心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁第一節(jié)概述一.解剖和生理（一）心臟解剖

冠狀動脈心肌纖維：粗絲細(xì)絲肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK、LDH

（二）生理：收縮期舒張期心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁二.病理冠狀動脈粥樣硬化和狹窄動脈粥樣硬化特點是受累動脈內(nèi)膜有類脂質(zhì)從容，復(fù)合糖類積聚，繼而纖維組織增生和鈣從容，并有動脈中層病變。心肌疾病心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、壞死。心力衰竭心功效不全心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁第二節(jié)冠心病危險原因?qū)W說一.概述（一）危險原因概念（二）危險原因認(rèn)識和發(fā)展危險原因不等于病因危險原因不是診療指標(biāo)同一疾病可能有各種危險原因心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁二.與生物化學(xué)相關(guān)冠心病危險原因（一）血脂（二）炎癥炎癥與冠心病CRP與冠心病多原因分析（三）凝血因子纖維蛋白原：凝血因子心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁第三節(jié).急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物1979年心梗診療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典連續(xù)胸痛史經(jīng)典心電圖改變心肌酶學(xué)改變理想心肌損傷標(biāo)志物主要或僅存在與心肌中早期檢測心肌損傷預(yù)計梗死范圍心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁一.歷史演變天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和羥丁酸脫氫酶（HBDH）和上述兩種酶作為一組測定項目，用于論斷AMI。但從圖能夠看出總AST測定對論斷AMI毫無優(yōu)點，當(dāng)AST升高時幾乎無一例外都伴有CK/或LD升高，假如考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測定特異性顯著低于CK。至于HBDH實際上并不存在此種酶，所測仍是LD活性，只在當(dāng)以酮丁酸取代丙酮酸為底物測LD活性時，LD1比其它同工酶對酮丁酸有更大活性，所測結(jié)果更能反應(yīng)出LD1活性。伴隨有更加好方法，如電泳法、免疫法和化學(xué)抑制法測LD同工酶，已無必要再測定此酶以診療AMI。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁二.傳統(tǒng)心肌酶譜（一）AST氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基礎(chǔ)生化反應(yīng)之一，在機(jī)體內(nèi)存在著多達(dá)60種氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）是其中最主要兩種。AMI正?；蜉p度升高顯著升高，與CK和LD相比，無何優(yōu)點＞1.0心肌炎正常或輕度升高急性期可輕度升高＞1.0心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁（二）LD及同工酶LD催化反應(yīng)是無氧糖酵解最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測總酶臨床意義不大，但LD是由兩種不一樣亞基（M，H）組成四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不一樣同工酶，其中H型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時負(fù)電荷多，所以電泳速率較快。按電泳向陽極泳動快慢，分別命名為LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁LD及其同工酶常見于肝臟疾病診療和判別診療，因為肝細(xì)胞中主要為LD1，在肝實質(zhì)病變時常出現(xiàn)LD5＞LD4，但因為正常血清中LD5含量極少，不少病例就是出現(xiàn)同工酶異常LD5＞LD4時，總LD活性仍為正常，故LD同工酶檢驗陽性率遠(yuǎn)高于總LD，普通在膽道疾患或梗性黃疸早期未累及肝實質(zhì)時，不出現(xiàn)LD5＞LD4，仍為LD4＞LD5。值得注意是，在骨骼肌疾病和損傷時，也會出現(xiàn)類似改變，臨床上診療各型肌萎縮也常測定LD及LD同工酶，早期常為LD5升高，但在晚期LD1和LD2也升高。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁臨床檢測急性心梗LD肌同工酶

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)限制LD應(yīng)用胸痛發(fā)作24小時后測定LD同工酶LD出現(xiàn)較遲心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁（三）CK及同工酶1.CK概述以前臨床常習(xí)慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），此名稱不確切，當(dāng)前國外已摒棄不用。此反應(yīng)逆向反應(yīng)速度約為正向反應(yīng)速度6倍，與大多數(shù)激酶一樣，Mg2+為它輔基，需雙硫鍵維持酶分子結(jié)構(gòu)。測定酶活性時必須加入巰基化合物，N-乙酰半胱氨酸（NAC）是當(dāng)前最常見激活劑。CK作用生成磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量直接起源，在3種肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不一樣亞基（M和B）組成二聚體，這么正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢次序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁2.CK測定方法CK-MB測定方法和試劑盒很多，同一標(biāo)本不一樣試驗室往往結(jié)果不一樣。從測定原理來分，可分為測酶活性與酶質(zhì)量兩大類方法。第一類方法先用物理、化學(xué)和免疫等各種伎倆將CK-MB和其它同工酶分開，然后依據(jù)酶催化活性測CK-MB濃度，用活性單位/升（U/L）或百分比匯報結(jié)果。測酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB抗原性，依據(jù)抗原抗體反應(yīng)測CK-MB酶蛋白濃度，單位為μg/L。二者結(jié)果有時不一致，因為如酶變性失活但仍保留抗原性，此時用測酶活性方法結(jié)果不高，但用測質(zhì)量方法能夠增高。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁80年代早期德國學(xué)者依據(jù)此結(jié)果認(rèn)為AMI患者血中存在著滅活CK。但最近用改進(jìn)方法測CK-MB，發(fā)覺兩法差異不大。我國普遍使用測酶活性方法，當(dāng)前較多使用電泳方法分離CK-MB。電泳法特點是準(zhǔn)確可靠，當(dāng)出現(xiàn)一些異常同工酶如巨CKⅠ、巨CKⅡ等，從電泳圖譜上很輕易發(fā)覺，并可經(jīng)過光密度計進(jìn)行定量測定，不會將CK-BB和各種異常同工酶誤認(rèn)為是CK-MB而誤診。其主要缺點是靈敏度較差。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁CK測定臨床意義CK及其同工酶是當(dāng)前世界上臨床測定次數(shù)最多酶，80年代早期統(tǒng)計分別達(dá)一億次和一千萬次。這是因為CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時常顯著升高，如同時測定同工酶還有利于疾病判別診療。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁此酶測定主要用于早期診療AMI和判斷溶栓治療療效以及判斷疾病預(yù)后，尤其在無Q波型AMI，此時心電圖無Q波改變，常需其它檢驗來幫助臨床醫(yī)師診療和判別診療AMI。當(dāng)前有些國外學(xué)者認(rèn)為在診療AMI不需要同時作許多酶，只要單測CK一項即可。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁CK測定優(yōu)點快速、經(jīng)濟(jì)、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān)測定心肌再梗死用于判斷再灌注心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁CK測定缺點特異性較差心梗早期敏感度較低，只有CK-MB亞型可應(yīng)用于急性心梗早期診療。對心肌微小損傷不敏感心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁心肌肌鈣蛋白（一）總肌鈣蛋白1.肌鈣蛋白是由CTnI、CTn·T和CTnC組成蛋白復(fù)合體，存在于心肌和骨骼肌。主要功效參加調(diào)整肌肉收縮速度和力量。心肌細(xì)胞損傷后，CTnI即開始排放，5-8h外周血開始增高，并可連續(xù)7-14天以上。臨床上用于AMI診療是I和T兩種。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁2.肌鈣蛋白作用機(jī)制A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主粗絲和肌動蛋白為主細(xì)絲相對位置，在肌肉收縮時，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動，肌節(jié)縮短。B:在無鈣離子時，肌纖維松弛狀態(tài)時，肌鈣蛋白－原肌球蛋白－肌動蛋白相互作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，造成肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁（二）.心肌肌鈣蛋白T1.心肌肌鈣蛋白T檢測2.心肌肌鈣蛋白T臨床意義診療心肌損傷價值：TnT測定診療心肌梗塞靈敏度高，開始升高時間早，連續(xù)時間長，普通在發(fā)病3h內(nèi)即可升高，連續(xù)時間為肌酸激酶4倍，甚至發(fā)病后3周內(nèi)仍有升高。不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞不穩(wěn)定心絞痛患者TnT陽性率分別可達(dá)30％～56％。TnT是判斷各種心肌保護(hù)辦法有效指標(biāo)。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁（三）.心肌肌鈣蛋白I1.心肌肌鈣蛋白I(cTn)特征心肌肌鈣蛋白（cTn）已成為臨床診療心肌損傷確實定標(biāo)志物。在臨床應(yīng)用中發(fā)覺，這些cTnI檢測試劑測定值之間存在著差異，不一樣cTnI分析方法對同一份標(biāo)本檢測值最大可相差30余倍，這使得各種方法參考范圍、分析干擾、分析變異、診療窗口期以及診療和預(yù)后臨界值等出現(xiàn)不一樣程度差異，給臨床應(yīng)用和評價帶來一定困擾。了解cTn尤其是cTnI系列化尤其和各種分析測定試劑特征，將有利于臨床上正確使用這些方法檢測和評價心肌缺血損傷。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁2.cTnI臨床意義急性心肌梗塞。診療或除外AMI，這種試驗診療指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死主要標(biāo)志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中高濃度可保持6天-2周，有較長診療時間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果監(jiān)測指標(biāo)。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁3.心肌肌鈣蛋白評價優(yōu)點敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功是否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有很好相關(guān)性缺點損傷6小時內(nèi)敏感度較低窗口期長，近期再梗死診療效果差心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁四.肌紅蛋白（一）.化學(xué)特征肌紅蛋白是肌肉組織中特有一個蛋白質(zhì)，呈紅色。約占肌肉總量0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌組織肌細(xì)胞漿中。正常人血清參考范圍2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI診療臨界值。主要生理功效是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運動需要能量時是供養(yǎng)給能生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因為Mb分子小，不經(jīng)過淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后血清Mb即開始升高，4-6h達(dá)高峰。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁（二）.臨床應(yīng)用Mb是AMI早期指標(biāo)，敏感性較高，升高時間早。發(fā)病后1-2hMb濃度快速增加。早于CK-MB和肌鈣蛋白。有急性癥狀病人，假如4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI可能性是極低。AMI確診后Mb可作為預(yù)測發(fā)生再梗塞指標(biāo)。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當(dāng)有再梗塞時Mb則又快速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種情況反應(yīng)了心肌缺血和冠脈再梗塞以及得到再灌注一個指標(biāo)。心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁五.在探索中腫瘤標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈及重鏈（二）糖原磷酸化酶（三）脂肪酸結(jié)合蛋白心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁六.心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物

臨床應(yīng)用（一）.粥樣斑塊形成及冠狀動脈血流降低1.應(yīng)用危險原因評定冠心病2.hsCRP（二）.冠狀動脈內(nèi)血栓形成期1.P-選擇素2.D-二聚體和血栓預(yù)示蛋白心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁（三）.心肌缺血標(biāo)志物心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物