個(gè)人收集整理勿做商業(yè)用途個(gè)人收集整理勿做商業(yè)用途PAGEPAGE10/12項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法扣分及依據(jù)一、醫(yī)院感染組織管理(8分)1．成立并及時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員；每年委員會(huì)會(huì)議至少2次.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度健全，職責(zé)明確.3查閱文件、會(huì)議記錄.不符合要求扣1-2分2．按規(guī)定設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人5查看感染管理科室及100床以上醫(yī)院無感染管理員.100張床位以上地醫(yī)院有醫(yī)院感染管理科.每250張床位配備至少1名專職人員.專職人員設(shè)置情況.科室扣5分；專職人員配備每少1人扣2分二、醫(yī)院感1．定期檢查、指導(dǎo)臨床科室，檢查結(jié)果與醫(yī)院質(zhì)量綜合考核掛鉤.2查閱檢查考評(píng)記錄.檢查結(jié)果未與質(zhì)量綜合考核掛鉤扣2分（12）

全院綜合性監(jiān)測時(shí)間不少于2年開展目標(biāo) 1性監(jiān)測.醫(yī)院感染率小于≤10%.Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率<1.5%.

查閱監(jiān)測資料.

1超標(biāo)扣1分消毒、滅菌效果監(jiān)測：合格率達(dá)到100%毒內(nèi)鏡、消毒劑、消毒物品每季度檢測；滅菌重點(diǎn)科室空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測；監(jiān)測方法正確.

2 資料.現(xiàn)場詢問專職人員監(jiān)測方法.

11扣1分定期進(jìn)行監(jiān)測資料地總結(jié)、分析和反饋，改 進(jìn)措施并指導(dǎo)實(shí).5．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置預(yù)案.發(fā)生流行 1和暴發(fā)，按規(guī)定程序報(bào)告，并正確處理.對(duì)本醫(yī)院地建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)地基本 1標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查.

查閱監(jiān)測總結(jié)、報(bào)告和記錄.查閱相關(guān)記錄.現(xiàn)場詢問.3方案審查意見.

無監(jiān)測總結(jié)分析資料、無反饋或改進(jìn)措施扣1分無預(yù)案扣1分，報(bào)告時(shí)限和程序回答不正確扣1分無委員會(huì)或醫(yī)院感染管理科審查意見扣1分7．有完善地手衛(wèi)生規(guī)章制度，定期對(duì)臨床科室1查閱手衛(wèi)生、職業(yè)暴一項(xiàng)不全扣1分.進(jìn)行指導(dǎo)和督查.指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)衛(wèi)生露登記等相關(guān)資料.安全防護(hù)，有制度及職業(yè)暴露原因分析和改進(jìn)防范措施.8．醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：感染管理科負(fù)責(zé)人每年2查閱培訓(xùn)記錄、學(xué)分專職人員培訓(xùn)次數(shù)不達(dá)標(biāo)至少參加一次全國或省級(jí)培訓(xùn).專職人員每年證明、培訓(xùn)證書.抽考1參加省級(jí)或市級(jí)培訓(xùn)不少于一次.完成“感控家專職人員和各類人員1園”網(wǎng)上考試.全院醫(yī)務(wù)人員各類培訓(xùn)不少于4基礎(chǔ)知識(shí).2分次.9．參與抗菌藥物臨床應(yīng)用地管理工作.藥事管1查閱相關(guān)記錄.抽查一項(xiàng)不符扣1分.理委員會(huì)中應(yīng)有感染管理專職人員.對(duì)消毒藥至少2種產(chǎn)品地相關(guān)械和一次性使用醫(yī)療器械、器具地相關(guān)證明進(jìn)證明.查閱消毒劑領(lǐng)行審核；對(duì)臨床科室消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)用記錄.督指導(dǎo).三、產(chǎn)房1．布局、流程合理，分區(qū)標(biāo)志明確.分娩室內(nèi)2現(xiàn)場查看.布局不合理、產(chǎn)床設(shè)置不符（5）產(chǎn)床數(shù)量和使用面積符合規(guī)定，墻壁、天花板、合規(guī)定、室內(nèi)環(huán)境不符合要地面表面光滑、便于清潔和消毒.求每項(xiàng)扣1分2．刷手間水龍頭采用非手觸式.手刷、擦手毛2現(xiàn)場查看.不符合每項(xiàng)扣1分巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作.3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和疾病地傳播途徑，采取正確1現(xiàn)場查看隔離措施.隔離措施不符合要求、未檢地隔離措施.孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗-HCV、查看產(chǎn)房或產(chǎn)科病歷測扣1分HBsAg、梅毒抗體等檢測.5份.4．對(duì)患有或疑似傳染病地產(chǎn)婦地胎盤按醫(yī)療廢1查閱記錄，詢問1-2無登記、登記不實(shí)、回答不物處置.名醫(yī)務(wù)人員.正確扣1分四、新生兒病科（）（10分）1隔離病室和治療室等.輔助區(qū)包括清洗消毒間、接待室、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等.新生兒病室床位面積符合規(guī)定.2現(xiàn)場查看布局、流程.布局、流程不合理、面積不符合要求每項(xiàng)扣1分2．地面和物體表面進(jìn)行清潔或消毒.空氣清新與流通，有條件者可使用空氣凈化消毒設(shè)施設(shè)備.開展必要地環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測.2現(xiàn)場查看或詢問.未清潔消毒、未通風(fēng)、未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測扣1分3．每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套非手觸式洗手設(shè)施、干手設(shè)施或物品.診療過程中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生.操作以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒地順序進(jìn)行.2現(xiàn)場查看每項(xiàng)不符合要求扣1分4．高危新生兒有保護(hù)性隔離措施.2現(xiàn)場查看和詢問.未進(jìn)行病原學(xué)檢測、隔離不符合要求地扣1分5．用隔離洗嬰設(shè)施.2現(xiàn)場查看和詢問.隔離不符合要求，每項(xiàng)扣1分五、重癥監(jiān)護(hù)室IC、1．布局流程合理.分為醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域等相對(duì)2現(xiàn)場查看和詢問.（15分）獨(dú)立地區(qū)域.保持環(huán)境整潔，空氣清新.床位使用面積和床間距符合規(guī)定；至少設(shè)1個(gè)單間隔離病房.要求每項(xiàng)扣2分感染病人與非感染病人分開安置.易感病人探視，確需探視地，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽每床配備速干手消毒劑、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生.

2查看病人安置、隔離名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥2

2扣1分手衛(wèi)生不執(zhí)行、防護(hù)用品使用不當(dāng)每人次扣1分，者體位正確.吸痰嚴(yán)格無菌操作.重復(fù)使用地呼吸機(jī)管道、霧化吸入裝置等用后及時(shí)高水平消毒，呼吸機(jī)管道有明顯分泌物污染及時(shí)更換.危重病人定時(shí)口腔護(hù)理，定期評(píng)價(jià)是否撤機(jī)，呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)傾倒.

查閱相應(yīng)措施方案.查閱病歷醫(yī)囑.現(xiàn)場查看和詢問操作要點(diǎn).

122六、手術(shù)室及手術(shù)部位感染防控（10分）

引流.不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗.集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面.會(huì)陰部清潔干燥.留置尿管超過7d進(jìn)行細(xì)菌檢測.出現(xiàn)泌尿道感染（一）普通手術(shù)室1工作人員和患者通道，物流潔污分開，流向合理.

3 查閱相應(yīng)措施方案.現(xiàn)場查看和詢問操作要點(diǎn).3 查閱相應(yīng)措施方案.現(xiàn)場查看和詢問操作要點(diǎn).1

不符合要求每項(xiàng)扣2分項(xiàng)扣22扣2分布局和分區(qū)不符合要求地，每項(xiàng)扣1分2．手術(shù)間.嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室人員數(shù)量.手術(shù)室

1 現(xiàn)場查. 不符合要求每項(xiàng)扣1分3．普通手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符國家標(biāo)準(zhǔn).定期對(duì)空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測.

1

環(huán)境不符合要求、監(jiān)測不符合要求每項(xiàng)扣1分手衛(wèi)生設(shè)施及操作符合外科手消毒地要求. 1定期對(duì)手術(shù)人員地手監(jiān)測.正確使用防護(hù)用品.

2科手消毒，查閱監(jiān)測記錄.

1每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部 完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消.無菌手術(shù)器械、器具及物品達(dá)到規(guī)范要. （二）潔凈手術(shù)室1．潔凈手術(shù)部地建筑布局、基本裝備、凈化空 調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)等應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn).

現(xiàn)場查看和詢. 清潔消毒不符合要求扣1現(xiàn)場查看2個(gè)手術(shù).不符合要求地每項(xiàng)扣2現(xiàn)場查看和詢. 不符合要求，扣1分術(shù)前30分鐘開啟.連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間滿足各等

現(xiàn)場查看和詢. 不符合要求，扣1分有工程質(zhì)檢部門竣工驗(yàn)收和性能評(píng)定合格.（三）手術(shù)部位醫(yī)院感染地預(yù)防和控制

未經(jīng)第三方驗(yàn)收和評(píng)定扣2分；其他不符合要求地每項(xiàng)扣1分1．避免不必要地備皮.1現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求，每項(xiàng)扣1分2．手術(shù)和麻醉人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無菌手套，遵守?zé)o菌原則.2現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求，每項(xiàng)扣2分3．術(shù)后切口、引流管管理正確.1現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求，每項(xiàng)扣1分七、消毒供應(yīng)中心（室（12分）11查閱回收發(fā)放登記.；查閱相關(guān)制度和預(yù)案.未做到集中供應(yīng)地扣10分；規(guī)章制度不健全，每項(xiàng)扣1分2正確掌握相關(guān)知識(shí)與技能.1查閱證書和詢問.不符合要求，每項(xiàng)扣2分3．建筑布局合理，遵循物品由污到潔，不交叉、不逆流原則.空氣流向由潔到污，去污區(qū)相對(duì)負(fù)壓，滅菌區(qū)相對(duì)正壓.1現(xiàn)場查看和詢問.布局不符合要求，每項(xiàng)扣2分氣流不符合要求，扣3分4．污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、水槍、1現(xiàn)場查看和詢問.設(shè)施設(shè)備不符合要求，每項(xiàng)氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品及設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范要求.扣2分5．遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則.不同區(qū)域人員防護(hù)著裝符合要求.1現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求，每項(xiàng)扣2分6．診療器械、器具和物品處理操作流程：5現(xiàn)場查看和詢問，查閱相關(guān)記錄.（1）回收：不在診療場所清點(diǎn)污染物品，封閉方式回收，特殊污染地雙層包裝封閉，標(biāo)明感染名稱單獨(dú)回收.回收工具每次用后清洗消毒，干燥備用.一項(xiàng)不符合要求扣1分（2）分類：在去污區(qū)進(jìn)行清點(diǎn)、核查.分類不符合要求扣1分驟.

111檢查保養(yǎng)不符合要求扣1包裝：器械與敷料分室包裝.滅菌包重量和體積符合國家標(biāo)準(zhǔn).開放式地儲(chǔ)槽不用于滅定放置指示物.滅菌物品標(biāo)識(shí)清楚，具有追溯性.品去除外包裝后存放在無菌物品區(qū).儲(chǔ)存架柜無菌物品發(fā)放：遵循先進(jìn)先出地原則.植入物等在生物監(jiān)測合格后發(fā)放.發(fā)放記錄應(yīng)染病病原體污染地物品應(yīng)按特定處理流程處理.7．監(jiān)測：專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測.定期抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，并記錄.物理、化學(xué)、生物監(jiān)測均符合規(guī)范.

2

分分分發(fā)放不符合要求，記錄不全每項(xiàng)扣1分處理方法和流程不符合要求，每項(xiàng)扣1分監(jiān)測不符合要求，每項(xiàng)扣1分八、口腔科1．有醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度并落實(shí).1（5分）2．布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室.分洗、消毒區(qū)域分開，單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室.分3．口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護(hù)與保現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求每項(xiàng)扣1分養(yǎng)、消毒、滅菌、貯存程序和要求.診療器械清2查看監(jiān)測記錄.洗及時(shí)，消毒或滅菌效果達(dá)到相關(guān)規(guī)范要求.4現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員防防護(hù)用品不足、個(gè)人防護(hù)不醫(yī)生應(yīng)配備和正確使用口罩、眼罩和手套.清洗1護(hù)情況.到位扣1分人員加穿防滲透圍裙.九、內(nèi)鏡室1．建筑布局合理、功能分區(qū)明確，設(shè)候診室1現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求扣1分（5分）（區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等，診療單位面積達(dá)標(biāo).清洗消毒與診療分室進(jìn)行，通風(fēng)良好.不同部位內(nèi)鏡診療分室進(jìn)行，上、下消化道診療不能分室地分時(shí)段進(jìn)行.不同部位內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備分開.2．內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)，每周清潔1現(xiàn)場查看和詢問.存在不符合要求扣1分消毒一次.3．基本清洗消毒設(shè)施、設(shè)備、用品配備齊全.1現(xiàn)場查看和詢問.不符合要求扣1分配置內(nèi)鏡及附件數(shù)量與病人數(shù)量相適應(yīng).4．清洗消毒時(shí)做好個(gè)人防護(hù).1現(xiàn)場查看或詢問.防護(hù)不符合要求扣分5．內(nèi)鏡清洗消毒登記內(nèi)容齊全.使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測，消毒內(nèi)鏡每季度生物學(xué)監(jiān)測，1查閱相關(guān)記錄.記錄不符合要求，每項(xiàng)扣1分滅菌內(nèi)鏡每月生物學(xué)監(jiān)測，有監(jiān)測記錄.十、血液透1．分區(qū)合理，標(biāo)識(shí)清楚，工作區(qū)域分為普通病1現(xiàn)場查看布局和分布局不合理扣1分析室人、隔離病人透析治療區(qū)（間、水處理間、候區(qū).（13分）診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)，透析器

查閱相關(guān)制度和方案.現(xiàn)場查看和詢問.

制度不全每項(xiàng)扣1分布局不符合要求，每項(xiàng)扣1復(fù)用地，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療區(qū)穿工作服、換工作鞋.1隔離透析治療區(qū)用品和工作人員相對(duì)固定.

1 現(xiàn)場查看 不符合要求扣1分1 查病歷和透析記. 未做檢查扣1分現(xiàn)場查看或詢問 不符合隔離要求，每項(xiàng)扣2分透析結(jié)束后，當(dāng)對(duì)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面進(jìn)行

1

消毒不符合要求，每項(xiàng)扣2分每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消1200cfu/ml，在反滲水輸水管路末端采樣.每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測1次.

現(xiàn)場查看或詢問 消毒不符合要求，每項(xiàng)扣2分查記錄 不符合要求，每項(xiàng)扣2分查閱監(jiān)測記. 未做細(xì)菌培養(yǎng)扣4分細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不符合要求扣2分3個(gè)月12EU/ml；每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測1次.嚴(yán)格執(zhí)行透析器復(fù)用規(guī)定：一次性透析器國家規(guī)范，有注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證，并明確標(biāo)

人員.

檢測不符合要求，每項(xiàng)扣2分102廢物管理（5）

1 查閱資料 制度不全，每項(xiàng)扣1分

1

不符合要求，每項(xiàng)扣1分4．運(yùn)輸車、箱.登記項(xiàng)目齊全.醫(yī)療廢物在暫存處

3 現(xiàn)場查. 暫存地及貯存不符合要求，資料記錄不全，每項(xiàng)扣2分檢查者 檢查日期版權(quán)申明Thisarticleincludessomeparts,includingtext,pictures,anddesign.CopyrightisZhangJian'sThisarticleincludessomeparts,includingtext,pictures,anddesign.CopyrightisZhangJian'spersonalownership.用戶可將本文的內(nèi)容或服務(wù)用于個(gè)人學(xué)習(xí)、研究或欣賞，以及其他非商業(yè)性或非盈利性用途，但同時(shí)應(yīng)遵守著作權(quán)法及其他相關(guān)法律的規(guī)定，不得侵犯本網(wǎng)站及相關(guān)權(quán)利人的合法權(quán)利。除此以外，將本文任何內(nèi)容或服務(wù)用于其他用途時(shí)，須征得本人及相關(guān)權(quán)利人的書面許可，并支付報(bào)酬。Users作權(quán)法及其他相關(guān)法律的規(guī)定，不得侵犯本網(wǎng)站及相關(guān)權(quán)利人的合法權(quán)利。除此以外，將本文任何內(nèi)容或服務(wù)用于其他用途時(shí)，須征得本人及相關(guān)權(quán)利人的書面許可，并支付報(bào)酬。Usersmayusethecontentsorservicesofthisarticleforpersonalstudy,researchorappreciation,andothernon-commercialornon-profitpurposes,butatthesametime,theyshallabidebytheprovisionsofcopyrightlawandotherrelevantlaws,andshallnotinfringeuponthelegitimaterightsofthiswebsiteanditsrelevantobligees.Inaddition,whenanycontentorserviceofthisarticleisusedforotheranditsrelevantobligees.Inaddition,whenanycontentorserviceofth