第八章精神障礙第一節(jié)精神分裂癥

李某，男，24歲，因“幻聽、妄想、強(qiáng)制性思維8個(gè)月”入院。

患者因1年前父病故又加失戀，8個(gè)月前開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是我讓單位的其他人犯了錯(cuò)誤?！本芙^就醫(yī)。聽到火車?guó)Q響就害怕，說“了不得，天下在亂了?！辈怀鲩T，獨(dú)處一隅，喃喃自語自笑。曾被當(dāng)?shù)鼐癫≡涸\斷為“抑郁癥”，給予阿咪替林、冬眠靈等治療，19天后家屬要求出院，返家途中突然凝視前方，旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長(zhǎng)均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數(shù)月，仍時(shí)有胡言亂語、幻覺幻聽等現(xiàn)象。既往體健，否認(rèn)精神病家族史。（其他信息詳見教材）案例問題1.精神分裂的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？遺傳因素神經(jīng)生化腦結(jié)構(gòu)異常神經(jīng)發(fā)育異常精神生理改變

社會(huì)心理因素

問題2.抗精神病藥物治療機(jī)制是什么？抗精神病藥物的機(jī)制可以歸納為“三抗治療機(jī)制”：?？苟喟桶稤2受體：

阻斷中腦-邊緣通路多巴胺D2（D2）受體，改善陽性癥狀、喚醒和激越。需要維持治療，首次發(fā)病至少維持1-2年，二次發(fā)病至少維持5年乃至終生?？功?腎上腺素受體：氯丙嗪、氯氮平、奧氮平抗α1受體，抑制中腦-問題2.抗精神病藥物治療機(jī)制是什么？

邊緣通路多巴胺能傳導(dǎo)，抗陽性癥狀、喚醒和激越。抗α1受體有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，故此比非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥物更好地改善喚醒和激越?？?-HT2A受體：在中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上有5-HT2A受體，激動(dòng)該受體能抑制多巴胺釋放。不典型抗精神病藥改善陰性、認(rèn)知和心境癥狀效果有限。問題3.為什么該患者服用氯丙嗪后會(huì)出現(xiàn)低血壓？為什么要用去甲腎上腺素靜脈滴注治療？

氯丙嗪有阻斷α受體作用，并有抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞及直接擴(kuò)張血管作用，可引起血管擴(kuò)張，血壓降低，心率反射性增快。降壓作用快而強(qiáng)。此時(shí)只能用α受體激動(dòng)劑去甲腎上腺素治療，若用腎上腺素治療，因機(jī)體的α受體已經(jīng)被阻滯，腎上腺素只能發(fā)揮β效應(yīng)，表現(xiàn)為大量的骨骼肌血管擴(kuò)張而致血壓更低，出現(xiàn)腎上腺素血壓翻轉(zhuǎn)效應(yīng)，故不能用腎上腺素治療。問題4.該患者服用氯丙嗪等抗精神病藥物后為什么會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)困難和震顫等癥狀？該患者的表現(xiàn)是一種椎體外系癥狀。氯丙嗪是中樞多巴胺受體阻斷劑，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致中樞黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體被阻斷，導(dǎo)致該通路乙酰膽堿功能亢進(jìn)而出現(xiàn)椎體外系癥狀，表現(xiàn)為三種癥狀：①帕金森綜合征：表現(xiàn)肌張力增高，流涎、面部表情呆板、動(dòng)作遲緩、靜止性震顫等；②靜坐不能：多見于中年人，坐立不安，來回走動(dòng)不能控制，伴有明顯的煩躁與焦慮。③急性肌張力障礙：表現(xiàn)為局部肌群持續(xù)性痙攣，引起各種奇怪的動(dòng)作姿勢(shì)等。以上三種情況與阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體有關(guān)。可給予中樞性抗膽堿藥如東莨菪堿、安坦等治療。因多巴胺受體已經(jīng)被阻斷，因此，用擬多巴胺類藥物治療是無效的。問題5.抗精神病藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)什么？有哪些表現(xiàn)？抗精神病藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是惡性綜合征在臨床工作中，常采用下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.發(fā)病7天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長(zhǎng)效注射抗精神病藥物為4周之內(nèi))；2.高熱，體溫≥38℃；3.肌肉強(qiáng)直；4.具有下述癥狀之中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上(1)意識(shí)改變；(2)心動(dòng)過速；(3)血壓上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CPK增高或肌紅蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代謝性酸中毒。5.以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。問題6.什么是非典型抗精神病藥？有什么特點(diǎn)？傳統(tǒng)（或典型）抗精神病藥（以氯丙嗪為代表）多為單純的多巴胺D2（D2）受體阻斷劑，只對(duì)精神分裂癥的陽性癥狀有效，對(duì)改善陰性癥狀和認(rèn)知功能無效，且椎體外系反應(yīng)明顯。目前抗精神病藥物研發(fā)的焦點(diǎn)集中于非典型抗精神病藥物上。這類藥物的藥理特性表現(xiàn)在對(duì)除多巴胺D2受體以外的其他受體（D1、D2、D3受體），及5-羥色胺（5-HT）受體、谷氨酸受體等的拮抗作用。與典型抗精神病藥物相比，這類藥物在臨床上具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①?zèng)]有傳統(tǒng)的抗精神病藥物所具有的錐體外系反