糖尿病診療規(guī)范【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應及早進行防治。【臨床表現(xiàn)】1.1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：?、皮膚感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。2.2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病?！驹\斷要點】㈠糖尿病的診斷標準（ADA1997或WHO1999）糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹△血糖≥7.0mmol/L（140mg/dl），或口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與餐前的時間關系；△空腹指禁食8小時以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L為正常。㈡分型、病情及并發(fā)癥的評估1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或實驗室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿?。?。2.確定并發(fā)癥的有無及其程度。3.心血管危險隱私的確定。為此應進行以下檢查：⑴糖化血紅蛋白測定（A1C）：有條件的每位新診斷的患者均應常規(guī)測定，以后每年至少2次，或每季度1次。⑵胰島功能試驗（包括糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗），可每年查1次。⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、轉鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個月查1次。⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經傳導速度等。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在很大程度上依靠臨床經驗。因此對一些病例的判斷會遇到困難，判斷的準確性受到影響。【治療方案及原則】㈠糖尿病知識教育和飲食管理⒈患者對糖尿病有關知識的了解程度是治療成功的關鍵。2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和上述各類可單用或聯(lián)合應用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時各制劑均應減少劑量。對每一患者藥物的恰當選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點、病人對藥物的反應、年齡、價格、貨源等因素。注：每類口服降糖藥可選擇使用一個品規(guī)，同期使用的口服降糖藥應不多于四個品規(guī)；同時使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規(guī)數(shù)量合計不多于四個。(2)胰島素：①適應證：1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0％時，就可以考慮啟動胰島素治療；對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物；在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療；2型糖尿病患者遇嚴重應激時(如較大手術、較嚴重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時；2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。②基礎胰島素：當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位／公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整一次，根據(jù)血糖的水平每次調整l~4個單位直至空腹血糖達標。如三個月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達標，應考慮調整胰島素治療方案。③預混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。使用方法：每日一次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U／kg·d，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整一次，根據(jù)血糖的水平每次調整1~4個單位直至空腹血糖達標。每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1.4單位，直到血糖達標。④多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療餐時+基礎胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1~4單位，直到血糖達標。每日三次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整一次，直到血糖達標。用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3~4次或使用胰島素泵。⑤胰島素最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進行血糖監(jiān)測。注：每類胰島素可選擇使用一個品規(guī)，并且同期使用的胰島素應不多于二個品規(guī)。(五)降壓治療約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對糖尿病高血壓者應強化降壓治療，對保護心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關重要。降壓目標：<130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。(六)調脂合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者應用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微?；ζ街?，200