有效開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的思路,社會(huì)保障論文在基本醫(yī)保廣覆蓋、?；镜膰?guó)情下,為了更好地保障高額醫(yī)療費(fèi)用患者的權(quán)益,國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等部門于2020年8月聯(lián)合發(fā)布了(關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見〕(下面簡(jiǎn)稱(指導(dǎo)意見〕),這是健全多層次醫(yī)療保障體系、有效應(yīng)對(duì)重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措.截至2020年底,全國(guó)超過50%的地方啟動(dòng)了該項(xiàng)保險(xiǎn),其余地區(qū)將陸續(xù)在2020年6月前全面啟動(dòng).為了更好更快地讓該項(xiàng)保險(xiǎn)落地生根、造福于民,有必要對(duì)很多模糊認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)予以厘清.一、居民大病保險(xiǎn)的對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人員當(dāng)前我們國(guó)家全面實(shí)行了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),覆蓋95%以上人口,發(fā)揮了極為重要的?；咀饔?在應(yīng)對(duì)重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)方面,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立起了補(bǔ)充醫(yī)保予以分擔(dān),但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保則缺乏相應(yīng)的措施,結(jié)果導(dǎo)致不少因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生.為此,居民大病保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生,其目的就是解決這一社會(huì)難點(diǎn)問題.因而,居民大病保險(xiǎn)針對(duì)的是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員,并不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保所屬參保人員.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比,最大缺乏就是參保人員的收入水平、籌資水平和保障水平相對(duì)偏低,在面對(duì)災(zāi)難性疾病帶來的巨額醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)顯得無能為力.為此,需要從其本身延展的角度去化解大病帶來的風(fēng)險(xiǎn),這就需要建立一種類似于補(bǔ)充醫(yī)保性質(zhì)的居民大病保險(xiǎn).所以對(duì)居民大病保險(xiǎn),城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員不要抱怨抵觸,反而要以最大的熱情予以支持和宣傳,讓其生機(jī)勃勃地發(fā)展起來,發(fā)揮出應(yīng)有的重要作用.二、在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下解決籌資問題(指導(dǎo)意見〕指出:城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集居民大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余缺乏或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制.在實(shí)踐中,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)很少,多是采取新增保費(fèi)的方式來籌資,增加的保費(fèi)較少,人均20~40元之間,負(fù)擔(dān)并不重.在這里要強(qiáng)調(diào)的是,必須加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度,采取城市向農(nóng)村傾斜的幫扶政策.當(dāng)前,農(nóng)村居民與城市居民相比,收入水平較低且患大病的幾率較高,假如農(nóng)村地區(qū)居民大病保險(xiǎn)單獨(dú)運(yùn)行,則必然會(huì)增加人均繳費(fèi);假如將城鄉(xiāng)統(tǒng)籌起來,可充分發(fā)揮大數(shù)法則,進(jìn)而降低農(nóng)村居民的人均繳費(fèi)并增加基金運(yùn)行的安全性、穩(wěn)定性.三、極度貧困人口的參保繳費(fèi)和自付金額需社會(huì)救助在實(shí)際運(yùn)行經(jīng)過中,存在這樣一種現(xiàn)象:盡管為極度貧困人員解決了參保費(fèi)用,報(bào)銷比例也很高,但其始終無法承當(dāng)自付部分費(fèi)用.對(duì)此,必須借助社會(huì)救助體系來進(jìn)行徹底的幫扶.既要為其提供基本的醫(yī)療保障,又要不浪費(fèi)醫(yī)療資源,對(duì)此能夠采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定基本治療方案和醫(yī)療費(fèi)用的方式予以解決,基本醫(yī)保+居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷之后的差額由社會(huì)救助兜底;當(dāng)然可以逐步探尋求索由居民大病保險(xiǎn)基金全額支付的方式,即全額報(bào)銷極度貧困人員的大病醫(yī)療費(fèi)用.對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭,則可根據(jù)各自的實(shí)際情況向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買人身健康險(xiǎn)和重疾險(xiǎn),進(jìn)而進(jìn)一步提高健康保障水平,享受多層次健康保障.四、大病的范疇?wèi)?yīng)主要用醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額度來判定(指導(dǎo)意見〕所指的大病在嚴(yán)格意義上并非根據(jù)病種進(jìn)行區(qū)分,而是根據(jù)患者承當(dāng)?shù)淖愿夺t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定義,因而在實(shí)際執(zhí)行中,不能單純以病種作為唯一標(biāo)準(zhǔn)來劃定報(bào)銷的范圍和比率,能夠采用病種+自付醫(yī)療費(fèi)用額度的方式,但是最終需要根據(jù)自付醫(yī)療費(fèi)用額度作為判定標(biāo)準(zhǔn),并以此設(shè)置遞進(jìn)式報(bào)銷比例.既然將自付醫(yī)療費(fèi)用額度作為報(bào)銷的主要根據(jù),就必須真實(shí)地把握享受對(duì)象及其家庭的整體負(fù)擔(dān)能力,一般將家庭作為考察單位對(duì)象較為科學(xué)合理,這樣能夠避免將救助款項(xiàng)錯(cuò)誤地分撥給那些患者個(gè)人負(fù)擔(dān)能力弱但家庭負(fù)擔(dān)能力并不弱的情形發(fā)生,進(jìn)而發(fā)揮出最佳的綜合使用效益.五、必須加大監(jiān)管力度,防止居民大病保險(xiǎn)變成唐僧肉據(jù)統(tǒng)計(jì),大病發(fā)生率大概在1~3,發(fā)生費(fèi)用額度一般大于5萬元,最終報(bào)銷金額大約占大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額的85%.在治療的經(jīng)過中,相關(guān)各方為了獲取更多好處,難免會(huì)侵蝕醫(yī)?；?對(duì)此,必須對(duì)大病患者的單筆較大支出或者單筆支出金額不大但累計(jì)金額較多的醫(yī)療費(fèi)用強(qiáng)化監(jiān)管,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者本人以及其它經(jīng)辦人員浪費(fèi)、侵占和挪用等現(xiàn)象發(fā)生.監(jiān)管者應(yīng)當(dāng)對(duì)治療方案、用藥品種(含器材)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等進(jìn)行控制,取消此類患者自行高選藥物耗材和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利、打擊患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)默契合作造成的虛假以及過度醫(yī)療行為、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者采用引導(dǎo)式或恫嚇式消費(fèi)等違規(guī)違法行為.在實(shí)踐中,典型違法違規(guī)行為主要有:虛構(gòu)治療事實(shí)(掛床、隨意虛設(shè)住院時(shí)間及其用藥、憑空增加醫(yī)檢項(xiàng)目,等等)、將自費(fèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為報(bào)銷項(xiàng)目、將大額項(xiàng)目拆解為多項(xiàng)小額項(xiàng)目、利用制度空白或偷換概念虛構(gòu)支出項(xiàng)目進(jìn)行侵占等.同時(shí),充分運(yùn)用當(dāng)代電子信息技術(shù)手段,建立醫(yī)?；鹗褂媒?jīng)過的遠(yuǎn)程監(jiān)管平臺(tái),實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管,在醫(yī)保監(jiān)管者本身氣力較為薄弱的初期,能夠采取向社會(huì)購(gòu)買服務(wù)的方式,借助社會(huì)專業(yè)氣力(如醫(yī)療監(jiān)理機(jī)構(gòu)等)施行全覆蓋的立體監(jiān)督,讓違法違規(guī)行為無處遁形.六、由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)承辦更為妥切(指導(dǎo)意見〕指定具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦居民大病保險(xiǎn),主要原因在于其網(wǎng)點(diǎn)覆蓋面廣、抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)、辦理相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)歷體驗(yàn)豐富.但是筆者以為,讓商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦該項(xiàng)業(yè)務(wù),盡管能夠依托其成熟的資源優(yōu)勢(shì)并能夠起到互相監(jiān)管的作用,但不是最好的選擇,將該項(xiàng)保險(xiǎn)直接交由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)執(zhí)行,效果將會(huì)更好.一是商業(yè)保險(xiǎn)公司始終是以營(yíng)利為目的((指導(dǎo)意見〕要求其堅(jiān)持微利原則),不但在選擇對(duì)象時(shí)會(huì)挑肥揀瘦,而且最終必須獲利,與其將利潤(rùn)讓渡給保險(xiǎn)公司,何不留給參保人員.二是患者報(bào)銷手續(xù)將會(huì)愈加繁瑣,假如在現(xiàn)有運(yùn)行比擬成熟的醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化,融居民大病保險(xiǎn)為一體,就可一次性完成全部報(bào)銷手續(xù),方便患者.三是居民大病保險(xiǎn)仍會(huì)牽涉兜底的福利性政策,假如與社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌在一起,就可讓患者切實(shí)體會(huì)到的關(guān)心并充共享遭到國(guó)家改革和發(fā)展的紅利.假如將其交由商保進(jìn)行運(yùn)作,則會(huì)削弱這種感受,政策的全面兌現(xiàn)也會(huì)因中間環(huán)節(jié)太多而大打折扣.四是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)將所有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌,便于加強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力、全面把握醫(yī)保基金收支特點(diǎn)、有效實(shí)現(xiàn)區(qū)域間調(diào)劑,最終最大限度提升基金的綜合效益.七、加大宣傳力度、簡(jiǎn)化辦理手續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全始終與大數(shù)法則相關(guān),因而相關(guān)管理部門必須加大宣傳力度,以典型的案例講解讓廣大群眾知其好處、進(jìn)而發(fā)動(dòng)更多人員積極自愿介入,為基金的安全運(yùn)行和長(zhǎng)期平衡打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ);另外,需要簡(jiǎn)化征收保費(fèi)和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的手續(xù),切實(shí)把方便留給參保人員,讓其體會(huì)到該項(xiàng)保險(xiǎn)始終為民的服務(wù)宗旨.以下為參考文獻(xiàn):[1]陳文輝.我們國(guó)家城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展形式研究[J].保險(xiǎn)研究,2020,(9):3-8.[2]胡楊.補(bǔ)齊大病醫(yī)保的短板[J].中國(guó)社會(huì)保障,2020,(7):70-72.[3]烏日?qǐng)D.關(guān)于大病保險(xiǎn)的考慮[