今晚你值班…患者妊娠2月-陰道流血-下腹疼痛-首先應(yīng)該想到……(精)第一頁，共38頁。流產(chǎn)

(abortion)西安交大一附院婦產(chǎn)科馮駿主治醫(yī)師第二頁，共38頁。一、定義妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

<28W

<1000g早期流產(chǎn)（流產(chǎn)＜12w）晚期流產(chǎn)（12w≤流產(chǎn)＜28w）第三頁，共38頁。二、病因遺傳因素染色體異常（50%~60%）①

數(shù)目異常（三體、三倍體及x單體等）②

結(jié)構(gòu)異常（斷裂、倒置、缺失和易位）環(huán)境因素①化學(xué)物質(zhì)（砷、鉛、苯、甲醛等）②物理因素（放射線、噪音及高溫等）母體因素①

全身情況（感染、嚴(yán)重貧血、心血管疾病等）②

生殖器官疾?。ㄗ訉m畸形、盆腔腫瘤等）③

內(nèi)分泌紊亂（黃體功能不足、甲低）④

創(chuàng)傷（手術(shù)、外傷）胎盤內(nèi)分泌功能不足（孕激素、雌激素、β-HCG等）免疫因素（組織相容性抗原、血型抗原等）

4第四頁，共38頁。三、臨床表現(xiàn)與病理改變主要癥狀：陰道流血和下腹痛。１．早期流產(chǎn)：先有陰道流血，后有下腹痛。（胚胎死亡—底蛻膜出血—分離—下腹痛—排出）①孕8周以內(nèi)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，多見完全流產(chǎn)。②孕8~12周，絨毛發(fā)育茂盛，不易完全剝離，多為不全流產(chǎn)，出血較多。２．晚期流產(chǎn)：先有下腹痛，后有陰道流血。（陣發(fā)性宮縮—胎盤剝離—出血—排出）5第五頁，共38頁。四、類型先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）：難免流產(chǎn)（inevitableabortion）：不全流產(chǎn)（incompleteabortion）：完全流產(chǎn)（complete

abortion）：6第六頁，共38頁。7第七頁，共38頁。

繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)

完全流產(chǎn)

難免流產(chǎn)

不全流產(chǎn)8第八頁，共38頁。三種特殊情況：稽留流產(chǎn)（missedabortion）：習(xí)慣性流產(chǎn)（habitualabortion）：流產(chǎn)感染（septicabortion）：9第九頁，共38頁。五、診斷要點(diǎn)病史：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、陰道流血、下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)。體征：一般情況，婦科檢查。輔助檢查：妊娠試驗(yàn)、B超。10第十頁，共38頁。六、鑒別診斷類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮口子宮大小先兆流產(chǎn)少無/輕無閉與孕周相符難免流產(chǎn)中—多加劇無擴(kuò)張基本相符不全流產(chǎn)少—多減輕部分排出擴(kuò)張/堵塞小于孕周完全流產(chǎn)少—無無全排出閉正常/略大11第十一頁，共38頁。七、處理原則先兆流產(chǎn)：保胎。難免流產(chǎn)：盡早使胚胎，胎盤組織完全排出。不全流產(chǎn)：立即清宮，或抗休克同時(shí)清宮。完全流產(chǎn)：不做特殊處理。12第十二頁，共38頁。稽留流產(chǎn)：凝血功能檢查，雌激素治療，清宮。習(xí)慣性流產(chǎn)：雙方全面檢查；

早期補(bǔ)充孕激素；孕14-16周行“宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)”。感染性流產(chǎn)：出血不多，先抗感染再行清宮；出血多時(shí)，抗感染的同時(shí)行清宮術(shù)。13第十三頁，共38頁。病案分析14第十四頁，共38頁。患者，女、25歲、已婚，既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)60天出現(xiàn)少量陰道流血，無下腹痛，尿妊娠試驗(yàn)（+），1周后陰道流血增加，明顯多于月經(jīng)量，并有小塊肉樣組織從陰道排出，伴陣發(fā)性下腹痛，感頭昏、無力。查體：體溫37℃，脈搏110次/分，血壓80/50mmHg，腹部無壓痛，未觸及包塊。婦科檢查：陰道內(nèi)有大量血液，宮口可容1指，有活動(dòng)性出血，宮體7周孕大、軟、活動(dòng)、無明顯壓痛，雙附件區(qū)未及異常。

請寫出完整的診斷、診斷依據(jù)及治療方案。15第十五頁，共38頁。請大家再看一個(gè)病例16第十六頁，共38頁。病例患者，女，26歲，已婚。以“停經(jīng)45天，突發(fā)左下腹痛5小時(shí)?！敝髟V入院。既往月經(jīng)規(guī)律，15天前出現(xiàn)少量陰道流血，淋漓不凈。5小時(shí)前，無明顯原因突發(fā)左下腹劇痛，呈撕裂樣，伴頭昏，繼之腹脹，有下墜感，上廁所時(shí)暈倒。PE:P112次/分，Bp75/50mmHg，面色蒼白，心肺無明顯異常，腹部壓痛反跳痛陽性，尤以左下腹為著，腹肌稍緊張，移動(dòng)性濁音陽性。PV:

外陰：已婚式陰道：通暢，后穹隆飽滿

宮頸：光滑，舉痛陽性宮體：前位，常大，質(zhì)略軟，活動(dòng)，無壓痛

附件：左側(cè)可及一約3×3×4cm的包塊，質(zhì)軟，邊界不清，壓痛明顯，右側(cè)未及異常17第十七頁，共38頁。異位妊娠

（ectopicpregnancy）一、定義正常妊娠—受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。異位妊娠—受精卵著床于子宮體腔以外，習(xí)稱宮外孕。第十八頁，共38頁。19第十九頁，共38頁。20第二十頁，共38頁。21第二十一頁，共38頁。二、輸卵管妊娠的病因

輸卵管炎：（最常見）①粘膜炎②周圍炎。輸卵管手術(shù)：術(shù)后再次輸卵管妊娠發(fā)生率10%~20%。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：避孕失敗而受孕。輸卵管發(fā)育不良：過長，纖毛缺乏，肌層薄弱等。輸卵管功能異常：蠕動(dòng)，纖毛活動(dòng)，上皮細(xì)胞的分泌等受雌、孕激素調(diào)節(jié)。受精卵游走：受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管。22第二十二頁，共38頁。23第二十三頁，共38頁。三、病理變化１．子宮的變化：子宮增大，變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)脫膜反應(yīng)。（胚胎死亡—滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失—蛻膜剝脫—陰道流血）

24第二十四頁，共38頁。（多見于峽部妊娠）（多見于壺腹部妊娠）孕6周左右孕8—12周絨毛向管壁侵蝕肌層囊胚向管腔突出穿破漿膜與管壁分離輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠流產(chǎn)（完全、不全）偶而絨毛尚活，繼發(fā)腹腔妊娠２．輸卵管妊娠結(jié)局：25第二十五頁，共38頁。26第二十六頁，共38頁。27第二十七頁，共38頁。四、臨床表現(xiàn)㈠

癥狀：停經(jīng)（amenorrhea）：大多6-8周。腹痛（abdominalpain）：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛。

陰道流血（vaginalbleeding）：淋漓不凈。暈厥與休克（faintandshock）：腹腔內(nèi)出血多，腹痛劇烈。腹部包塊（abdominal

mass）：質(zhì)軟，邊界不清，壓痛。

28第二十八頁，共38頁。㈡

體征：一般情況：貧血貌，休克征。腹部檢查：

①下腹壓痛、反跳痛②腹肌稍緊張③移動(dòng)性濁音陽性婦科檢查：

①陰道后穹隆飽滿、觸痛②宮頸舉痛③子宮稍大，稍軟，漂浮感④盆腔包塊，邊界不清、觸痛明顯

29第二十九頁，共38頁。30第三十頁，共38頁。五、輔助檢查妊娠試驗(yàn)：尿妊娠試驗(yàn)，血β－HCG。B超：附件區(qū)包塊、內(nèi)出血。陰道后穹隆穿刺：暗紅色不凝血。腹腔鏡：未破裂、內(nèi)出血少。子宮內(nèi)膜病檢：僅見蛻膜未見絨毛。31第三十一頁，共38頁。32第三十二頁，共38頁。六、治療手術(shù)為主：輸卵管切除術(shù)，輸卵管切開取胚胎術(shù)?；煟杭装钡剩ǎ停裕兀?，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生。①直徑<3cm；②未破裂或流產(chǎn)；③無明顯內(nèi)出血；