慢性咳嗽(陳公平)第一頁(yè)，共36頁(yè)。2/992咳嗽的反射途徑

咳嗽是一種神經(jīng)反射，咳嗽感受器分布廣泛，主要位于上、下呼吸道，鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處?？人愿惺芷魇艿酱碳ず螅窠?jīng)沖動(dòng)沿著迷走神經(jīng)﹑舌咽神經(jīng)﹑膈神經(jīng)或三叉神經(jīng)傳入到彌散于呼吸中樞周?chē)目人灾袠校▓D1）。

第二頁(yè)，共36頁(yè)。

圖1?？人愿惺芷鞯慕馄史植际疽鈭D第三頁(yè)，共36頁(yè)?？人詫?duì)病人的影響

煩擾的癥狀就醫(yī)的常見(jiàn)原因

影響工作（開(kāi)會(huì)等）、學(xué)習(xí)和日常生活

可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥第四頁(yè)，共36頁(yè)。嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥

尿失禁

大便失禁

嘔吐

頭暈/暈厥

咽喉聲帶損傷—聲嘶

肋骨骨折失眠第五頁(yè)，共36頁(yè)。2/996咳嗽的分類(lèi)（按照病程）＜3周3-8周≥8周急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽國(guó)內(nèi)外通常按照咳嗽的持續(xù)時(shí)間將咳嗽分為3類(lèi)：第六頁(yè)，共36頁(yè)。2/997初診患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、發(fā)熱等癥狀求醫(yī)臨床評(píng)估咳嗽已持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？咳嗽時(shí)間<3周咳嗽時(shí)間3－8周咳嗽時(shí)間≥8周急性咳嗽感冒急性支氣管炎急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎支氣管哮喘亞急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘X線(xiàn)胸片檢查有明確病變肺炎肺結(jié)核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它無(wú)明確病變咳嗽變異型哮喘上氣道咳嗽綜合征嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎胃食管返流性咳嗽支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽心理性咳嗽咳嗽病因診斷流程第七頁(yè)，共36頁(yè)。

慢性續(xù)性咳嗽的定義指咳嗽癥狀持續(xù)8周以上無(wú)明顯的咳嗽原因胸片或胸CT檢查難以確診經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明者。第八頁(yè)，共36頁(yè)。常見(jiàn)病因上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘胃食道返流嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）變應(yīng)性咳嗽藥物性咳嗽

慢性支氣管炎

吸煙或環(huán)境污染

第九頁(yè)，共36頁(yè)。少見(jiàn)病因

氣道內(nèi)膜病變(腫瘤，結(jié)核，異物等〕肺癌肺結(jié)核特殊感染支氣管擴(kuò)張心力衰竭間質(zhì)性肺疾病其他（氣道內(nèi)膜疾病，特發(fā)性等)第十頁(yè)，共36頁(yè)。2/9911慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2005第十一頁(yè)，共36頁(yè)。2/9912病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定義為>8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因第十二頁(yè)，共36頁(yè)。2/9913病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0

EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定義為>3周天壇醫(yī)院慢性咳嗽病因第十三頁(yè)，共36頁(yè)。2/9914詢(xún)問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無(wú)效明顯病變停用ACEI是否X線(xiàn)胸片是否服用ACEI無(wú)明顯病變AUCS

慢性咳嗽病因診斷流程圖

注：1.縮寫(xiě)ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過(guò)敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。第十四頁(yè)，共36頁(yè)。2/9915咳嗽變異性哮喘—定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第十五頁(yè)，共36頁(yè)。治療哮喘常規(guī)治療開(kāi)始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時(shí)強(qiáng)化處理注意伴發(fā)因素的處理：同時(shí)合并有上氣道咳嗽綜合征者，應(yīng)該同時(shí)處理2激動(dòng)劑對(duì)緩解咳嗽有明顯的作用。第十六頁(yè)，共36頁(yè)。2/9917上氣道咳嗽綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞，講話(huà)也會(huì)誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦返谑唔?yè)，共36頁(yè)。2/9918上氣道咳嗽綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解第十八頁(yè)，共36頁(yè)。2/9919上氣道咳嗽綜合征AUCS涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因第十九頁(yè)，共36頁(yè)。2/9920上氣道咳嗽綜合征--治療：依據(jù)導(dǎo)致AUCS的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎,普通感冒等病因引起AUCS首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)└鞣N抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激第二十頁(yè)，共36頁(yè)。2/9921上氣道咳嗽綜合征--治療抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。2/9922GERC--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無(wú)反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。2/9923GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。2/9924GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)食管pH值監(jiān)測(cè)或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。2/9925GERC-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。2/9926嗜酸細(xì)胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無(wú)異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。2/9927嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線(xiàn)胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。2/9928嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。2/9929變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話(huà)等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。2/9930變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽(yáng)性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對(duì)抗組胺藥物，必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素第三十頁(yè)，共36頁(yè)。2/9931心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。2/9932血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。2/9933感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱(chēng)之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間,但常為自限性，通常能自行緩解X線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常抗菌藥物治療無(wú)效對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。2/9934掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時(shí)存在多種病因,如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因第三十四頁(yè)，共36頁(yè)。2/9935掌握主要咳嗽病因的特異性