)性內源性感染繼發(fā)性內源性感染

外源性感染第六十一頁，共95頁。原發(fā)性內源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。第六十二頁，共95頁。繼發(fā)性內源性感染

大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經由醫(yī)務人員的手傳播而來。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導致發(fā)病。第六十三頁，共95頁。外源性感染

接觸傳播：最常見分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經昆蟲或動物傳播第六十四頁，共95頁。二.病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)第六十五頁，共95頁。發(fā)病相關危險因素

宿主相關因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病免疫功能受損營養(yǎng)不良意識障礙先前感染休克神經肌肉疾病等醫(yī)療相關因素：交叉感染空氣和供水系統(tǒng)污染住ICU長期住院先期抗生素治療手術抗酸及H2阻滯劑氣管插管和再插管鼻胃管顱內壓監(jiān)測平臥位等第六十六頁，共95頁。三.預防和控制技術減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入改進營養(yǎng)支持治療方法半臥位小號胃管少量持續(xù)導管直接插入空腸第六十七頁，共95頁。

控制胃內容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染減少和消除氣管導管表面生物被膜合理應用抗生素第六十八頁，共95頁。切斷（外源性）傳播途徑

洗手公用器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離保護性隔離第六十九頁，共95頁。第七十頁，共95頁。

院外感染的肺炎(CAP)和院內感染的肺炎(HAP)，因為其患病率(Prevalence)及相關死亡率較高，故針對它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關注。事實上，重癥CAP和HAP的經驗性初治抗菌方案如不恰當,隨后再改變初治方案的確會增加死亡率，即使根據培養(yǎng)結果來變更不恰當?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L險仍比選用正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當前抗菌治療指南中，建議聯(lián)合應用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌第七十一頁，共95頁。細菌耐藥性的發(fā)生機制細菌細胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產生滅活酶繞過抗生素的旁路機制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產-內酰胺酶，產甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產-內酰胺酶和超廣譜-內酰胺酶）重癥細菌性感染相關致病菌的耐藥性第七十二頁，共95頁。重癥細菌性感染最常見的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動桿菌屬第七十三頁，共95頁。重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標準住入ICU呼吸衰竭病變迅速進展，X線可見累及多個肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞有嚴重膿毒血癥的證據第七十四頁，共95頁。SHAP最初的經驗性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據藥敏調整抗菌治療，其預后亦無改善第七十五頁，共95頁。最初經驗性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動桿菌MRSA產超廣譜β-內酰胺酶的G-桿菌等第七十六頁，共95頁。在SHAP獲得培養(yǎng)結果之前，應早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案第七十七頁，共95頁。是否針對MRSA？下呼吸道標本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經驗性治療即應當聯(lián)合萬古霉素第七十八頁，共95頁?！匕Y細菌性感染，特別是CAP或HAP的發(fā)病率高并有相當死亡率▲CAP和HAP的治療，初期為經驗用藥，因細菌對抗生素產生耐藥性而使治療復雜化▲初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案通常是不充分的，可能需要更改治療方案▲不充分的初治抗菌方案會增加重癥細菌感染的發(fā)病率和死亡率▲美國胸科協(xié)會有關重癥CAP和HAP治療指南推薦采用廣譜抗生素第七十九頁，共95頁?！頚ollef提出，SHAP的最初經驗性抗菌治療的原則應當是“猛擊”。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細菌學診斷后應立即改為有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。第八十頁，共95頁。超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的最初的超廣譜抗生素治療在24-72小時后即有可能改用窄譜治療第八十一頁，共95頁。第八十二頁，共95頁。難治性細菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指針對細菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達到治療效果高齡者IBRI的難治性還包括：

易感染性治愈的遷延性第八十三頁，共95頁。高齡者難治性細菌性呼吸道感染IBRI的原因宿主的機體狀態(tài)致病菌抗菌藥物高齡者機體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低第八十四頁，共95頁。引起高齡者IBRI的基礎疾病及基礎病因COPD支擴哮喘肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功能障礙腦血管病DM肝病藥物糖皮質激素抗癌藥物免疫抑制劑放療機械處置氣管內插管氣管切開不適當氣霧吸入治療經鼻胃管第八十五頁，共95頁。常見高齡者的易感性原因機體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤長