麻醉前對病情的評估第一頁，共35頁。謹記！手術醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命！只有小手術，沒有小麻醉！2第二頁，共35頁。麻醉前對病情的評估麻醉前訪視全身情況和各系統(tǒng)的檢診麻醉和手術的風險因素麻醉前治療用藥的評估重要性目的內(nèi)容ASA分級全身情況呼吸系統(tǒng)心、血管系統(tǒng)肝腎內(nèi)分泌系統(tǒng)血液病中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺功能評估Mallampati分級心功能分級心律失常高血壓教學內(nèi)容胃腸道電解質(zhì)酸堿平衡3第三頁，共35頁。第一節(jié)麻醉前訪視麻醉前訪視的重要性麻醉前訪視的目的麻醉前訪視的基本內(nèi)容4第四頁，共35頁。麻醉前訪視的基本內(nèi)容閱讀病歷接觸病人對病情作出評估：麻醉風險評級（ASA分級）完成麻醉知情同意書簽字5第五頁，共35頁。ASA分級☆1級

病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手

術耐受良好，正常情況下沒有什么風險。2級

有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但

代償功能健全。對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。6第六頁，共35頁。3級

有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定風險。4級

有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，己喪失工作能力，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大。ASA分級☆7第七頁，共35頁。5級

病情危重，瀕臨死亡，無論手術與否，生存不能超過24小時。手術是孤注一擲。麻醉和手術異常危險。 6級

腦死亡病人，組織、器官準備捐獻。這種分類也適用于急癥手術。在評定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。ASA分級☆8第八頁，共35頁。第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（一）全身情況

應注意發(fā)育、營養(yǎng)、體重等各個方面

體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）肥胖和體重過輕病人貧血與營養(yǎng)不良

急性炎癥

9第九頁，共35頁。（二）呼吸系統(tǒng)急性感染—風險大于正常4倍，在感染得到充分控制1～2周，才能實施擇期手術。尤其是小兒。慢性阻塞性肺病（COPD）—盡量控制炎癥，改善癥狀，選擇部位麻醉肺結(jié)核(空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴張癥

—全麻插雙腔管防窒息過敏性哮喘—控制炎癥，解痙第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診10第十頁，共35頁。肺功能的評估☆1、肺功能檢查----通氣FVC（肺活量）：＞預計值60%FEV1/FVC（%）：＞60%MVV（最大通氣量）：＞預計值50%

要求老年人、胸科手術病人必須進行肺功能檢查

2、動脈血氣分析----換氣PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg3、簡易的床旁測試病人肺功能的方法屏氣試驗吹氣實驗吹火柴實驗11第十一頁，共35頁。氣道評估提示氣道插管困難的體征：不能張口；頸椎活動受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。12第十二頁，共35頁。面罩通氣困難是最危險的，Langeron提出五項面罩通氣困難因素：年齡>55歲；BMI>26kg/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。氣道評估13第十三頁，共35頁。

Mallampati氣道分級評定：☆Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭，但懸雍垂被舌根部掩蓋而不可見。Ⅲ級：僅可見軟腭。Ⅳ級：僅可見硬腭。

Ⅲ、Ⅳ級預示插管困難，但不是絕對的，應結(jié)合頦甲距離判斷。氣道評估14第十四頁，共35頁。（三）循環(huán)系統(tǒng)☆級別屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級＞30s能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ級20~30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如正確處理、適宜，耐受較好Ⅲ級10~20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應充分準備，應避免增加心臟負擔Ⅳ級＜10s不能耐受如何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術心功能分級及其意義☆15第十五頁，共35頁。Goldman心臟高危因素評分----------------------------------------------------------------------------------------

1、S3奔馬律和頸靜脈怒張

（11）2、6個月內(nèi)曾有心梗病史

（10）3、ECG顯示非竇性心律或房性期前收縮

（7）4、室性期前收縮5次/分

（7）5、重度主動脈狹窄

（3）6、年齡>70歲

（5）

7、腹腔、胸腔或主動脈手術

（3）8、急癥手術

（4）9、全身差（PaO2<60mmHg或PaCO2>49mmHg,K+<3mmol/L

BUN>7.5mmol/L或Cr>265μmol/L,慢肝或ALT升高

（3）----------------------------------------------------------------------------------------------------------1級（0~5）死亡率0.3-3%，2級（6~12）死亡率1-10%，3級（13~25）死亡率3-30%，4級（26-53）死亡率19-75%。3、4級危險性較大，4級只行急診手術16第十六頁，共35頁。2.心律失常竇性心律不齊竇性心動過緩

迷走神經(jīng)張力過高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強心苷類藥)竇性心動過速

精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等（三）循環(huán)系統(tǒng)17第十七頁，共35頁。室上速

無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物毒性反應房早

一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早

一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RonT：病理、治療陳發(fā)性室性心動過速：病理房顫

風心、冠心、高心、肺心等，室律應控制<100次/分（三）循環(huán)系統(tǒng)18第十八頁，共35頁。右束支傳導阻滯

多屬良性

左束支傳導阻滯

高心、冠心、風心等

雙分支傳導阻滯

右束支+左前分支：多見右束支+左后分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準備（三）循環(huán)系統(tǒng)19第十九頁，共35頁。Ⅰ度房室不影響麻醉Ⅱ度Ⅰ型多見，少癥狀

Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準備

Ⅲ度房室器質(zhì)性、血流動力學紊亂、阿斯綜合征，起博準備

（三）循環(huán)系統(tǒng)20第二十頁，共35頁。

3.

高血壓

原發(fā)性高血壓(高血壓病)

繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細胞瘤麻醉危險性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴重程度高血壓病人的擇期性手術一般均應在高血壓得到控制后進行（三）循環(huán)系統(tǒng)21第二十一頁，共35頁。4.其他

心肌梗死心絞痛（不穩(wěn)定型26%）心臟擴大或心胸比>0.7

病人高危肥厚性心肌病近期（2個月）有心衰不宜擇期手術

急癥例外，如妊高征（三）循環(huán)系統(tǒng)22第二十二頁，共35頁。手術對肝功能影響比麻醉更顯著重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術肝病急性期：除急癥外禁忌手術

（四）肝臟23第二十三頁，共35頁。肝功能檢查的重點為凝血機制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高→迷走神經(jīng)的張力↑→有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術時的膽心反射，嚴重時可致心臟停搏；黃疽病人術后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（四）肝臟24第二十四頁，共35頁。肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等）的降解和消除速率減慢，藥物時效延長在血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應或高敏反應（四）肝臟25第二十五頁，共35頁。（五）腎臟（一）評估麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害；間接影響：主要是血流動力學的影響。26第二十六頁，共35頁。（二）腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μmol／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球濾過率約降低一半血尿素氮（BUN）尿濃縮和尿稀釋試驗（五）腎臟27第二十七頁，共35頁。（三）腎的排泄腎是最重要的排泄器官；有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性；麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認真的考慮，否則便有可能因為藥物或（和）其降解產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴重副作用。（五）腎臟28第二十八頁，共35頁。（四）腎功能衰竭的麻醉考慮對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術，但血透后仍可手術；慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時，盡量在局麻或部位麻醉下施行手術；腎移植手術后的病人需行其他手術時，應重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用。（五）腎臟29第二十九頁，共35頁。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)(一)甲狀腺疾?。卓海?/p>

甲狀腺功能情況對氣道的影響(二)糖尿病

類型和血糖水平＜10mmol/L，血、尿酮體陰性血管（包括微小血管）病變其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴重感染30第三十頁，共35頁。(三)胰島素瘤

低血糖(四)腎上腺皮質(zhì)醇增多癥

水鈉潴留、高血壓、糖尿病

(五)嗜鉻細胞瘤(六)婦女經(jīng)期間及懷孕情況（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)31第三十一頁，共35頁。（七）血液病血小板減少性紫殿：Plt＞50×109/L。血友?。翰惠p易手術，補充因子。阿司匹林提前1周停藥；

華法林提前3-5天停；

銀杏屬2-3天；

人參7天。

32第三十二頁，共35頁。（八）