淺談頭孢類抗菌藥的臨床合理應(yīng)用目錄TOC\o"1-2"\h\u25817淺談頭孢類抗菌藥的臨床合理應(yīng)用 120731引言 1266242頭孢菌素的發(fā)展及藥理特點 21972.1頭孢菌素的出現(xiàn) 232502.2頭孢菌素的發(fā)展 2100262.3藥理特點 467133用藥原則 4169183.1根據(jù)各代藥物、各個品種的抗菌譜或抗菌作用特點選擇適當(dāng)藥物 4117943.2根據(jù)體內(nèi)分布特點選擇適當(dāng)藥物 5192884給藥方案的選擇 5276565頭孢類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施 630366結(jié)論 69317[參考文獻] 8摘要頭孢菌素是隨著青霉素其后挖掘的一類所含頭孢菌素的廣譜抗菌素，具有抗菌譜廣、殺菌作用強、耐藥性和毒性低等優(yōu)點，近年來得到了廣泛的研究和開發(fā)。至今，該類應(yīng)用抗生素在國內(nèi)已發(fā)展到第IV代，且其抗菌譜和適應(yīng)證也有所了解不同。由于抗生素的多樣性和新藥及新適應(yīng)癥的出現(xiàn)，抗生素的合理應(yīng)用已成為臨床實踐中的一個嚴重問題。因此，本文將概述頭孢菌素類抗生素的探索歷程、藥效機制及臨床應(yīng)用，為臨床醫(yī)師科學(xué)合理地應(yīng)用頭孢菌素類抗生素提供決策依據(jù)。經(jīng)過對頭孢菌素類藥物成長及藥理特性的研究，探討其用藥原則和給藥方案，得出預(yù)防頭孢類藥物不良反應(yīng)的措施。臨床醫(yī)生在使用頭孢菌素時要全面了解適應(yīng)癥與禁忌癥，綜合權(quán)衡患者的身心狀況，減少副作用的發(fā)生，確保臨床用藥安全。關(guān)鍵詞頭孢菌素;抗生素;聯(lián)合用藥;不良反應(yīng)1引言今天，隨著時間的推移抗生素極其廣泛的使用，細菌耐藥已經(jīng)作為世界各地客觀存在的臨床診治問題，耐藥程度大幅度提高，耐多藥菌株日益顯著。會加劇毒性并導(dǎo)致某些條件成為病原微生物。一些常見的、絕對致病的耐藥菌株也在逐年增加。使用越來越混亂，效果越來越差。長期濫用抗生素和過量采用抗生素致使細菌耐藥性不斷加劇和廣泛。濫用廣譜抗生素會破壞體內(nèi)微生物平衡。它殺死對人體有益的共生菌，引起菌群失衡和機會性感染，引發(fā)疾病的嚴峻性和多樣性，給臨床診斷造成諸多困難。依據(jù)臨床資料統(tǒng)計，抗生素治療引起的不良反應(yīng)發(fā)生率逐年上升，其中代表性的不良反應(yīng)是頭孢類抗生素。頭孢類抗生素是當(dāng)前臨床應(yīng)用寬泛的廣譜抗菌藥物，它們兼具耐酸性、耐酶和較強的抑菌性能，因此其臨床應(yīng)用越來越普遍。但由于頭孢類抗生素的持續(xù)給藥，這些藥物造成的毒性反應(yīng)越發(fā)受到臨床的高度重視。綜上所述，要重點強化頭孢菌素類抗菌藥物的臨床合理性應(yīng)用研究。2頭孢菌素的發(fā)展及藥理特點我國臨床應(yīng)用頭孢菌素類抗生素的全方面發(fā)展特點見表1，頭孢曲松在第三代藥物中的半衰期非常奇特，T1/2為8小時。分類G+G-β-內(nèi)酞胺酶穩(wěn)定性腎毒性T1/2(h)可透過血腦屏障代表藥I代+++++±++0.5~0.99-II代+++++++0.56~1.7頭孢呋辛III代++++++±1.7~1.8頭孢曲松、頭孢他啶IV代+++++++++±2~2.58頭孢噻利、頭孢吡肟注：“+”越多表示該項特性越強，“±”表示該項特性越弱，“-”表示無2.1頭孢菌素的出現(xiàn)1929年，首位抗菌藥物青霉素的意外發(fā)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界引起軒然大波。由于當(dāng)前遍及臨床應(yīng)用，抗藥性高、過敏性、毒副作用大、無毒易用等問題已成為臨床發(fā)展的主要障礙。因此，世人對青霉素-β內(nèi)酰胺環(huán)和噻唑環(huán)的特殊結(jié)構(gòu)開展了各方面的研究工作[1]。1955牛頓等人。頭孢菌素C（CephalosporinC）是在頂頭孢菌中發(fā)現(xiàn)的，它有和青霉素一樣特殊的化學(xué)構(gòu)造。雖然抗菌活性分子較弱，但其副作用遠低于青霉素，其結(jié)構(gòu)不會很輕松的被青霉素水解。之后的探究中，醫(yī)學(xué)研究者對結(jié)構(gòu)開展了潤色和調(diào)動，可以獲取最佳的抗菌功效和穩(wěn)固性，這象征著頭孢菌素類抗生素的飛速發(fā)展和研發(fā)階段[2]。2.2頭孢菌素的發(fā)展頭孢菌素是由雙環(huán)系統(tǒng)融合的β內(nèi)酰胺和二氫噻嗪稠,即主要結(jié)構(gòu)是7-氨基頭孢酸(7-ACA),如圖(見圖1)。除此以外β內(nèi)酰胺環(huán)取代基在位置3、4和7也影響生物活性的關(guān)鍵要素，7位的酰基側(cè)鏈?zhǔn)窍拗破溆H水/疏水性能的重要基團。圖1頭孢菌素類抗生素通用化學(xué)結(jié)構(gòu)式2.2.1第I代頭孢菌素1963年，第一代頭孢菌素類藥物與青霉素相比，由于耐藥性和毒性低，迅速進入臨床試驗并得到廣泛應(yīng)用。第一代頭孢菌素主要是在7-β-位被苯基甘氨酸取代，在3-位被甲基取代的衍生物。第一代頭孢類抗生素對青霉素酶耐藥，對G+菌有顯著抑制作用，但對G-菌抑制作用低，腎毒性高，特別是第7側(cè)鏈的α-氨基易被β-破壞。內(nèi)酰胺酶。抗菌活性的喪失不利于在臨床實踐中繼續(xù)使用。因此，考慮到第一代存在的諸多問題，迫切需要尋找一種抗菌譜廣、抗藥性強、平穩(wěn)性好的新型抗生素。2.2.2第II代頭孢菌素1970年，逐漸科技技術(shù)和科研研究的節(jié)奏加快，第二代頭孢菌素迅速進入臨床試驗。第二代頭孢菌素通過引入對青霉素結(jié)合蛋白(BPB)（主要是氯）具有高親和力的元素來增強其抗菌能力。此外，通過在7側(cè)鏈中直接引入α-亞胺甲氧基或氨基噻唑環(huán)大幅度提高了β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)固性，在某種程度上擴充了抗菌譜，提高了對G-的抗菌活性，但對G-的抗菌活性降低。對于抑菌活性降低，G+減少對于銅綠假單胞菌無抗菌活性，大幅度降低了腎毒性。2.2.3第III代頭孢菌素三代頭孢菌素是在二代結(jié)構(gòu)改造的基礎(chǔ)上，將側(cè)鏈7位的氨基噻肟或更穩(wěn)定的氧基引入7位亞氨基甲基和3位甲氧基氨基的β-內(nèi)酰胺酶，具有更強的抗菌活性。然而，對G+細菌的抗菌活性比I、II代差很多。同時對一般假單胞菌作用較弱，對肺炎鏈球菌具備高耐藥性，且腎毒性絕大部分都消散了，具有代表性藥物:頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢克肟等。2.2.4第IV代頭孢菌素引進第四代頭孢菌素是為了補充第一代和第三代頭孢菌素的優(yōu)點和臨床缺點，這一代頭孢菌素主要基于前幾代的局部改造而造成的抗菌益處。經(jīng)過將第三代頭孢噻肟的氨基噻嗪基團和帶正電荷的溴銨基團引入第四代頭孢菌素第7位的第三代側(cè)鏈，使第四代頭孢菌素作為極易分散的偶極離子兩性化合物。綜合權(quán)衡到上一代細菌的顯著優(yōu)勢，G菌的細胞膜補救了第三代細菌的弱抗菌活性，特別是G+的弱，而G-的抗菌活性更為重要，彌補了第三代抗菌活性較弱的缺點。上一代抗菌譜。第四代頭孢菌素對銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌具有優(yōu)異的抗菌活性，對大多數(shù)耐藥菌和厭氧菌均有效。其中，頭孢噻肟由于其獨特的分子結(jié)構(gòu)和作用機制，對MRSA具有一定的抗菌活性[7]。在第7和3位引入基團，使它們對β-內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpCβ-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，對PBP2a位點的親和力更強，細胞膜穿透力更強。它有助于提高藥物對MRSA的敏感性并增強對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性，頭孢噻肟、頭孢哌啶和頭孢吡肟是主要的第四代頭孢菌素。2.3藥理特點頭孢菌素抗生素具有以下藥理特性：①頭孢類抗生素屬生殖期抗生素。它們具有很強的殺菌作用。作用點是細胞壁，副作用發(fā)生率低。主要用于兒童和老年患者。②頭孢菌素類抗生素為廣譜抗菌藥，可殺滅常見病原菌，適應(yīng)癥廣。③頭孢菌素類大多數(shù)耐酸性強，可口服給藥，給藥省時便捷。④β-內(nèi)酰胺類抗生素是頭孢菌素類抗生素的精華，穩(wěn)定性高，對產(chǎn)酶菌感染有較高的作用。⑤頭孢類抗生素不良反應(yīng)程度低。通常，人們在停藥后能夠自行康復(fù)。目前，頭孢類抗生素引起的臨床過敏性休克明顯低于青霉素類抗生素。[4-6]3用藥原則3.1根據(jù)各代藥物、各個品種的抗菌譜或抗菌作用特點選擇適當(dāng)藥物第一代頭孢菌素敏感菌主要包括化膿性鏈球菌、草綠鏈球菌、沙門氏菌、大腸桿菌等。不同種類菌株的頭孢菌素具備獨特的抗菌特性。例如，頭孢菌素對革蘭氏陽性菌作用強，而頭孢唑啉對革蘭氏陰性菌作用強。臨床常用的品種有頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢氨芐等。除了注射頭孢唑啉外，其他制劑均可口服給藥[8-10]，這也是第一代頭孢菌素的鮮明特征。第二代頭孢菌素對革蘭氏陽性菌的作用與革蘭氏陰性菌相似或弱，但對革蘭氏陰性菌的作用更強。其特點是對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，對革蘭氏陽性菌穩(wěn)定。它是第一代，具有抗菌譜。它比第一代更寬。對檸檬酸桿菌、一些腸桿菌和一些吲哚陽性細菌有一定的抗菌作用，對銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動桿菌等無效。目前常用的有頭孢曼多、頭孢呋辛、頭孢替安等。第三代頭孢菌素通常對第一代革蘭氏陽性菌的效果較差，而對第二代革蘭氏陰性菌的效果更好。沙雷氏菌、不動桿菌、消化球菌和一些敏感菌均有效。一些對革蘭氏陰性菌具有高度酶抗性和對第一代或者第二代頭孢菌素耐藥的菌種一般在第三代有效。常用品種有頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟等。第四代頭孢菌素類抗生素，穩(wěn)定性高，殺菌效果好。頭孢菌素（頭孢菌素除外）不常用于由腸球菌、分枝桿菌（結(jié)核病、麻風(fēng)?。⒄婢?、病原體和耐甲氧西林金葡萄(MRSA)導(dǎo)致的病毒感染。3.2根據(jù)體內(nèi)分布特點選擇適當(dāng)藥物藥物在機體內(nèi)的分散對治療效果起著顯著的療效。第一代頭孢菌素刺穿血腦屏障的能力薄弱，一般來講不用于中樞系統(tǒng)感染。第二代頭孢呋辛和第三代頭孢菌素對血腦屏障有極強的貫穿能力，可用作中樞感染。絕大多數(shù)第三代頭孢菌素在膽液分泌中濃度水平較高(如頭孢哌酮、頭孢曲松)，能夠有效治療膽管感染[13-18]。頭孢菌素均是由腎臟排泄，尿液中濃度相對較高，低劑量足以治療尿路感染。醫(yī)師應(yīng)充分利用各種抗生素最突出的藥理特性，不應(yīng)將二線藥物的特性專用于臨床。第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物具有廣譜抗菌效果，對革蘭氏陽性菌也有顯著功效，不如一代頭孢菌素和青霉素，故不宜單獨使用。老年人、兒童、肝臟功能不全、免疫功能低下等意外情況應(yīng)權(quán)衡使用抗生素。嬰幼兒抗生素的機體代謝和代謝動力學(xué)差異很大，抗生素的用量和療程應(yīng)根據(jù)年齡進行調(diào)整。4給藥方案的選擇頭孢菌素類抗生素是短效殺菌劑。滴注時快速滴下抗菌效果更好，可以在更短的時間內(nèi)形成更高的濃度。靜脈注射，將單劑藥物溶解于50-100ml溶劑中0.5-1小時，一個可以在更短的時間內(nèi)達到較高的血藥濃度，另一個可以減少藥物的降解，避免其產(chǎn)生過敏。給藥方法主要取決于感染癥狀的病變程度。若病人情況比較輕，可以口服用藥，并應(yīng)選取吸收利用率較高、生物口服利用度高的種類。通?？崭狗?，飯后酯化。注射時必須發(fā)生嚴重感染。兒童靜脈注射應(yīng)避免不規(guī)則吸收，易引起局部疼痛和瘢痕攣縮。一般來說，靜脈給藥不易，靜脈滴注更頻繁。如果引發(fā)過敏性休克等嚴重不良情況事件，應(yīng)該立刻停止治療。鞘內(nèi)注射僅限于腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等各種血腦屏障疾病。厚壁膿腫腔，濃稠膿液，可以切開引流，是一種外用藥物。目前，頭孢菌素通常每天給藥一次。如頭孢曲松與氨芐西林每日3次治療化膿性腦膜炎的對比研究結(jié)果，腦脊液（CSF）殺菌活性分析和正常CSF壓力分析顯示出更好的結(jié)果。一項對每天一次口服頭孢克肟和每天口服3次氨芐青霉素治療上呼吸道和下呼吸道感染的對比研究顯露出類似相似的治療效果。5頭孢類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施首先，臨床醫(yī)生必須熟悉頭孢菌素的適應(yīng)癥和禁忌癥。綜合權(quán)衡患者自身的真實情況，選擇合理的藥物，嚴格控制用藥劑量。作為醫(yī)護人員，必須不斷提高專業(yè)技能，加強藥理基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，謹慎使用青霉素類藥物，防止誤用或混用。為保證臨床藥物的配伍原則，醫(yī)院醫(yī)護人員必須學(xué)習(xí)頭孢菌素的正確組成，掌握禁忌癥和禁忌癥。例如，禁止將阿司匹林和肝素與頭孢菌素結(jié)合運用，否則，它會抑制患者凝血的能力，嚴重時會導(dǎo)致休克或死亡。頭孢菌素類藥物給藥過程中，應(yīng)提前確定各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況，明確預(yù)防的重點內(nèi)容。通過總結(jié)患者年齡、自身體質(zhì)、藥物過敏史、飲食結(jié)構(gòu)、嚴重不良事件習(xí)慣等影響毒性反應(yīng)的產(chǎn)生，應(yīng)積極做好預(yù)防性措施使用抗生素，并開展監(jiān)測分析。根據(jù)監(jiān)測分析為患者提供適宜的藥物劑量和用藥最佳途徑的劃分，過敏、老年化、腎功能衰竭等高?；颊邞?yīng)嚴格謹慎使用頭孢菌素。另外，在服藥前，醫(yī)院工作人員要向患者詳細闡述服藥的禁忌事項，確?；颊甙瘁t(yī)囑服藥，如有不適感，及時觀察和提問，并按時服用。密切關(guān)注治療期間觀察患者生命體征。6結(jié)論抗生素的合理使用吸引了越來越多的醫(yī)療行政部門，各部門也紛紛出臺了有關(guān)抗生素使用的相關(guān)規(guī)定。但是，每個醫(yī)生的用藥沒有明確的參考標(biāo)準(zhǔn)。因此，科室應(yīng)定期對每位醫(yī)生的抗生素進行復(fù)核，并提供從藥物到最終藥效學(xué)評價的結(jié)果反饋，以便醫(yī)生容易理解和接受。定期反饋有助于我們了解抗生素的應(yīng)用并找出弱點。合理使用藥物可以作為每位醫(yī)師對項目的評估之一，也可以作為有助于提高護理質(zhì)量的明確懲罰。正確使用抗生素是抗生素發(fā)揮主要功效的前提。還要考慮患者自身情況，如經(jīng)濟情況、病后恢復(fù)情況、合理用藥等。對于敏感性、抗菌性、有效性、副作用和滲透性良好的患者，醫(yī)生應(yīng)謹慎行事。從研發(fā)到使用抗生素，所有過程都非常復(fù)雜和準(zhǔn)確。醫(yī)師必須在特定任務(wù)中合理使用這些藥物，提高其應(yīng)用水平，以維護人類生存和抵抗病原體感染的權(quán)利。頭孢菌素類常見藥物副作用在臨床實踐上顯露為多種影響因素，主治醫(yī)師應(yīng)全面了解學(xué)習(xí)頭孢菌素的適用證和禁忌癥，考慮患者的身體狀況，減少副作用，確保臨床用藥安全。

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