顱腦損傷的護(hù)理查房第1頁(yè)/共37頁(yè)一例重型顱腦損傷并腦疝患者的護(hù)理查房第2頁(yè)/共37頁(yè)查房目的掌握重型顱腦損傷并腦疝患者的術(shù)后護(hù)理。了解掌握顱骨修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理。第3頁(yè)/共37頁(yè)概述

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在，占全身各部位損傷的10—20%，其死亡率(4%-5%)和致殘率均居首位。我國(guó)每年約有10萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中一半死于致命的顱腦損傷，而且致殘率非常高，死亡率達(dá)30%-50%，對(duì)預(yù)后決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦損傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員面臨的主要問(wèn)題之一。第4頁(yè)/共37頁(yè)概述

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。第5頁(yè)/共37頁(yè)一、病史匯報(bào)

患者：張軍蘭，男，38歲，因不慎從3米高處摔下致“頭部、胸部、腰椎外傷1小時(shí)”于2月14日12時(shí)13分平車送入病房。急查CT提示：

1、左側(cè)顳葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2、右側(cè)腦溝骨折，右顳部腦外血腫及積氣。

3、兩肺挫傷，右側(cè)部分肋骨骨折。

入科后給予病危、一級(jí)護(hù)理、頭高位、剃頭、禁食水、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿、急查血。

第6頁(yè)/共37頁(yè)一、病史匯報(bào)

生命體征：T:36.3

℃BP:151/104mmHgHR:59次/分R:18次/分SPO2:94%

患者呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏。第7頁(yè)/共37頁(yè)一、病史匯報(bào)

患者于當(dāng)日14:30意識(shí)進(jìn)一步加深，呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑為3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑為6.0mm，對(duì)光反射消失。復(fù)查CT示：1、右側(cè)顳部硬膜外血腫。2、彌漫性腦腫脹，腦疝形成。

在氣管全麻下行“右側(cè)顳頂部硬膜外血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)”。于22:50術(shù)畢安返病房，給予胃腸減壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，觀察其頭部引流管在位通暢，術(shù)后呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射遲鈍。第8頁(yè)/共37頁(yè)一、病史匯報(bào)

2-15術(shù)后第一天8:50停呼吸機(jī)輔助呼吸。胃管引出咖啡色液體，考慮應(yīng)激性消化道出血，給予蘭索拉唑靜推，去甲腎上腺素胃管注入。

2-16術(shù)后第二天觀察胃管內(nèi)未引出咖啡色液體，遵醫(yī)囑停胃腸減壓給予鼻飼流質(zhì)飲食。

2-18術(shù)后第四天頭部引流管未引出血性液體拔除頭部引流管。

2-22術(shù)后第八天醫(yī)囑停病危改病重。

3-2患者病情平穩(wěn)，醫(yī)囑停病重。

3-4停留置導(dǎo)尿。3-12給予拔除鼻飼管改普食。目前患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏。第9頁(yè)/共37頁(yè)二：診斷創(chuàng)傷性特重型顱腦外傷伴腦疝蛛網(wǎng)膜下腔出血右顳葉、雙側(cè)顳葉腦挫裂傷右側(cè)顳頂部硬膜外血腫彌漫性腦腫脹右顳骨折中顱底骨折外傷性氣顱右側(cè)第5、6、7肋骨骨折應(yīng)激性消化道潰瘍出血第10頁(yè)/共37頁(yè)三：治療術(shù)后予以抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。第11頁(yè)/共37頁(yè)

四、術(shù)后護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙2.疼痛3.語(yǔ)言溝通障礙4.軀體移動(dòng)障礙5.自理能力缺陷6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.皮膚完整性受損8.有受傷的危險(xiǎn)9.知識(shí)缺乏10.潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)再出血、癲癇、感染（氣管切開，留置尿管、墜積性肺炎）、便秘、靜脈血栓第12頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施P1

意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)I1

嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化。每日GCS評(píng)分，判斷昏迷程度。遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。

O1：患者神志清楚。

第13頁(yè)/共37頁(yè)

五、護(hù)理措施

P2疼痛：與顱腦損傷及手術(shù)有關(guān)I2通過(guò)聽音樂(lè)、深呼吸、放松按摩、針灸等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力。盡可能的滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助更換體位，減少壓迫，做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理，保持室內(nèi)環(huán)境舒適。O2：疼痛有所緩解。第14頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P3語(yǔ)言溝通障礙：與氣管切開不能言語(yǔ)有關(guān)I3

氣管切開患者不能言語(yǔ)，教會(huì)并鼓勵(lì)患者利用文字、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭，表達(dá)自己的需求，病情穩(wěn)定后盡早開始語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。O3氣管切開已封管，患者溝通無(wú)障礙。第15頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P4軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙有關(guān)

I4

保持肢體的功能位置，防止足下垂，加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)和肢體按摩。病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始主動(dòng)肢體功能鍛煉，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。向病人及家屬講解肢體活動(dòng)的重要性。

O4患者能適當(dāng)下床活動(dòng)。第16頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P5自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)

I5專人24小時(shí)看護(hù)，臥床期間協(xié)助病人進(jìn)行洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等。提供病人選擇的機(jī)會(huì)，并讓他參與自己的護(hù)理，以減輕無(wú)用感。

O5現(xiàn)患者日常生活能夠自理水。第17頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量I6給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食。監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。和家屬一起商討病人的熱量需要，制定飲食計(jì)劃，增加機(jī)體抵抗力。O6滿足患者機(jī)體需要量。第18頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P7皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I7使用氣墊床，每2～3小時(shí)翻身一次。每班檢查皮膚狀況，避免長(zhǎng)期受壓。保持皮膚清潔干燥，穿柔軟、寬松的棉質(zhì)衣服。保持床單位清潔、平整。O7患者皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生。第19頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P8有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)

I8加強(qiáng)安全措施，加床擋防墜床，24小時(shí)專人看護(hù)，必要時(shí)給予約束帶，保護(hù)病人。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。O8患者未出現(xiàn)受傷情況。第20頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P9知識(shí)缺乏：與家屬不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)I9主動(dòng)關(guān)心病人及家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀抑郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。O9患者及家屬對(duì)疾病的治療及預(yù)后有一定的了解，能積極配合治療。第21頁(yè)/共37頁(yè)五、護(hù)理措施

P10潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)再出血、癲癇、感染、便秘、靜脈血栓I10密切觀察并記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。給予正確臥位，抬高床頭30度，急性期絕對(duì)臥床休息。遵醫(yī)囑給予口服抗癲癇藥物（丙戊酸鈉2/日）。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，氣管切開護(hù)理，紫外線消毒病房2/日，口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理2/日。給予高纖維，高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)的飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢。給予肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮,抗栓泵治療1/日，防止下肢靜脈血栓的形成。O10患者目前暫無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。第22頁(yè)/共37頁(yè)六：護(hù)理查體

觸視聽洗手準(zhǔn)備物品第23頁(yè)/共37頁(yè)六：護(hù)理查體

現(xiàn)患者呈神清狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，GCS記分15分，骨窗壓力不高。患者主訴偶感頭暈，顳頂部偶有疼痛，精神飲食尚可，遵醫(yī)囑給予高壓氧、神經(jīng)調(diào)節(jié)等康復(fù)治療

。

第24頁(yè)/共37頁(yè)七：現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題焦慮：與擔(dān)心再次手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施做好患者的心理指導(dǎo)，講解顱骨修復(fù)手術(shù)相關(guān)知識(shí)，緩解患者焦慮情況。向患者介紹顱骨修補(bǔ)成功的案例。護(hù)理目標(biāo)：焦慮的癥狀減輕或消失。第25頁(yè)/共37頁(yè)七：現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題疼痛與顱腦損傷伴顱骨缺損有關(guān)護(hù)理措施解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人的負(fù)面情緒，從而緩解疼痛壓力。轉(zhuǎn)移注意力，例如聽音樂(lè)、與人聊天。護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕。第26頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)知識(shí)第27頁(yè)/共37頁(yè)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)目錄：顱骨修補(bǔ)術(shù)的目的顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床表現(xiàn)骨窗張力的觀察顱骨修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)癥顱骨修補(bǔ)手術(shù)的指征顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)前護(hù)理顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷病人的出院指導(dǎo)第28頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)術(shù)的目的

恢復(fù)顱腔保護(hù)大腦的功能、消除顱骨缺損綜合征和復(fù)原頭顱外形，糾正大面積缺損引起的低顱壓綜合征，同時(shí)顱骨修補(bǔ)術(shù)后可以松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連，解除其對(duì)腦表面血管的牽連、扭曲和壓迫，從而改善局部腦組織的血液動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。第29頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床表現(xiàn)在顱骨缺損的患者中，顳頂區(qū)缺損約占70%，該部位是顏面和五官得重要組成部分。術(shù)后常出現(xiàn)顳肌萎縮、顳去癟陷，影響咀嚼，對(duì)患者身體和心理造成一定的損害。常見癥狀：頭暈、頭痛、局部觸痛、注意力不集中和記憶下降。第30頁(yè)/共37頁(yè)骨窗張力的觀察

。如骨窗彭隆、質(zhì)硬，表明骨窗壓力高，同時(shí)結(jié)合患者的意識(shí)、生命體征、瞳孔改變而判斷1級(jí)：觸唇感，骨窗張力低2級(jí)：觸鼻感，骨窗張力中等3級(jí)：觸額感，骨窗張力高第31頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)癥

·缺損直徑大于3cm·影響美觀

·有看顱骨缺損相關(guān)的癥狀如頭痛、頭暈、頭昏

·癲癇發(fā)作需要癇灶切除

·嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響生活及工作者

·缺損直徑小于3cm，病人要求修補(bǔ)者第32頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)手術(shù)的指征

因外傷或搶救將顱骨去除后，需3-6個(gè)月以后進(jìn)行修復(fù)，以從外觀達(dá)到完美，生理上達(dá)到完整同時(shí)避免感染。手術(shù)方法：鑲嵌法覆蓋法第33頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)疾病相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)流程及修復(fù)材料。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑給予備皮、備血。術(shù)前禁食水。囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高維生素飲食，避免因貧血或低蛋白血癥引起傷口愈合不良甚至鈦網(wǎng)外漏。指導(dǎo)其健側(cè)臥位，顱骨缺損應(yīng)注意保護(hù)腦組織，勿沖撞碰傷缺損部位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，外出時(shí)需戴帽子及家人陪同。第34頁(yè)/共37頁(yè)顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后護(hù)理

抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征的變化。保持頭部引流