【臨床進(jìn)展】常見ICU發(fā)熱發(fā)熱是ICU中最常見的異常，它能提示重要的診斷和治療決策。我們?cè)谶@里綜述其定義、鑒別診斷、診斷性評(píng)估以及ICU發(fā)熱的管理。發(fā)熱的病理生理將另篇文章討論。定義盡管隨時(shí)間的推移，體溫測量方法不同，但是正常體溫接近于37℃（98.6℉）。發(fā)熱的定義是隨意性的；因?yàn)槿绻麑⒍x為發(fā)熱的體溫（數(shù)值）降低，那么它的敏感度將增強(qiáng)而特異性降低。美國大學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)和美國感染病學(xué)會(huì)聯(lián)合專家組定義發(fā)熱的體溫是≥38.3oC(101oF)。因?yàn)檫@個(gè)定義被廣泛的接受，所以在這篇綜述里我們采用此定義。在一些免疫受損的病人中使用低一些的體溫定義發(fā)熱是合理的。體溫的測量ICU中體溫常規(guī)測量方法包括：血管內(nèi)、體腔內(nèi)（例如膀胱）、直腸以及口腔。金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏電阻器測量的結(jié)果，盡管它不經(jīng)常用而且如果導(dǎo)管在用于容量快速管理時(shí)可能給出的體溫讀數(shù)是不可靠的。不管采取哪種方法，應(yīng)該同樣的測量方法和部位重復(fù)測量以了解連續(xù)變化的趨勢。其他替代方法（例如腋窩、顳動(dòng)脈、鼓膜以及化學(xué)點(diǎn)式監(jiān)測）因?yàn)樗麄儾粔驕?zhǔn)確，所以在病情危急時(shí)不應(yīng)該被采用的。流行病學(xué)多達(dá)70%ICU住院患者并發(fā)發(fā)熱，并且常常由于感染或者其他嚴(yán)重狀態(tài)導(dǎo)致。在一項(xiàng)24204例成人ICU住院患者的觀察性研究中，發(fā)熱≥39.5oC(103oF)與死亡率增加相關(guān)（20%vs12%）。發(fā)熱還與顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及胰腺炎病人的住院時(shí)間增加、醫(yī)療費(fèi)用的增加以及更差的預(yù)后相關(guān)。與其他情況也許存在同樣的相關(guān)性，但是未得到研究證實(shí)。發(fā)熱可能引發(fā)不必要的檢查和導(dǎo)致不合理的抗生素應(yīng)用。發(fā)熱的病理生理學(xué)過程的重要性較少被了解。盡管被認(rèn)為是臨床惡化的跡象，發(fā)熱可能是一種對(duì)感染的適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)性反應(yīng)。例如，一項(xiàng)研究表明，ICU感染患者升高的峰值體溫與死亡率減低相關(guān)。與峰值體溫在36.5-36.9℃之間的患者相比，峰值體溫在39-39.4℃之間的患者存在顯著減少的住院死亡率。然而，在沒有感染的病例中，升高的體溫增加死亡率（OR,2.07;95%CI1.68to2.55）。鑒別診斷ICU中發(fā)熱的原因可能為感染性，亦可能為非感染性。感染性或非感染性發(fā)熱的相對(duì)頻率因研究人群及“感染”的定義不同而各不相同。區(qū)別感染性和非感染性發(fā)熱是個(gè)富有挑戰(zhàn)的問題，發(fā)熱的程度可能有助于鑒別。38.3oC(101oF)~38.8oC(101.8oF)之間發(fā)熱的既可能為感染性，也可能為非感染性。這個(gè)區(qū)間內(nèi)的鑒別診斷需要考慮的可能性最多，幸運(yùn)的是，多數(shù)非感染性原因可以通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查排除。38.9(102oF)~41oC(105.8oF)發(fā)熱可被認(rèn)為是感染性。≥41.1oC(106oF)的發(fā)熱通常為非感染性。例如藥物熱、輸血反應(yīng)、腎上腺功能不良、甲狀腺危象、神經(jīng)抑制劑惡性綜合征、中暑和惡性高熱。感染源——發(fā)熱有多種感染源。ICU最常見的感染原因包括：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染，手術(shù)部位感染，導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染和因以上原因或其他原因引起的菌血癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）——當(dāng)患者使用呼吸機(jī)超過48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，伴有新出現(xiàn)或進(jìn)行性肺部滲出加重，白細(xì)胞升高，膿性氣道分泌物時(shí)，我們應(yīng)考慮VAP。這些癥狀還可能伴有呼吸頻率增快，分鐘通氣量增加，潮氣量降低，氧合降低或需要增加呼吸機(jī)條件或吸入氧濃度。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染——血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染通常表現(xiàn)為不伴有局部癥狀的發(fā)熱。患者的表現(xiàn)可有：穿刺點(diǎn)蜂窩織炎或膿性滲出，菌血癥，膿毒癥（發(fā)熱，心動(dòng)過速，呼吸急促，白細(xì)胞上升），重癥膿毒癥（膿毒癥伴有臟器功能不全）或膿毒性休克（如，重癥膿毒癥伴休克）。在少數(shù)情況下，患者可表現(xiàn)為化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，或膿毒癥性膿腫。動(dòng)脈置管與靜脈置管感染幾率是相同的。手術(shù)部位感染——每一個(gè)術(shù)后患者發(fā)熱都應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)部位感染。大部分手術(shù)部位感染發(fā)生在術(shù)后1-4周，偶爾也可出現(xiàn)在術(shù)后一周或一個(gè)月。臨床表現(xiàn)及可能的病原菌與手術(shù)部位有關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染——導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染的發(fā)生率可能被高估，因?yàn)楹芏嘌芯繘]有區(qū)分無癥狀菌尿和真正的泌尿道感染。導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染可表現(xiàn)為無局部癥狀的發(fā)熱。也可表現(xiàn)為膀胱炎癥狀（發(fā)熱，恥骨上疼痛，血尿，膿尿），腎盂腎炎癥狀（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，腰痛，肋脊角壓痛，惡心，嘔吐），或尿膿毒癥。菌血癥——菌血癥可能繼發(fā)于上述任何感染，還有很多其他原因。發(fā)熱有可能是菌血癥的唯一表現(xiàn)，盡管它可能快速進(jìn)展為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。輸液傳播性細(xì)菌感染雖然很罕見，但它是與一個(gè)住院治療相關(guān)且威脅生命的并發(fā)癥，當(dāng)然，輸液治療并不總是出現(xiàn)這種情況。鼻竇炎——8%ICU患者發(fā)生鼻竇炎，機(jī)械通氣患者更常見，影像學(xué)上表現(xiàn)為鼻竇內(nèi)陰影。鼻竇炎最典型的表現(xiàn)是發(fā)熱，無局部癥狀和體征，但由于多數(shù)患者為機(jī)械通氣，即便存在頭疼和鼻竇壓痛也無法告知醫(yī)生。偶爾會(huì)有膿性鼻腔引流液。上述所有的感染均有可能發(fā)展為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克。非感染性原因——ICU的發(fā)熱來源存在非感染性因素。多數(shù)情況下，發(fā)熱僅僅表現(xiàn)為一種癥狀，因而明確其原因要詳細(xì)詢問病史及體格檢查。發(fā)熱的非感染性原因可能將伴隨的分布性休克和非分布性休克概念化。不伴有休克的非感染性發(fā)熱：通常不伴有休克發(fā)熱的非感染性原因包括：輸腹部影像——腹部影像可用于存在腹部癥狀或體征，但實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確這些癥狀或體征產(chǎn)生原因的患者。也用于檢查雖然沒有腹部癥狀及體征，但除腹腔感染因素（如近期腹部手術(shù)）外沒有其他感染來源的發(fā)熱患者。最后，腹部影像也許還可以用于實(shí)驗(yàn)室檢查提示可能存在腹腔內(nèi)疾病，但其結(jié)果不足以識(shí)別確切異常的患者。例如，對(duì)于一個(gè)發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、高膽紅素血癥的患者，右上腹超聲檢查也許能明確其是否存在非結(jié)石性膽囊炎，膽總管結(jié)石或原發(fā)肝臟疾病。鼻竇評(píng)估——鼻竇炎的評(píng)估適用于鼻腔有或無膿性分泌物的機(jī)械通氣患者。首先要通過影像學(xué)評(píng)估尋找鼻竇渾濁（的患者），首選CT，但也可以用鼻竇攝片及鼻竇超聲替代。對(duì)鼻竇渾濁且沒有其他發(fā)熱病因的患者經(jīng)內(nèi)窺鏡抽取中鼻竇的分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的解讀及經(jīng)驗(yàn)性治療的作用分別進(jìn)行討論。對(duì)臨床醫(yī)生來說，在研究發(fā)熱時(shí)記住以下幾點(diǎn)很重要：首先，始終應(yīng)考慮到危重患者常常不止一種感染；其次，若患者存在免疫抑制，其感染及炎癥的依據(jù)（如白細(xì)胞升高、膿液等）可能改變；最后，醫(yī)療技術(shù)（如連續(xù)腎臟替代治療，體外氧合膜[ECMO]等)也可能會(huì)改變或掩蓋發(fā)熱。管理發(fā)熱的治療應(yīng)該由發(fā)熱的根本原因來指導(dǎo)，這部分在單獨(dú)的主題中進(jìn)行討論。也許，有兩個(gè)最常見的臨床決策需要去確定：當(dāng)患者在ICU中出現(xiàn)新的發(fā)熱，是否需要經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療，是否需要拔除患者的血管內(nèi)導(dǎo)管。在重癥患者的特異性人群中，因發(fā)熱開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的效果，目前還沒有研究。然而,有證據(jù)表明在疑似嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者中，短時(shí)間適當(dāng)療程的抗菌藥物的應(yīng)用可以降低死亡率。同時(shí)也有證據(jù)證實(shí)，合適的抗菌藥物治療顯著降低了合并中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱患者死亡率。心室輔助裝置的感染將是災(zāi)難性的，如果移植與發(fā)熱不是同步出現(xiàn)的，通常來講去除該裝置是不合適的。在這些證據(jù)的基礎(chǔ)上,我們建議，ICU患者出現(xiàn)新的發(fā)熱，如果病情在惡化、存在休克、合并中性粒細(xì)胞減少、或者有心室輔助裝置，推薦經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療。我們也認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)性治療推薦用于體溫≥38.9oC(≥102oF)患者中，因?yàn)樵谶@個(gè)范圍內(nèi)的大多數(shù)發(fā)燒都是感染所致。對(duì)于大多數(shù)其他病人，在開始抗菌藥物治療前，進(jìn)行積極的臨床評(píng)估并完成更進(jìn)一步的診斷檢查，是合乎情理的。在發(fā)熱患者中，是否應(yīng)該常規(guī)拔除血管內(nèi)導(dǎo)管（或其他血管內(nèi)裝置）是一個(gè)有爭議且不斷發(fā)展的問題。一般來說,做決策時(shí)需要考慮以下情況：疾病的嚴(yán)重程度、導(dǎo)管的放置時(shí)間、導(dǎo)管引起發(fā)熱的可能性大小。發(fā)熱本身一般不需要用退熱藥（如對(duì)乙酰氨基酚）或外部冷卻降溫（如降溫毯、冰袋）來治療，同時(shí)有些證據(jù)提示應(yīng)用退熱藥可能使感染的結(jié)局變得更差。但是，有一點(diǎn)例外，當(dāng)發(fā)熱可能導(dǎo)致不良后果時(shí)（如增高顱內(nèi)壓）或當(dāng)體溫≥41oC時(shí)（≥105.8oF）。當(dāng)體溫超過“臨界體溫上限”（通常認(rèn)為41.6oC至42oC）時(shí)，危及生命的并發(fā)癥將接踵而至（如橫紋肌溶解）。嚴(yán)重高熱的管理包括外部冷卻，將單獨(dú)討論。一項(xiàng)1425名患者的研究提示，在感染患者中應(yīng)用非甾體類抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚控制發(fā)熱，增加28天死亡率(OR值:NSAIDs組2.61，對(duì)乙酰氨基酚組2.05)。相反，在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在感染性休克的患者中應(yīng)用外部冷卻，減少了血管加壓素的需求和14天死亡率（19%vs.34%）。雖然還不明確在重癥患者中發(fā)熱的處理中如何做才是最好的，但明確的是不常規(guī)應(yīng)用退熱劑進(jìn)行藥物治療發(fā)熱。外部冷卻在感染性休克中的作用需要進(jìn)一步研究?？偨Y(jié)和推薦正常體溫大約是37oC（98.6oF），盡管體溫隨著每天時(shí)間不同和測量方法的不同而改變。我們給發(fā)熱定義為：體溫≥38.3oC（101oF）。在ICU，常規(guī)檢測體溫的途徑包括血管內(nèi)，內(nèi)臟內(nèi)（如，膀胱），直腸，和口腔。（測量體溫的）金標(biāo)準(zhǔn)（途徑）是肺動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏電阻。無論是采用哪種方法，應(yīng)該重復(fù)采用相同的方法和相同的測量部位，從而便于（了解）這些測量（數(shù)據(jù)）的趨勢。在ICU，不論什么時(shí)候病人出現(xiàn)非預(yù)期的發(fā)熱，應(yīng)該進(jìn)行病史的回顧和全面的體格檢查?；颊哂行碌陌l(fā)熱（癥狀），血培養(yǎng)是唯一強(qiáng)制性的診斷實(shí)驗(yàn)檢查。一般來說，需要（啟動(dòng)）額外的調(diào)查，但確切的有適應(yīng)癥的檢驗(yàn)，取決于對(duì)臨床的評(píng)估。發(fā)熱的處理應(yīng)針對(duì)其潛在的原因。當(dāng)患者在ICU出現(xiàn)新的發(fā)熱時(shí)，臨床上也許需要作出兩種最常見決定：即是否有必要行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；是否需要拔除患者的靜脈導(dǎo)管。對(duì)于新出現(xiàn)發(fā)熱的ICU患者，出現(xiàn)臨床狀況惡化，休克，或中性粒細(xì)胞減少，我們推薦開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（1A級(jí)），對(duì)于有心室輔助裝置（支持的）新出現(xiàn)發(fā)熱的ICU患者，我們推薦開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（1B級(jí)）。對(duì)于體溫≥38.9oC（≥102oF）新發(fā)熱的ICU患者