腦卒中后精神障礙第1頁(yè)/共52頁(yè)概述卒中的急性期、恢復(fù)期及后遺癥期均可產(chǎn)生多種精神癥狀，直接影響患者的功能康復(fù)和生活質(zhì)量。腦卒中急性期易并發(fā)精神障礙，以抑郁最常見(jiàn)，但也有患者表現(xiàn)為幻覺(jué)、妄想、異常興奮，影響生活，且不利于疾病恢復(fù)。因此，需要選擇一種安全、有效的藥物來(lái)控制腦卒中后陽(yáng)性精神癥狀。⊕⊕第2頁(yè)/共52頁(yè)壹貳叁肆伍腦器質(zhì)性精神障礙腦血管病所致精神障礙顱腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙癲癇性精神障礙散發(fā)性腦炎所致精神障礙分類(lèi)第3頁(yè)/共52頁(yè)概念腦血管疾病伴發(fā)的精神障礙主要指由腦動(dòng)脈硬化、血栓、脈管炎、淀粉樣血管病、顱內(nèi)出血等所引起的精神障礙。嚴(yán)重病例或未經(jīng)治療，最終結(jié)局常為癡呆。⊕第4頁(yè)/共52頁(yè)流行病學(xué)1982年全國(guó)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行病統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示：腦血管病伴精神障礙的總發(fā)病率為50%，城市為73%，農(nóng)村為26%。⊕⊕美國(guó)：10-20%。第5頁(yè)/共52頁(yè)危險(xiǎn)因素腦損害范圍和嚴(yán)重程度病變進(jìn)展速度腦損害部位年齡因素心理-社會(huì)因素卒中伴發(fā)癥個(gè)體素質(zhì)傾向第6頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)生機(jī)制1、腦卒中的部位和范圍額葉、海馬與智力、情緒、記憶有關(guān)；基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、頂葉部位的卒中與癡呆發(fā)生有關(guān)；顳葉、額葉卒中會(huì)出現(xiàn)人格障礙；邊緣葉與情感障礙有關(guān)。⊕第7頁(yè)/共52頁(yè)情感調(diào)節(jié)/控制的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)PapezCircuit（1937）情感記憶：海馬、乳頭體情緒感受/體驗(yàn)：丘腦前核更高級(jí)的情感行為：扣帶回情緒過(guò)程建立在海馬，沖動(dòng)通過(guò)胼胝體下的穹窿到下丘腦的乳頭體。興奮從下丘腦傳遞到丘腦前核，并上行到大腦內(nèi)邊界的扣帶回，再回到海馬和杏仁核。興奮在這一環(huán)路上經(jīng)扣帶回?cái)U(kuò)散到大腦皮層，沖動(dòng)在這里附加于意識(shí)上，產(chǎn)生情緒體驗(yàn)。第8頁(yè)/共52頁(yè)第9頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)生機(jī)制幻覺(jué)妄想狀態(tài)、癡呆狀態(tài)、狂躁?duì)顟B(tài)以皮層病變發(fā)病率高，其余精神癥狀以皮層下病變發(fā)病率高。急性期出現(xiàn)抑郁癥狀者以左側(cè)大腦半球病變?yōu)橹?，躁狂癥狀者則多以右側(cè)大腦半球病變?yōu)橹?，而雙側(cè)半球病變常出現(xiàn)不同程度的癡呆。⊕第10頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)生機(jī)制2、應(yīng)急事件：抑郁、躁狂3、腦卒中后局部腦組織供血不足4、卒中前的個(gè)性因素5、神經(jīng)遞質(zhì)改變⊕第11頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)生機(jī)制BPSD的生化基礎(chǔ)涉及Ach、DA、5-HT、GLU。研究認(rèn)為，不同神經(jīng)遞質(zhì)之間的不平衡，尤其是Ach的異常，與促進(jìn)癡呆患者BPSD的病理生理學(xué)發(fā)生有關(guān)。Ach主要功能是維持意識(shí)的清醒，在學(xué)習(xí)記憶中起重要作用。⊕第12頁(yè)/共52頁(yè)膽堿能遞質(zhì)缺乏導(dǎo)致臨床癥狀膽堿能遞質(zhì)缺乏膽堿能神經(jīng)元進(jìn)行性缺失乙酰膽堿逐步減少日常生活、行為、認(rèn)知障礙第13頁(yè)/共52頁(yè)卒中后精神障礙的臨床類(lèi)型卒中后認(rèn)知功能損害器質(zhì)性人格障礙血管性癡呆卒中后抑郁卒中后精神病第14頁(yè)/共52頁(yè)臨床特點(diǎn)急性、慢性、亞急性。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征+精神癥狀。精神障礙以情感障礙為主，尤其是焦慮和抑郁，其次為神經(jīng)衰弱綜合征。各類(lèi)精神障礙常同時(shí)出現(xiàn)，以其中一類(lèi)癥狀為主。精神障礙表現(xiàn)不典型，難以構(gòu)成典型的功能性精神障礙診斷。第15頁(yè)/共52頁(yè)壹貳叁常見(jiàn)綜合征局灶性腦綜合征急性腦綜合征慢性腦綜合征分類(lèi)肆其他精神病綜合征第16頁(yè)/共52頁(yè)一、局灶性腦綜合征額葉綜合征：人格改變（行為放縱、待人過(guò)于親切，欣快而有愚蠢的詼諧）。⊕⊕頂葉綜合征：以神經(jīng)心理障礙為主，非優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可引起視覺(jué)空間定向困難，優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可伴有言語(yǔ)障礙，失用，左右定向障礙，不能辨認(rèn)手指及不能繪畫(huà)等。第17頁(yè)/共52頁(yè)一、局灶性腦綜合征顳葉綜合征：智能缺陷與人格改變（情緒不穩(wěn)及攻擊性行為，精神分裂癥樣精神障礙）。單側(cè)顳葉病變：學(xué)習(xí)困難，優(yōu)勢(shì)側(cè)可影響言語(yǔ)功能。雙側(cè)顳葉病變：可產(chǎn)生遺忘綜合征，可出現(xiàn)幻覺(jué)，感知綜合障礙，似曾相識(shí)感及伴有精神自動(dòng)癥等發(fā)作。⊕第18頁(yè)/共52頁(yè)一、局灶性腦綜合征枕葉綜合征：復(fù)雜的視覺(jué)認(rèn)知功能障礙，還可出現(xiàn)原始性幻覺(jué)。⊕⊕胼胝體：前部以情感障礙為主，后部則以智能缺損更為突出。第19頁(yè)/共52頁(yè)一、局灶性腦綜合征間腦：可引起嗜睡和睡眠過(guò)度，情感控制不良，伴有突然的情感爆發(fā)，近事記憶障礙，主動(dòng)性差，進(jìn)行性智能衰退，行為幼稚，愚蠢性詼諧，以及運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥等。還可出現(xiàn)貪食及內(nèi)分泌功能障礙。⊕第20頁(yè)/共52頁(yè)一、局灶性腦綜合征額葉綜合征：人格改變（行為放縱、待人過(guò)于親切，欣快而有愚蠢的詼諧）⊕⊕頂葉綜合征：以神經(jīng)心理障礙為主，非優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可引起視覺(jué)空間定向困難，優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可伴有言語(yǔ)障礙，失用，左右定向障礙，不能辨認(rèn)手指及不能繪畫(huà)等。第21頁(yè)/共52頁(yè)二、急性腦綜合征表現(xiàn)：意識(shí)障礙為主要特征（清晰度下降，瞻妄）。急性、一過(guò)性、廣泛性認(rèn)知功能障礙。⊕病因：腦部彌漫性、暫時(shí)性病變。⊕病程：起病急、發(fā)展快、持續(xù)短、可逆。⊕第22頁(yè)/共52頁(yè)二、急性腦綜合征特殊的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙：生動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，視幻覺(jué)為主。思維不連貫，片段妄想。注意不集中，記憶力下降。情緒不穩(wěn)，易激惹。精神運(yùn)動(dòng)性興奮，晝輕夜重。⊕程度不等的意識(shí)障礙⊕第23頁(yè)/共52頁(yè)三、慢性腦綜合征表現(xiàn)：慢性持續(xù)性智能減退。⊕病因：慢性腦病，急性腦綜合征遷延。⊕病程：起病慢，發(fā)展慢，不可逆。⊕第24頁(yè)/共52頁(yè)三、慢性腦綜合征癡呆綜合征⊕智能障礙人格改變情感異常行為異常第25頁(yè)/共52頁(yè)血管性癡呆血管性癡呆雖出現(xiàn)記憶力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判斷力以及待人接物的禮儀、習(xí)慣等均能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持良好狀態(tài)，人格也保持的較完整，所以也稱(chēng)為局限性癡呆。第26頁(yè)/共52頁(yè)血管性癡呆一、梗死性癡呆1、多發(fā)性梗死性癡呆2、大面積梗死性癡呆：直徑大于5cm或跨兩個(gè)以上腦葉。3、關(guān)鍵部位梗死性癡呆：A、角回：記憶力、定向力障礙，語(yǔ)言欠流利，優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可有失讀。B、丘腦：突發(fā)木僵或昏迷，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后清醒，表現(xiàn)淡漠無(wú)欲、思維遲鈍，缺乏主動(dòng)性，存在垂直凝視麻痹，korsakoff綜合征（回憶喪失、虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)）。C、基底節(jié)、內(nèi)囊膝部等。第27頁(yè)/共52頁(yè)血管性癡呆二、小血管病變性癡呆1、多發(fā)性腔隙性腦梗死2、Binswanger?。ㄆべ|(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病）3、CADASIL（伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病）三、出血性癡呆1、腦出血：高血壓腦出血、淀粉樣血管病2、SAH遲發(fā)型血管痙攣、正常顱壓腦積水第28頁(yè)/共52頁(yè)三、慢性腦綜合征遺忘綜合征（科薩可夫綜合征）⊕進(jìn)行性遺忘（短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶損害）錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)定向障礙人格改變第29頁(yè)/共52頁(yè)三、慢性腦綜合征人格改變⊕不講禮貌不注意衛(wèi)生工作不負(fù)責(zé)同情心減退情緒不穩(wěn)定敏感多疑強(qiáng)迫行為第30頁(yè)/共52頁(yè)三、慢性腦綜合征精神病綜合征⊕類(lèi)精神分裂癥類(lèi)情感性精神障礙腦衰弱綜合征第31頁(yè)/共52頁(yè)臨床癥狀分型1、情感障礙：焦慮、抑郁狀態(tài)2、腦衰弱綜合征：頭痛、頭昏、耳鳴、失眠、易激惹3、意識(shí)障礙綜合征4、幻覺(jué)、妄想狀態(tài)：幻覺(jué)、妄想、行為異常、情感不協(xié)調(diào)5、狂躁?duì)顟B(tài)：行為、語(yǔ)言增多，情感高漲、坐臥不安、暴躁易怒6、癡呆狀態(tài)：血管性癡呆第32頁(yè)/共52頁(yè)診斷原則詳細(xì)收集病史全面的精神檢查（意識(shí)、智能狀態(tài)）軀體檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查進(jìn)行鑒別診斷第33頁(yè)/共52頁(yè)中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1、腦部疾病2、各種綜合征之一嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會(huì)功能明顯受損病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙發(fā)生、發(fā)展與腦血管疾病相關(guān)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因所致意識(shí)障礙、智能損害、情感性精神障礙第34頁(yè)/共52頁(yè)治療卒中后精神障礙嚴(yán)重影響病人的康復(fù)和預(yù)后，近年來(lái)，其治療開(kāi)始引起國(guó)內(nèi)外重視。由于抗精神病藥物除治療精神障礙外，還有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、改善腦部供血的作用，因此在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上輔以適當(dāng)抗精神病藥，改善患者心理狀態(tài)的同時(shí)，還能促進(jìn)腦血管疾病的康復(fù)。第35頁(yè)/共52頁(yè)治療藥物治療：抗精神病藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀改善即可停用，不可服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。非藥物治療：心理治療、康復(fù)治療。第36頁(yè)/共52頁(yè)藥物治療針對(duì)”靶癥狀“，不可做預(yù)防多單獨(dú)使用緩慢遞增，小劑量開(kāi)始（成人常用量的1/3-1/4）、調(diào)幅宜小、調(diào)整間隔時(shí)間宜長(zhǎng)（成人2倍）副作用輕方便實(shí)用幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀的治療效果好陰性癥狀效果差，可能與VD的陰性癥狀與腦器質(zhì)性損害的病理基礎(chǔ)有關(guān)第37頁(yè)/共52頁(yè)具體措施根據(jù)腦卒中不同發(fā)病時(shí)期不同癥狀表現(xiàn)，采用藥物治療、心理治療相結(jié)合的方式?；糜X(jué)妄想：小劑量奮乃靜、利培酮、奧氮平興奮躁動(dòng)：小劑量氟哌啶醇、氯硝安定抑郁狀態(tài)：氟西汀等第38頁(yè)/共52頁(yè)常用抗精神病藥物調(diào)整方案藥物起始劑量（mg/天）劑量調(diào)整間隔（天）劑量增加幅度（mg/天）最大劑量（mg/天）利培酮0.54-60.52-3奧氮平2.55-82.5-510喹硫平50-1004-620-100300-400第39頁(yè)/共52頁(yè)常用抗抑郁藥物調(diào)整方案藥物起始劑量（mg/天）劑量調(diào)整間隔（天）劑量增加幅度（mg/天）最大劑量（mg/天）氟西汀10-204-610-2020-40帕羅西汀10-205-810-2020-40西酞普蘭10-204-610-2020-40第40頁(yè)/共52頁(yè)抗精神病藥物傳統(tǒng)抗精神病藥物

氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利非傳統(tǒng)抗精神病藥物

氯氮平、利培酮、喹硫平、奧氮平副作用：心臟毒性檢查EKG，尤其存在心血管疾病患者所有非傳統(tǒng)藥物都會(huì)引起體位性低血壓⊕⊕第41頁(yè)/共52頁(yè)治療策略推薦第二代（非典型）抗精神病藥物一線(xiàn)：奧氮平、利培酮、喹硫平二線(xiàn)：氯氮平根據(jù)我國(guó)目前實(shí)際用藥調(diào)查，氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利仍可作為首選藥物。⊕第42頁(yè)/共52頁(yè)根據(jù)癥狀選用藥物癥狀藥物劑量mg/d激越和精神癥狀利培酮0.5-1.5奧氮平2.5-10喹硫平100-400卡馬西平200-800抑郁、焦慮西酞普蘭10-20氟西汀10-20帕羅西汀10-20睡眠紊亂氯硝西泮0.5-2.0勞拉西泮0.25-1.0第43頁(yè)/共52頁(yè)預(yù)后取決于腦部疾病的：性質(zhì)部位范圍嚴(yán)重程度病程治療第44頁(yè)/共52頁(yè)藥物作用機(jī)制奧氮平、喹硫平、氯氮平：多受體阻斷作用（5-HT、多巴胺D、α-腎上腺素、組胺H等）利培酮：選擇性單胺能拮抗劑（5—羥色胺能的5-HT2受體和多巴胺的D2受體）⊕⊕第45頁(yè)/共52頁(yè)抗精神病藥受體阻滯作用與臨床效應(yīng)受體治療作用副作用D2抗陽(yáng)性癥狀，止吐EPS、泌乳D4抗陽(yáng)性癥狀-α1鎮(zhèn)靜低血壓、性障礙α2抗抑郁性障礙5HT1a抗抑郁、抗焦慮-5HT1b鎮(zhèn)靜、抗躁狂-5HT2抗陰性癥狀、抗EPS體重增加5HT2c5HT3改善認(rèn)知、抑制嘔吐-H1鎮(zhèn)靜、抗焦慮過(guò)鎮(zhèn)靜、體重增加M1抗EPS植物神經(jīng)紊亂、認(rèn)知障礙第46頁(yè)/共52頁(yè)美國(guó)食品藥品管理法（FDA）警告老年癡呆患者超適應(yīng)癥使用抗精神病藥物有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥，而未批準(zhǔn)用于治療癡呆癥，包括健忘、記憶力下降、無(wú)法辨識(shí)同類(lèi)物體、聲音或人。第47頁(yè)/共52頁(yè)聯(lián)合聲明美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)、北美肥胖癥研究協(xié)會(huì)

奧氮平、氯氮平——代謝齊拉西酮——心律失常阿立哌唑——過(guò)度活躍利培酮——心