糖尿病診療規(guī)范【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長(zhǎng)期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治?！九R床表現(xiàn)】1.1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀。可伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。2.2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病?！驹\斷要點(diǎn)】㈠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999）糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹△血糖≥7.0mmol/L（140mg/dl），或口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血，不考慮與餐前的時(shí)間關(guān)系；△空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L為正常。㈡分型、病情及并發(fā)癥的評(píng)估1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病）。2.確定并發(fā)癥的有無(wú)及其程度。3.心血管危險(xiǎn)隱私的確定。為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：⑴糖化血紅蛋白測(cè)定（A1C）：有條件的每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定，以后每年至少2次，或每季度1次。⑵胰島功能試驗(yàn)（包括糖耐量試驗(yàn)、胰島素及C肽釋放試驗(yàn)），可每年查1次。⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個(gè)月查1次。⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評(píng)估方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響?！局委煼桨讣霸瓌t】㈠糖尿病知識(shí)教育和飲食管理⒈患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng)減少劑量。對(duì)每一患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點(diǎn)、病人對(duì)藥物的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、貨源等因素。注：每類口服降糖藥可選擇使用一個(gè)品規(guī)，同期使用的口服降糖藥應(yīng)不多于四個(gè)品規(guī)；同時(shí)使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規(guī)數(shù)量合計(jì)不多于四個(gè)。(2)胰島素：①適應(yīng)證：1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0％時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療；對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物；在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療；2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)(如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。②基礎(chǔ)胰島素：當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位／公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整l~4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。③預(yù)混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U／kg·d，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1.4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。④多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長(zhǎng)效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預(yù)混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴(yán)重者每日3~4次或使用胰島素泵。⑤胰島素最常見和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。注：每類胰島素可選擇使用一個(gè)品規(guī)，并且同期使用的胰島素應(yīng)不多于二個(gè)品規(guī)。(五)降壓治療約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對(duì)糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，對(duì)保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標(biāo)：<130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。(六)調(diào)脂合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者應(yīng)用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微?；ζ街?，200