內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)患者的護理摘要內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)是指在內(nèi)鏡直視下，通過胸前壁徑路、腋前徑路、鎖骨上徑路、胸骨切跡小切口徑路、鎖骨下小切口徑路五種徑路注入CO2氣體使手術(shù)視野更清晰開闊后將手術(shù)器械置入行甲狀腺切除術(shù)。該手術(shù)具有美容效果，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快的特點。相比于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)越性受到廣大醫(yī)護人員和患者的青睞。近年腔鏡手術(shù)在許多領(lǐng)域取得了長足的發(fā)展，使腔鏡技術(shù)用于甲狀腺手術(shù)具備了一定的基礎(chǔ)和條件。做好病人的心理護理、術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后常規(guī)護理、并發(fā)癥的預防及護理，是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，減輕病人痛苦，縮短病人住院時間的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞內(nèi)鏡；甲狀腺切除術(shù)；護理；并發(fā)癥內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（Endoscopicthyroidectomy，ET）是近年來發(fā)展的外科新技術(shù)，通過胸前壁徑路、腋前徑路、鎖骨上徑路、胸骨切跡小切口徑路、鎖骨下小切口徑路五種徑路進行手術(shù)[1]。Lombardi[2]等研究均表明患者行內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近傳統(tǒng)手術(shù)，疼痛反應輕微，美容效果好，為較多的臨床醫(yī)生及患者所接受[3]?，F(xiàn)就將其臨床護理綜述如下。1術(shù)前護理1.1心理護理由于ET手術(shù)系一項新開展的技術(shù)，患者對此手術(shù)了解相對較少，緊張、焦慮、悲觀失望、孤獨壓抑是患者普遍存在的負性情緒[4]。甲狀腺疾病由于其發(fā)病部位的特殊性，且多發(fā)生于女性患者，患者心理負擔較重，擔心手術(shù)后影響美觀。因此，術(shù)前向患者、家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，如手術(shù)意義、手術(shù)方法、手術(shù)的安全性措施，使患者消除顧慮，增加信心，調(diào)動患者的積極性，使其主動配合手術(shù)。對于情緒激動、緊張的患者，術(shù)前晚可遵醫(yī)囑給予必要的鎮(zhèn)靜劑口服[5]。還應考慮術(shù)后器官缺損給患者帶來的心理壓力，可能出現(xiàn)的心理反應問題，關(guān)心他們的生理及心理需要，通過語言及細致周到的護理，滿足患者需要，得到患者的積極配合。同時可以利用手術(shù)錄象或圖片等介紹成功的病例及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗，使其建立起對手術(shù)成功的信心[6]。1.2術(shù)前準備常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血型、心電圖、出凝血時間和胸片檢查，此外還有喉鏡檢查、彩超等[7]。術(shù)前1天去除手術(shù)區(qū)的毛發(fā)和污垢，防止術(shù)后切口感染，備皮范圍一般上至下唇，下至臍水平，左右超過腋中線，男性患者去除胡須和胸毛[8]。常規(guī)做抗生素和麻醉藥皮試。術(shù)前晚進半流質(zhì)軟食，避免進食過于辛辣刺激或者燙食，術(shù)前12h禁食，6h禁飲[5]。將手術(shù)服發(fā)給病人，并交代自己的貴重物品，佩帶的首飾等一律交給家屬保管，切忌化妝。2術(shù)中配合2.1器械的準備攝像系統(tǒng)和氣腹系統(tǒng)一套，冷光源，腹腔鏡30°或70°鏡及配套設(shè)備，超聲刀等。普通器械、腔鏡專用器械(如分離棒、內(nèi)鏡鉗、穿刺套、電凝器、沖洗、吸引器、轉(zhuǎn)換帽、標本袋等)及敷料用高壓蒸汽滅菌。超聲刀及腔鏡部分器械在2％戊二醛溶液浸泡10h以上[9]。2.2巡回護士配合術(shù)前1d訪視患者，了解患者一般情況，向患者簡單介紹手術(shù)的一般經(jīng)過，減輕手術(shù)陌生感?；颊哌M入手術(shù)間，巡回護士核對無誤后開放靜脈通路，指導患者取改良截石位，頭略后仰，暴露頸部，頸下懸空處墊lOmm厚軟枕，頸部不宜過伸，若頸部皮膚繃得太緊，難以建立操作空間。頭兩側(cè)用沙袋固定，床頭抬高20-30°[10]。按內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)正確連接各儀器導線，在測試其功能的同時調(diào)節(jié)好各種參數(shù)[11]。術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求，隨時調(diào)整各儀器參數(shù)，同時負責管理錄像監(jiān)視系統(tǒng)，密切觀察病情變化及時處理。2.3器械護士配合胸前區(qū)皮下注射腎上腺素生理鹽水以減少術(shù)中出血，準備好鏡頭清潔液擦拭鏡頭，保持視野清晰，觀察手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需要傳遞各種器械。協(xié)助醫(yī)生置入內(nèi)鏡和超聲刀，在腔鏡直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織。在手術(shù)區(qū)域頸部皮膚左右各縫絲線1根，監(jiān)視器下觀察到最佳暴露后將皮膚提起并固定，用超聲刀行甲狀腺切除，常規(guī)送快速病理切片[12]。手術(shù)完畢仔細清洗器械。3術(shù)后護理3.1常規(guī)護理患者安全返回病房后，平臥位，頭偏向一側(cè)，給予低流量間斷吸氧1-2L/min[13]。術(shù)后48h內(nèi)嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸和體溫的變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸qh×6次，平穩(wěn)后改常規(guī)[14]。床旁備氣管切開包、負壓吸引器，術(shù)后6h內(nèi)禁食水，予口腔護理棒濕潤口唇，6h后可進食溫涼流質(zhì)，術(shù)后第2天改半流，逐漸過渡到普食[15]。鼓勵病人早期下床活動，6h后，如無乏力、頭暈等情況，可以下床上廁所。起床時，可用一只手托后頸部，另外一只手扶床，緩慢起來，以保護好頸部切口[16]。3.2引流管護理妥善固定引流管并經(jīng)常擠捏，防止扭曲受壓或血凝塊阻塞，確保引流通暢，防止皮下積液和皮下氣腫的發(fā)生，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。如引流量過多、過少或者顏色變化應立即報告醫(yī)生并給予及時正確地處理。3.3疼痛及嘔吐的護理此手術(shù)后疼痛一般可耐受，無需特殊處理；疼痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑如強痛定或者杜冷丁，讓患者得到充分的休息。術(shù)后嘔吐多與麻醉藥物插管刺激有關(guān)，囑患者深呼吸，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物引起窒息[17]。3.4冷熱療法的應用冷熱療法用于局部可借助于神經(jīng)末稍的傳導作用，引起皮膚血管的擴張和收縮，通過改變各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝，以達到治療的目的。但在應用過程中應注意保證切口處敷料完整、潔凈、干燥、位置固定，以免引起切口感染3.4.1冷療法術(shù)后前3天在皮下潛行游離形成隧道的區(qū)域用冰袋冷敷。由于皮下組織被游離后形成創(chuàng)面，容易引起組織水腫，而冷療法可以使局部毛細血管收縮，減輕局部充血、出血，還可以減少局部血流量，降低細胞的活力，抑制細胞的代謝，并可制止炎癥擴散，使炎癥局限[18]。方法：將冰袋放置于皮下隧道形成區(qū)域，時間為15min為宜，溫度在10℃以上，間隔時間為lOmin／次，3-4次／d。冷療過程中，要觀察生命體征變化，了解病人的反應，局部有無燒灼、麻木感，檢查局部皮膚是否有發(fā)紅或灰白色斑點。如出現(xiàn)上述癥狀應停止冷療。要經(jīng)常檢查冰袋防止冰融化，布套浸濕時應及時更換。年老體弱的患者應酌情用冷療。經(jīng)胸前壁人路手術(shù)的患者冷療時應注意冰袋放置的位置，防止胸前區(qū)過涼，使心率減慢，引起房室傳導阻滯，反射性引起心跳驟停[17]。3.4.2熱療法術(shù)后第4天起在皮下潛行游離形成隧道的區(qū)域用熱水袋熱敷。炎癥早期采用熱療，可促進炎性滲出物的吸收和消散。此外，局部熱療可通過神經(jīng)末稍引起的反射作用，使局部血管擴張，減輕深部出血。方法：將熱水袋用毛巾包裹放置于皮下隧道處1次／d，每次2O-30min。溫度可在60-70℃之間，老年人不超過50℃。熱療過程中應及時更換熱水，保持溫度。經(jīng)常觀察皮膚的顏色，如出現(xiàn)皮膚潮紅則停止熱療并用凡士林涂抹，保護皮膚[17]。4并發(fā)癥的預防護理4.1術(shù)后出血多發(fā)生在24-48h內(nèi)，尤以24h內(nèi)為多，患者表現(xiàn)為氣促、頸部皮下瘀血，頸部迅速膨脹，引流液增多。嚴重者血腫壓迫氣管引起呼吸困難、煩躁不安、口唇青紫、甚至發(fā)生窒息[19]。4.1.1預防術(shù)畢常規(guī)放置引流管，接負壓吸引器，保持引流通暢。觀察引流液的量、性質(zhì)、色澤，可觀察頸部傷口敷料有無滲血以及術(shù)區(qū)瘀斑和腫脹程度；術(shù)后24h內(nèi)應嚴密觀察有無出血征象，如24h內(nèi)引流量超過150ml，并有持續(xù)不斷的鮮血流出或者患者血壓進行性下降應考慮出血[19]。4.1.2護理一旦發(fā)生出血癥狀，立即報告醫(yī)生行緊急處理。床旁備氣管切開包、吸引器等搶救物品[14]；避免患者頸部劇烈活動，同時給予止血藥物，減少術(shù)后出血。內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)及上胸部分離范圍較大，為防止間隙積存血液，病人應取平臥位，術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫切口12-24h[17]。4.2呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，可因出血、喉頭水腫、痰液阻塞、喉返神經(jīng)損傷、氣管軟化塌陷等引起。患者出現(xiàn)進行性呼吸困難，煩躁紫紺，甚至窒息。有些病人有頸部壓迫感、呼吸困難、煩躁、多汗、心率加快、紫紺等[20]。4.2.1預防在整個手術(shù)過程中，特別是切除瘤體時，嚴密觀察病情，注意患者有無突然呼吸困難、煩躁不安、口唇紫紺、脈搏加快、血壓下降等情況[21]。在護理中應嚴密觀察生命體征及切口滲血情況。4.2.2護理如出現(xiàn)上述情況應及時解除出血因素所致氣管壓迫，若無改善，應立即通知醫(yī)生。出現(xiàn)氣管塌陷時，急行氣管切開懸吊，并將氣管內(nèi)插入內(nèi)外套管，必要時環(huán)甲膜穿刺氣管切開[21]。由于氣管切開，要求不能用語言表達，因而表現(xiàn)出焦慮不安，故要細心觀察患者的表情和手勢，以理解患者的要求，滿足患者的需要。對術(shù)后痰多不易咳出的患者，應保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳痰，必要時霧化吸入，以稀釋痰液易于排出[14]。觀察內(nèi)套管吸出痰液的性質(zhì)和量，術(shù)后48h內(nèi)，吸出的是血性稀薄的分泌物，且量少，吸痰時間應短；術(shù)后3-5d痰液比較黏稠，在吸痰前由下至上拍背，管內(nèi)滴人化痰藥[19]。加強口腔護理及氣管切開處的周圍皮膚護理，防止感染。4.3喉返和喉上神經(jīng)損傷患者清醒后，適當與患者交談。交談過程中，如發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，是一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)失音或呼吸困難,甚至窒息；如果患者聲帶松馳、音調(diào)降低或進食時特別是飲水時引起誤咽發(fā)生嗆咳，是喉上神經(jīng)損傷[22]。4.3.1預防現(xiàn)雖有動物實驗成功完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)的監(jiān)測以避免損傷,但該方法并未應用于臨床，因此臨床上避免腔鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷仍值得關(guān)注[23]。當患者清醒后，應適當與患者交談或者讓患者適量的飲水，以從中發(fā)現(xiàn)問題。4.3.2護理如果發(fā)生窒息，需立即做氣管切開。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)中立即出現(xiàn)病狀；而因血腫壓迫及瘢痕組織牽拉等所致者，可在數(shù)日后才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，經(jīng)治療后難以恢復原有音色；因挫夾、牽拉、血腫壓迫所致的損傷多為暫時性，經(jīng)理療等及時處理后，一般可在3-6個月內(nèi)逐漸恢復[24]。喉上神經(jīng)損傷的患者應加強對該類病人在飲食過程中的觀察護理，并鼓勵其多進食固體類食物，一般經(jīng)理療后可自行恢復[25]。4.4甲狀腺危象甲狀腺危象是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后12-36h內(nèi)，表現(xiàn)為高熱，脈快而弱、心率120次／min以上、大汗、煩躁、譫妄，甚至昏迷，伴嘔吐、腹瀉等[26]。4.4.1預防術(shù)前心理護理，以穩(wěn)定病人的情緒，做好充分的術(shù)前準備，保證充足的睡眠，使病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍后再手術(shù)[22]。避免手術(shù)應激，督促病人按時按量服用碘劑，待腺體縮小變硬后再考慮手術(shù)[26]。4.4.2護理術(shù)后48h內(nèi)密切觀察病人的體溫與脈搏，將體溫控制在38℃以下，以物理降溫為主。術(shù)后如果單純體溫升高，應考慮為術(shù)后正常吸收熱所致，注意觀察病情排除感染的可能性。麻醉清醒后及時給病人服碘。一旦發(fā)生危象，立即靜脈滴注大量葡萄糖，給予碘劑、氫化可的松、腎上腺能阻滯劑，用退熱、冬眠藥物或物理降溫、給予吸氧等綜合措施[26]。4.5甲狀旁腺損傷手術(shù)后低鈣血癥和手足搐搦的發(fā)生率約2％，主要是由于甲狀腺受到損傷或血運受到影響，導致暫時性或永久性甲狀腺功能低減。多發(fā)生在術(shù)后1-3d，病人面部、唇部或手部有針刺樣麻木感或強直感，重者出現(xiàn)面部肌肉和手足疼痛、持續(xù)性痙攣。每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10-20min或更長時間，嚴重者可發(fā)生喉肌和膈肌痙攣，引起窒息而死亡[20]。4.5.1預防切除甲狀腺時，注意保留腺體背面的甲狀旁腺。術(shù)后加強觀察，詢問患者口、唇、手、足感覺。4.5.2護理抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10-20ml，癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2-4g，3次／d；癥狀較重者或長期不能恢復者，遵醫(yī)囑給予治療[24]。緩解后應繼續(xù)給予口服鈣劑,對反復或嚴重的血鈣癥病人同時給大劑量維生素D制劑預防發(fā)作。多數(shù)病人的甲狀腺損傷會逐漸恢復，只有少數(shù)病人發(fā)生永久性甲狀腺旁腺功能減低[27]。發(fā)生手足抽搐后，適當限制攝入含磷較高的食物，如肉類、乳類、蛋類。鼓勵患者進食高鈣低磷食物，如豆制品、海鮮類[22]。4.6高碳酸血癥和皮下氣腫由于腔鏡術(shù)須使用CO2灌注法維持手術(shù)空間，部分患者可因CO2殘留于人體疏松組織出現(xiàn)肩痛、背痛及皮下氣腫[24]。由于部分CO2彌散人血，還可能出現(xiàn)高碳酸血癥，致腦細胞缺血、缺氧、水腫，導致患者頭痛。4.6.1預防術(shù)中灌注CO2時應控制其量和濃度；術(shù)后加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸節(jié)律和深度，監(jiān)測血氧飽和度[14]。4.6.2護理術(shù)后常規(guī)吸氧6h，促進機體吸收與排出CO2，患者麻醉清醒后鼓勵其深呼吸、有效咳嗽，一般2d后可自行吸收恢復[24]。內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一種新的手術(shù)方法，它相比傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)越性讓越來越多的患者選擇此手術(shù)。開展此手術(shù)不僅需要醫(yī)生精湛的技藝和嚴格的無菌操作原則，更需要我們?nèi)婕氈碌挠^察和護理。熟練掌握術(shù)前護理、術(shù)中配合、術(shù)后常規(guī)護理及其并發(fā)癥的預防護理，使病人痛苦降至最低，縮短患者的住院時間。參考文獻[1]路夷平,張能維.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2006,20(9):13-16.[2]LombardiCP,RaffaelliM,PrinciP.Video-assistedthyroidectomy:reportontheexperienceofasinglecenterinmorethanfourhundredcasesWorldJSurg,2006,30:794-800.[3]AdamM,BeckerMD,ChristineC,Newtechnologiesinthyroidsurgery[J].SurgicalOncologyClinicsofNorthAmerica,2008,17(1):233-248.[4]顧淑玲.手術(shù)病人的心理護理[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究,2008,5(12):130.[5]胡玉琴.小切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)中護理[J].重慶醫(yī)學,2008,37(11):1255-1256.[6]陳云秀.經(jīng)胸壁入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].西南軍醫(yī),2008,10(4):145-146.[7]梁葵,梁麗,鄧國紅.腔鏡下甲狀腺腫瘤切除的護理[J].全科護理,2009,7(2):413.[8]何金愛,王小蘭,楊景哥,等.323例經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2008,43(8):696-697.[9]?；萸?11例內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護理雜志,2006,41(1):77-78.[10]張玉靑,杜小紅,李艷軍.腹腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護理雜志,2008,43(9):837-838.[11]許敏,肖家寧,方茜.腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術(shù)術(shù)中護理體會[J].護士進修雜志,2008,23(9):863.[12]馮麗君,任娟,徐熔.內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)配合[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2007,7(4):75.[13]王曉鳳,王瑩瑩,顧巍巍,等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期觀察及護理[J].吉林醫(yī)學,2008,29(16):1326-1328.[14]顧磊磊,宮曉艷.360°小切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)病人的宣教[J].中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志,2007,6(9):78-79.[15]俞密花.腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的效果比較與術(shù)后護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(18):2790-2791.[16]郭紀紅,馮英,周玉潔,等.[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):573-574.[17]曲紅蓮,郭雨.內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理[J].吉林醫(yī)學,2008,29(18):1543-1544.[18]張秀珍,袁立群,吳興蘭,等.甲狀腺次全切除術(shù)患者術(shù)中冰袋的應用[J].護理學雜志,2006,21(8):50.[19]王莉.頸部無疤痕的甲狀腺切除術(shù)后護理[J].浙江臨床醫(yī)學,2006,8(3):331.[20]朱紅,金曉東,張?zhí)?等.腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].華西醫(yī)學,2007,22(4):871-872.[21]侯萍,孫秀琪.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預防觀察及護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2008,2(8):100.[22]李桂月.甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的預防及護理措施[J].中華中西醫(yī)學雜志,2007,5(5):119.[23]GrunebaumLD,RosenD,KreinHD,etal.Nervemonitoringandstimulationduringendoscopicnecksurgeryinthepig.Laryngoscope,2005,115(4):712-716.[24]馮吉煥,趙一軍.內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)68例并發(fā)癥觀察及護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(20):79-80.[25]李金英,陳偉焱.腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(12):26-27.[26]黃秀菊,盧榜裕.胸骨前徑路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥的分析及預防護理[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(1):84-85.[27]金彩華.72例甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥分析及護理[J].吉林醫(yī)學,2008,29(4):324.NursingofendoscopicthyroidectomytopatientsLiuYuxiaInstructor:WangCuirongAbstractEndoscopicthyroidectomyistheendoscopeunderdirectvisionthroughthechestwallapproach,theformerapproachaxillary,supraclavicularapproach,sternalnotchapproachsmallincision,smallincisionapproachsubclavianandfiveapproachintotheCO2gasinj