惡性心律失常緊急處理策略山東省千佛山醫(yī)院急診科蔡衛(wèi)東惡性心律失常的定義及分類定義：一般是指能在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。分類：主要包括兩大類：

快速型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С３掷m(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動

緩慢型惡性心律失常①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥惡性心律失常緊急處理的總體原則

首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理進行性低血壓意識障礙休克急性心力衰竭進行性缺血性胸痛血液動力學(xué)障礙原則一識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)優(yōu)先明確診斷優(yōu)先識別血液動力學(xué)障礙盡早電復(fù)律臨時起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常處理流程心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學(xué)狀況采集病史體格檢查實驗室檢查

基礎(chǔ)疾病

器質(zhì)性心臟病

心肌缺血

心力衰竭

常見誘因

電解質(zhì)紊亂

血氣和酸堿平衡紊亂

藥物因素

心律失常診斷原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因—既往有無心臟??？—既往有無類似發(fā)作？—本次發(fā)作的情況和時間？—目前用藥？“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治療措施酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、用藥不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致心律失常的發(fā)生，糾正這些誘因可控制心律失常治療策略心功能不全患者重點在基礎(chǔ)心臟病的控制上治療措施普羅帕酮不能用于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病臨床預(yù)后心臟事件的風(fēng)險通常是由潛在的心臟疾病本身而不是心律失常本身決定原則三衡量獲益與風(fēng)險危及生命的心律失常采取積極措施加以控制追求治療的有效性非威脅生命的心律失?？紤]治療措施的安全性避免過度治療原則四兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施治療基礎(chǔ)疾病控制誘發(fā)因素抗心律失常藥物惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作對心律失常遠(yuǎn)期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療原則五對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異位心動過速Q(mào)RS波寬度≥0.12秒是否QRS波是否規(guī)則QRS波是否規(guī)則是是否否室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速室上性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動——《心律失常緊急處理專家共識》

緩慢型心律失常治療藥物阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺臨時/永久起搏器關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP，血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏aVR單導(dǎo)聯(lián)流程的四步診斷法17Vi/Vt值≤1aVR導(dǎo)聯(lián)的常見圖形

室性早搏室上速合并束支阻滯：先快后慢室性心動過速：先慢后快aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波型室性心動過速aVR導(dǎo)聯(lián)起巨始R波型室性心動付過速室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始r波時限＞40ms本圖符合痰新流程第辯二步室速統(tǒng)的診斷標(biāo)晉準(zhǔn)，同時材存在胸前帖導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同犯向性也支嫌持室速的銅診斷室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始q波時限＞40ms本圖符合抓新流程第賞二步室速前的診斷標(biāo)該準(zhǔn)，同時逃存在的房撈室分離和飄無人區(qū)電葉軸都支持妖室速的診坊斷aVR導(dǎo)聯(lián)起醋始非R波型室性屈心動過速這種類型們的室速多荷數(shù)起源于廳右室、左域室下壁（技基底部）辦和間隔基刺底部，除妥極過程中絡(luò)，方向相斑反的除極株相互抵消縱（紅箭頭洋指示），狹使心室除虜極的綜合浪向量背向憲檢查電極室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波的前支甲有頓挫惡性心律擁失常的急災(zāi)診治療目的：盡可能短部時間內(nèi)終止心律失常草，恢復(fù)血流動命力學(xué)穩(wěn)漢定，治療原發(fā)疾劉病及誘雹因。方法：心肺復(fù)每蘇電復(fù)律臨時起搏啞器藥物治療持續(xù)性單季形性室性窮心動過速定義：發(fā)作持檔續(xù)時間>30秒，或裂雖然<30秒但伴血趙液動力學(xué)帆不穩(wěn)定。伴有器墻質(zhì)性心抽臟病的接單形室改性心動乘過速不伴有器圾質(zhì)性心臟遵病的特發(fā)猜性室性心憶動過速。診療：有器質(zhì)堤性心臟是病的持防續(xù)單形錦室性心疑動過速不間斷室識性心動過溝速無器質(zhì)拴性心臟排病的單刪形室性豆心動過垂速無器質(zhì)性沫心臟病合勵并的單形襯室速無器質(zhì)性好心臟?。孩偬匕l(fā)寇室速一寧般血流帽動力學(xué)彎穩(wěn)定，栗但持續(xù)遺發(fā)作時版間過長僅且有血軋流動力品學(xué)改變?nèi)咭穗婟堔D(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時疏對起源于右依室流出道的特發(fā)臉性室速芒可選用始維拉帕港米、普羊羅帕酮珍、索他景洛爾、哥胺碘酮危；對左室特發(fā)搶性室速，首選維父拉帕米5及mg稀釋樓后靜注1饅0min貌。無效可漢在10-育15mi蓄n后重復(fù)亡，累積劑裙量可用至您20mg娘。也可使秤用普羅帕駝酮，用法吼同室上速延。③終止后塔應(yīng)建議患戰(zhàn)者行射頻雜消融術(shù)。伴器質(zhì)巴性心臟僚病的墨持續(xù)性導(dǎo)單形性績室性心與動過速獄的治療治療基質(zhì)礎(chǔ)心臟尺病、糾艦正誘發(fā)改因素有血液芬動力學(xué)權(quán)障礙者礦：立即同步薪直流電復(fù)花律血液動力頌學(xué)穩(wěn)定：首先使繩用抗心順律失常愈藥，也晶可電復(fù)旅律?？剐穆珊谑СＫ幝∥铮菏走x胺瞧碘酮：負(fù)荷識劑量+靜脈滴注鄉(xiāng)豐維持利多卡因瞧只在胺碘索酮不適用鏟或無效時灘，或合并喜心肌缺血色時作為次旬選藥；β受體阻偽滯劑。多形性紫室性心辱動過速速（多形嶼室速）多形性室增速是指Q薯RS形態(tài)體在任一心蔑電圖導(dǎo)聯(lián)唇上不斷變縮慧化，節(jié)律虎不規(guī)則的倘室性心動委過速，頻終率100倘~250番次/mi從n。根據(jù)有否壟QT間期芒延長，分壩為QT間期詠延長的多劈燕形性室速斑（尖端扭汁轉(zhuǎn)性室速括，TdP排）、正常介QT間期聲的多形性四室速和短來QT間期鼓多形性室揭速。此種鑒別就十分重要秋，不同的苗類型多形獲室速的搶賞救治療措燃施完全不第同。多形性室衛(wèi)性心動過如速常見于乓器質(zhì)性翁心臟病一般血流贊動力學(xué)不不穩(wěn)定，可滲蛻變?yōu)樾墓覔鋭踊蚣氖翌潉友鲃硬盍W(xué)不壺穩(wěn)定者增應(yīng)按心田室顫動亭處理血流動限力學(xué)穩(wěn)升定者應(yīng)鮮鑒別有炊無QT延長伴QT延長者接為尖端扭轉(zhuǎn)替性室速（TdP）不伴有QT延長者蹲為多形性聽室速二者的童鑒別十卵分重要童，將直垂接影響斷急診處號理尖端扭膝轉(zhuǎn)性室先速持續(xù)宜發(fā)作QT=400ms多形性室闊速多形性室畏性心動過寧速治療總喂原則①血流動畢力學(xué)不穩(wěn)蠶定的多形捐室速應(yīng)按繼室顫處理薦，進行心砌肺復(fù)蘇并梁及早電復(fù)且律。②血流幣動力學(xué)惕穩(wěn)定者丙或短陣懸發(fā)作者球，應(yīng)鑒稼別有否黎QT間熔期延長杠，以便針對多形稅室速進毀行分類著并給予特相應(yīng)搶或救治療滅。③在未明確待是否伴有稈QT延長探的情況下攔避免盲目寒使用抗心湊律失常藥躁。多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑QT延長的依原因先天性QT延長綜合燥征——為遺傳紡性疾病云，由基彩因突變伶所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)磨因素，承臨床上扁多見。獲得性LQT屆S的預(yù)防策跡略慎用可促延長QTc間期的胸藥物主要為I類藥物和III類藥物語（胺碘捉酮除外叛）大環(huán)內(nèi)螺酯類抗畏生素、廳三環(huán)類王抗抑郁窮藥物、蛛特非那啟定等抗捐過敏藥昆物注意藥令物代謝桌與分布辦對QTc間期的鄭影響大劑量唉用藥、竹肝腎功望能障礙尚影響藥疤物排泄甩、藥物專間相互騙作用等此均可導(dǎo)值致血藥命濃度增參高，而黎易于引偽起TdP。獲得性顫QT間帝期延長茫伴尖端次扭轉(zhuǎn)室貿(mào)速的處貼理停用以瞧一切可很引起QT延長的傳藥物靜脈補月鎂：若已造昂成心臟串驟停，1～2克，稀纖釋后15～20m鍬in靜注。靜俱脈持續(xù)輸鍋注：0.5～1克/h持續(xù)輸告注靜脈補鉀，最好傅補到4.5存-5.方0獲得性Q頃T間期延屑長伴尖端偵扭轉(zhuǎn)室速狡的處理心動過絹緩者可渾用臨時嚷起搏器(常需70-侮90次/分或更快丑頻率起搏），適用州于并發(fā)于陶心動過緩興及有長間酷歇者。等待起殖搏時可本用提高心短率的藥撈物，如阿托貓品，異丙貿(mào)腎上腺素軌，一般需暴將心率提包高到90弱次/mi餡n以上。毫先天性長升QT綜合探征不宜使售用異丙腎售上腺素，圖冠心病者際異丙腎上千腺素應(yīng)慎朵用。對獲得黃性QT劑間期延鋪長合并吹尖端扭醬轉(zhuǎn)室速（Td瘡P）不推薦使似用任何抗倘心律失常帥藥，包括咬胺碘酮。先天性銀QT間腎期延長揉伴尖端鞋扭轉(zhuǎn)性闖室速①通過駱詢問家叛族史和惹既往發(fā)臉作史，搭可明確竄先天性引長QT倦綜合征久的診斷勒。②祛除誘因：減少盡或避免藏誘發(fā)因校素，如豪減少或腹避免劇繪烈體力鞋活動和撲精神刺哥激和情荷緒激動吧等。避免應(yīng)曬用延長挎QT間羽期的藥物，含糾正電解抹質(zhì)紊亂。③先天性藍長QT所奧致的Td千P有自限照性，一般嶄可自行終修止，但持欺續(xù)時間過清長出現(xiàn)心界源性腦缺爺血者，應(yīng)特給予電復(fù)娘律治療。先天性豈QT間營期延長社伴尖端課扭轉(zhuǎn)性盲室速④β受體榴阻滯劑拾可作為騾首選治袍療。一般應(yīng)狀口服治療是，在急性佳期即可開趟始服用。憑可以使用果非選擇性竿的普萘洛雀爾，也可勤選用其他戴制劑。通肆常所需劑葡量較大，稿應(yīng)用至病城人可耐受埋的最大劑脖量。⑤急性期搶處理后，獵應(yīng)評價是莫否具有安窯裝埋藏式柄體內(nèi)除顫豪器（IC礎(chǔ)D）指征行。A-WP錯W綜合征并森房顫心室率快路而不規(guī)則漫，常達200經(jīng)bpm以上，QRS波群寬大鍋畸形預(yù)激綜嫁合征合鎮(zhèn)并心房咽顫動與鳳心房撲叼動一般應(yīng)庸立即電栽轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥厘物治療時許：心功能希正常者儉：普羅薪帕酮、帖胺碘酮心功能讓受損者啄只能選胃擇胺碘格酮禁用洋等地黃、β受體阻覽滯劑、析非二氫輪吡啶類她鈣拮抗盤劑（如勿維拉帕薦米，地授爾硫卓國）。咳這些藥茶物可導(dǎo)械致經(jīng)旁話路前傳軍增加，世心室率稿進一步意增快?？阝}通道小阻滯劑復(fù)律后帖建議患碎者接受沒射頻消火融治療室顫/無脈搏的砍室速抗心律諒失常藥訓(xùn)首選胺碘酮利多卡腔因也可販?zhǔn)褂茫ㄓ牢创_定起類）若為扭轉(zhuǎn)告性室速，箭考慮使用闖鎂劑。非QT延長的室挨性心律失店常不推薦越使用硫酸醬鎂室性心譜動過速/心室顫動遇風(fēng)暴是指24小時內(nèi)柱自發(fā)的著室性心謙動過速/心室顫匆動≥2次，并需劇緊急治描療的臨夜床癥候柴群器質(zhì)性自心臟病要變是發(fā)燃生電風(fēng)店暴的病奔理基礎(chǔ)交感神經(jīng)租過度興奮是發(fā)生電糊風(fēng)暴的促攜發(fā)因素其他促發(fā)害因素包括受：急性心幅肌缺血、毅急性心力勾衰竭、不瓶適當(dāng)抗心懷律失?；虿駜翰璺影访鳖愃幬锏慕钁?yīng)用、電財解質(zhì)紊亂鮮、創(chuàng)傷、賴不適當(dāng)運慢動、ICD放電等逼引起的抱患者恐蠻懼或焦脖慮等心吩理異常室性心撫動過速/心室顫動椒風(fēng)暴的治吳療①糾正誘乎因、加如強病因賓治療。病因治繳療是及鋪時終止銳和預(yù)防辟室速風(fēng)賺暴再發(fā)暫的基礎(chǔ)丟，如急課性心肌息梗死患籃者伴室跪速風(fēng)暴資，及時且再灌注問治療是行控制心字律失?？宓幕A(chǔ)佛，必要挎時應(yīng)考貧慮行主殿動脈內(nèi)撲球囊反郵搏。②電復(fù)律派：在室速風(fēng)脂暴發(fā)作期疑，必須盡眼快對每一激次有血流間動力學(xué)障罰礙的室顫/室速發(fā)作爬進行電復(fù)狗律，其中刮對于室顫液、無脈搏緩型室速、悔多形性室容速等患者幸更為重要秋。在轉(zhuǎn)復(fù)盆心律后，繼必須進行膽合理的心腦肺腦復(fù)蘇柴后治療。③抗心律魯失常藥腸物：首選胺碘革酮，用法停見持續(xù)室延速一節(jié)。踩室速風(fēng)暴背時，胺碘寇酮可終止兆心律失常足發(fā)作，更脈重要的是定預(yù)防復(fù)發(fā)廚。但胺碘據(jù)酮充分發(fā)利揮預(yù)防作運用需要數(shù)淡小時甚至透數(shù)天時間眉。室性心發(fā)動過速/心室顫乖動風(fēng)暴近的治療④β受體阻雁滯劑：在抗心律唯失常藥的而基礎(chǔ)上聯(lián)鐵合使用β受體阻交滯劑可絡(luò)發(fā)揮協(xié)刻同作用客。若無真禁忌癥掘，可用喝美托洛覽爾，負(fù)暑荷量首副劑5mg，稀釋10m崖l，1mg/廉min靜注。間杏隔5~1答5min再次靜注日，最多可殺使用3次，總抓量不超賞過0.2命mg/妹kg。15mi澆n后改為口之服維持；足艾司洛爾替負(fù)荷量:0.啊5mg/棚kg，維持朝量50μg殖/kg/剪min的速度湖靜滴,必要時德可逐漸救增加，升最大劑轟量為300μ裁g/kg辯/min。室性心集動過速/心室顫侵動風(fēng)暴緩的治療⑤抗心律膊失常藥杏物聯(lián)合梯治療：可以聯(lián)本合使用唉胺碘酮般和利多閱卡因。術(shù)每種藥杰物的劑沉量可按敵單獨使刷用時應(yīng)米用。在逃心律失端?？刂茖：?，首蘭先減利扁多卡因抗，胺碘撫酮可逐呈漸過渡營到口服以治療。⑥對持續(xù)運單形室速轎，頻率<18秧0次/mi港n且血流動群力學(xué)相對橋穩(wěn)定者，語可置入心嘉室臨時祥起搏電抓極，在發(fā)作裕時進行快由速刺激終聰止。⑦應(yīng)給瘡予鎮(zhèn)靜類，應(yīng)用抗幼焦慮等吃藥物，區(qū)必要時貿(mào)行冬眠交療法。⑧若患者棒已安裝ICD，調(diào)整ICD的參數(shù)鄙，以便燒能更好扶地識別撐和終止國心律失棕常發(fā)作言。必要秋時評價賠射頻消濫融的可身能性。電風(fēng)暴吼時靜脈嚇胺碘酮繩的應(yīng)用快速胺碘言酮負(fù)荷，秧可終止和漿預(yù)防心律溝失常發(fā)作胺碘酮充遍分發(fā)揮抗浮心律失常備作用需要同數(shù)小時甚梯至數(shù)天只要沒誼有出現(xiàn)按副作用拿，應(yīng)堅隨持使用娘，完成萍累積量靜脈胺碘躬酮在電風(fēng)釀暴時停用造的唯一原瓜因是出現(xiàn)踩副作用聯(lián)合用藥占：抗心律層失常藥缸聯(lián)合：舅胺碘酮水加利多稈卡因胺碘酮與β-阻滯劑免聯(lián)合：石靜脈艾傭司洛爾垃或美托細(xì)洛爾?？剐穆墒渤Ｋ幬锫?lián)街合治療，畜如胺碘酮暖聯(lián)合利多良卡因。在訓(xùn)心律失常鞭控制后，姓首先減利夫多卡因，孫胺碘酮可絨逐漸過渡長到口服治碗療?？偧艚Y(jié)改善血流打動力學(xué)是斑最重要的狗目標(biāo)重視基礎(chǔ)慚疾病和誘雁發(fā)因素的鏟處理正確選蒜擇和應(yīng)紫用抗心掉律失常談藥物提倡使用繁電復(fù)律等非器械治療關(guān)注安哥全性，贊權(quán)衡風(fēng)競險與效真益謝謝躍！9、靜夜四分無鄰，荒鳴居舊業(yè)貧妻。。4月-感234月-欠23Frid綿ay,量Apri暴l28宵,20相2310、雨中崖黃葉樹斥，燈下柴白頭人可。。18:5扛2:0518:5災(zāi)2:0518:5算24/2捕8/2幕023準(zhǔn)6:盆52:酒05染PM11、以我騎獨沈久冰，愧君盼相見頻怎。。4月-2句318:5尤2:0518:掠52Apr-固2328-銹Apr仗-2312、故人江姻海別，幾量度隔山川權(quán)。。18:覺52:筒0518:蒜52:饞0518:勒52Frid鍵ay,娘Apri援l28奏,20溝2313、乍見翻榴疑夢，相懸悲各問年炕。。4月-全234月-2翁318:蟲52:義0518:5象2:05Apri雅l28近,20疲2314、他鄉(xiāng)生喚白發(fā)，舊層國見青山典。。28址四月宏202漫36:5厭2:0扒5下項午18:5因2:054月-2邊315、比不了極得就不比酷，得不到謠的就不要柔。。。四月掌236:52挺下午4月-2伏318:5餃2Apr塞il診28,快20偵2316、行動出彼成果，工壁作出財富兔。。202款3/4團/28貼18扒:52漸:0518:5經(jīng)2:0528送Apr環(huán)il漠202賺317、做前，沒能夠環(huán)視弊四周；做沸時，你只幫能或者最柔好沿著以遙腳為起點并的射線向賴前。。6:52品:05棉下午6:52鉗下午18:語52:真054月-艦239、沒有拆失敗，價只有暫永時停止情成功！土。4月-2您34月-2路3Fri臥day另,A很pri符l2圈8,車202酒310、很多艱事情努推力了未谷必有結(jié)何果，但吩是不努紡力卻什廣么改變喘也沒有著。。18:貼52:震0518:涌52:扭0518:5尾24/2錫8/2繼023旱6:狗52:盞05碼PM11、成功圈就是日鬼復(fù)一日幼那一點燭點小小弟努力的糞積累。希。4月-2戲318:5筑2:0518:塌52Apr終-2328-A誼pr-2逐312、世間成易事，不求移其絕對圓央滿，留一席份不足，永可得無限置完美。。18:跪52:區(qū)0518:點52:挺0518:5滿2Frid橫ay,壩Apri弄l28虎,20蘭2313、不知穩(wěn)香積寺轟，數(shù)里鋒入云峰未。。4月-2魄34月-2駕318:飯52:良0518:歷52:觸05Apr服il擴28,辨20您2314、意志堅咬強的人能高把世界放針在手中像太泥塊一樣蕩任意揉捏也。28第四月純202項36:52獻:05款下午18:5雅2:054月-緣瑞2315、楚塞三王湘接，荊迫門九派通離。。。四月2耗36:5叢2下廟午4月-2殖318:5鴨2Apri飲l28歷,20熟2316、少年十艙五二十時六，步行奪攜得胡馬騎捧。。2023吉/4/2斃818柜:52:爆0518:5好2:0528A且pril增202詢317、空山新含雨后，天購氣晚來秋勵。。6:52幫:05判下午6:52儲下午18:5腐2:054月-2憐39、