全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則2021/10/101膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)2021/10/102關(guān)鍵一、切骨與對線：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對稱的矩形間隙關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形關(guān)鍵點(diǎn)2021/10/1031、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損2021/10/104膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線和解剖軸線髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻時(shí)會(huì)影響力線2021/10/105標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°2021/10/106假體對線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線2021/10/107髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時(shí)矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序2021/10/1082、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量

關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內(nèi)翻膝測外側(cè)平臺(tái)后緣2021/10/109關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,19902021/10/10103、切骨與伸屈間隙

正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙2021/10/10112021/10/1012髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）2021/10/1013切骨順序和切骨量

先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm

避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大2021/10/1014股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm2021/10/1015股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時(shí)的松弛2021/10/1016股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會(huì)影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°2021/10/1017股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法2021/10/1018股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時(shí)

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力2021/10/10192021/10/1020矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱2021/10/10212021/10/1022脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)

1/3交界處：固定平臺(tái)忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時(shí)，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí)有效。2、固定平臺(tái)假體時(shí)，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。2021/10/10232021/10/1024髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。2021/10/1025脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°

假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開屈曲間隙屈曲時(shí)脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時(shí)，脛股關(guān)節(jié)面過伸屈膝時(shí)，股骨相對于脛骨的過多后滾2021/10/1026三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈曲攣縮2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限過伸的假體，個(gè)別后穩(wěn)定型假體，過伸致post-cam撞擊2021/10/1027切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）

伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK

松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號平臺(tái)后傾加大

平臺(tái)切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚2021/10/1028伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會(huì)導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲2021/10/1029輕度屈曲攣縮

切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解2021/10/1030嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；

2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合

3、再次截骨

4、再次松解2021/10/1031再次截骨不能過多

股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。2021/10/10322021/10/10334、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形2021/10/1034

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡2021/10/1035膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙2021/10/10362021/10/1037

骨贅切除2021/10/10382021/10/1039膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶2021/10/1040嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解2021/10/1041膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)2021/10/1042膝外翻畸形Krackow分型Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳，較少見。2021/10/1043膝外翻畸形Krackow分型Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過度矯正或脛骨平臺(tái)骨折所致2021/10/1044膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱2021/10/1045Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

2021/10/1046松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊2021/10/1047關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長Z字成形多孔技術(shù)2021/10/1048游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長2021/10/1049膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱2021/10/1050Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

2021/10/1051松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊2021/10/1052關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長Z字成形多孔技術(shù)2021/10/1053游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長2021/10/1054外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨2021/10/1055外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解2021/10/10562021/10/1057Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)2021/10/1058Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)2021/10/1059Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體

外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體

外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體

外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提Healy報(bào)道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪4-9年，無內(nèi)側(cè)副韌帶松馳2021/10/1060Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周2021/10/1061Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練2021/10/1062Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié)置換必須慎重。術(shù)前確定切骨線，脛骨上端切骨線為0°。外側(cè)平臺(tái)盡量切薄，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)則切骨很厚。2021/10/1063內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)Ⅲ型外翻畸形矯正2021/10/10642021/10/10652021/10/10662021/10/1067并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷常見于膝外翻畸形，發(fā)生率3%原因：矯正不夠，強(qiáng)行手法矯正過度矯正，腓總神經(jīng)牽拉損傷缺血損傷解決方法：術(shù)中適當(dāng)顯露腓總神經(jīng)術(shù)后采用CPM

采用限制性假體2021/10/10685、正確髕骨軌跡髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對位良好，關(guān)節(jié)間隙存在，年輕、體重大和活動(dòng)量大的男性病人髕骨置換：類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)炎滑膜炎明顯的骨關(guān)節(jié)炎髕骨面呈象牙骨質(zhì)2021/10/1069髕骨軌跡不良髕骨切骨不勻稱髕骨傾斜：外側(cè)支持帶緊張?bào)x骨不穩(wěn)：滑車翼淺，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛2021/10/1070下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良2021/10/10716、假體尺寸選擇（1）股骨①測量尺寸比小號假體大一半或更多，選用大一號假體；②測量尺寸比大號假體小一半或更多應(yīng)選小號假體③術(shù)前屈曲較差，保證假體前方與皮質(zhì)骨平行，選小號假體④股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更小時(shí)選小號假體⑤股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更大時(shí)，選大號假體2021/10/1072（2）脛骨脛骨假體應(yīng)避免大同時(shí)最大程度覆蓋骨面、任何假體過大向前向內(nèi)突出都會(huì)引起突性疼痛。外側(cè)向后突出幾mm會(huì)造成腘肌腱撞擊綜合征。6、假體尺寸選擇2021/10/1073