關(guān)于小兒機(jī)械通氣第1頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的歷史和簡介☆呼吸機(jī)的組成和原理☆機(jī)械通氣病人的血?dú)夥治觥顧C(jī)械通氣的指征和禁忌癥☆連接機(jī)械通氣的步驟☆機(jī)械通氣的類型、模式和參數(shù)☆機(jī)械通氣的準(zhǔn)備、效果判斷☆機(jī)械通氣的撤機(jī)☆機(jī)械通氣的報(bào)警和常見故障☆機(jī)械通氣并發(fā)癥☆機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛☆機(jī)械通氣消毒維護(hù)和管理☆機(jī)械通氣波形、曲線和環(huán)☆病例分析☆第2頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的簡介

呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分。

資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。

如果不必要時(shí)，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣；如果機(jī)械通氣無法避免，則盡早應(yīng)用。

必須記住的是，機(jī)械通氣永遠(yuǎn)不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段?！?/p>

第3頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)的組成呼吸機(jī)（電控氣動(dòng)型）連接管道主機(jī)空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測單元內(nèi)部氣路第4頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機(jī)的工作原理

第5頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月控制面板ControlUnit選擇病人(成人、兒童、新生兒)Selectpatient設(shè)定模式、參數(shù)mode/parameters監(jiān)測數(shù)值、波形、環(huán)/數(shù)值回顧

values設(shè)定報(bào)警Alarm第6頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月alarmvaluesparameterspatientselectmode控制面板第7頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)類型成人型呼吸機(jī)兒童型呼吸機(jī)嬰兒型呼吸機(jī)第8頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的目的應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能。

機(jī)械通氣通過調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善有效的通氣和氧合。

機(jī)械通氣通過減少呼吸作功和改善有效通氣，從而減少心肌作功。☆

第9頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)。血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過程中的應(yīng)用。建立通氣后20～30分鐘然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù)病情穩(wěn)定后，每天1～2次血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用。第10頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的指征

Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，經(jīng)氣道護(hù)理和無創(chuàng)氧療失敗。

嚴(yán)重的反復(fù)呼吸暫停發(fā)作。

心肺復(fù)蘇后。

神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。

嚴(yán)重的中樞性呼衰。

嚴(yán)重頻繁抽搐影響呼吸。

原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者。第11頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的指征

全球公認(rèn)的上機(jī)指征窒息—是指完全通氣停止。

急性通氣功能衰竭—急性呼吸性酸中毒潛在的急性通氣功能衰竭

改善氧和。當(dāng)?shù)脱跹Y由于以下因素引起，機(jī)械通氣不可避免：

FRC（功能殘氣量）降低

過度呼吸作功呼吸作功不夠

第12頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的指征

—絕對指征肺泡通氣不足①呼吸暫停；②PaCO2>50--55mmHg（非慢性高碳酸血癥者）③即將發(fā)生的通氣不足：PaCO2進(jìn)行性增高，肺活量<15ml/kg，死腔/潮氣量比>0.6。肺泡通氣不足臨床常見的疾病有：進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病變、肺實(shí)質(zhì)病變、藥物中毒、中樞性通氣不足。第13頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的指征

—絕對指征動(dòng)脈氧合不足①青紫（吸入氧濃度FiO2≥0.6時(shí)）②PaO2<70mmHg（吸入氧濃度FiO2>0.6時(shí)）③嚴(yán)重氧合受損的其他指標(biāo)：（A-aDO2）（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）>300mmHg（吸入氧濃度FiO2=1.0時(shí)）QS/QT（分流量/心輸出量）>15%--20%。第14頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的指征

—相對指征非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功能不全（如心源性肺水腫）者。降低代謝對呼吸的影響如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功能不全者。第15頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的禁忌征機(jī)械通氣無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)下列情況需注意。1氣胸或肺大泡2低血容量性休克3氣道異物4支氣管胸膜瘺☆

第16頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇機(jī)械通氣類型

定壓通氣，新生兒及＜10Kg。

定容通氣，＞10Kg。

第17頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力預(yù)置型通氣、定壓通氣

壓力是不變的，而容量在每次通氣時(shí)都是不同的。

定壓通氣型機(jī)器每次通氣時(shí)容量的變化是與肺順應(yīng)性和阻力、胸壁順應(yīng)性、病人的體位、以及病人意識(shí)狀態(tài)的變化有關(guān)。

第18頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力預(yù)置型通氣、定壓通氣體積小，易移動(dòng)便宜輸送壓力不會(huì)超過預(yù)設(shè)值。定壓通氣型機(jī)器主要應(yīng)用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不會(huì)對抗機(jī)器。這類機(jī)器主要用與嬰兒和新生兒。（＜10Kg）第19頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月容量預(yù)置型通氣、定容通氣

定容通氣型機(jī)器是目前廣泛應(yīng)用和操作簡易的機(jī)器。

定容通氣型機(jī)器可以提供恒定的通氣容量，需要監(jiān)測其他的一些參數(shù)（例如壓力、流速、時(shí)間）以防止機(jī)械通氣的副作用。

第20頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月容量預(yù)置型通氣、定容通氣每次輸送的容量是可以控制的。容量是恒定的，除了一些特殊的病理改變。它可能提供過高的胸內(nèi)壓和氣道壓。機(jī)器體積大，很重，不宜移動(dòng)。價(jià)格昂貴。

第21頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣類型第22頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇機(jī)械通氣模式

A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（雙相氣道正壓通氣），BiPAP（無創(chuàng)通氣），IRV（反比通氣），APRV（氣道壓力釋放通氣），高頻通氣，NO吸入治療，ECMO

第23頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣模式A/CSIMVPSV/CPAPPRVCAPRVBIPAP第24頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助控制通氣（A/C）

病人的每次吸氣努力都可以觸發(fā)機(jī)器輸送所設(shè)定的潮氣量（A）。當(dāng)病人自主呼吸的頻率下降至設(shè)定值，機(jī)器輸送設(shè)定的通氣量（A）。無自主呼吸時(shí)，提供強(qiáng)制性通氣（C）。第25頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月A/C(VC)A(輔助)C(控制)第26頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月A/C(PC)AACCC第27頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月A/C的別名？NEWPORT200NEWPORTE500A/CBABYLOG8000EVITA2DURAEVITA4SIPPVSEIMENS900CSEIMENS300SEIMENSServoVCV/PCVPB7200PB840CMV第28頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月間歇指令通氣（IMV）

呼吸機(jī)將設(shè)定每分鐘通氣的頻率?？梢栽试S病人有自主呼吸，在自主呼吸上按設(shè)定的頻率通氣。（breathstacking）第29頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月IMV第30頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月同步間歇指令通氣（SIMV）

與IMV相似，但是機(jī)器供氣與病人的吸氣努力同步，并且在呼吸循環(huán)開始前允許病人完成自己的呼氣。

第31頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV第32頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV第33頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力支持（PSV）

病人吸氣努力，觸發(fā)開放活瓣，允許氣流以所設(shè)定的正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時(shí)間。又稱為“PS”或“ABV”。其數(shù)值為above“PEEP”或“CPAP”。第34頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月

PSVPSV第35頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PSV＋SIMVPSV與其他模式的聯(lián)合應(yīng)用第36頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PSV與其他模式的聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP第37頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）

輸送持續(xù)的氣流（可以設(shè)定所需氧濃度）以達(dá)到所設(shè)定的壓力。

inspEXP第38頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相氣道正壓通氣（BIPAP）第39頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP屬于PCV所衍生的模式。在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸。高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti),Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te),呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow。第40頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月BIPAP衍生的形式第41頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的參數(shù)

吸氣時(shí)峰壓（PIP）—在呼吸周期中，吸氣時(shí)達(dá)到的最大的壓力。

呼氣末正壓（PEEP）—在吸氣結(jié)束和呼氣的時(shí)候保持的氣道正壓。（可以防止呼氣時(shí)肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再張時(shí)的作功，改善氣體的交換）

第42頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的參數(shù)頻率（IMV）—每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)。

吸入氧濃度（FiO2）—吸入氣體的氧氣濃度。

吸氣時(shí)間（Ti）—呼吸周期中吸氣段的時(shí)間長短。

潮氣量（Vt）—吸氣時(shí)所輸送的氣體容量。

第43頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PIPPplatPEEP第44頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇機(jī)械通氣設(shè)定參數(shù)

Fset：新生兒25-35bpm，嬰兒20-30bpm，兒童15-25bpmPIP：新生兒15-20mbar，嬰兒20-25mbar，兒童25-35mbarPEEP：新生兒3-5mbar，兒童2-3mbar吸：呼：1：1.5--2.5VT：7ml/Kg--10ml/Kg--12ml/Kg流量：頻率×VT×3-5常數(shù)MV：頻率×VT☆第45頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣前準(zhǔn)備

選擇適當(dāng)管徑的ETT，喉鏡，導(dǎo)芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，搶救車，留置胃管，抽出胃內(nèi)容物（防止插管時(shí)返流誤吸）。插管前給予適當(dāng)過度面罩加壓給氧。準(zhǔn)備阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走竇性心動(dòng)過緩。

第46頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣前準(zhǔn)備ETT管徑：4+年齡÷4ETT深度：管徑×3插管前充分鎮(zhèn)靜和肌松：

第48頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月ageETtube(mm)Newborn2.5-3.53months3.5-4.56months3.5-4.51year4.0-4.52years4.0-4.53years4.0-4.54years4.0-5.06years4.5-5.08years4.5-5.510years6.0-7.012years6.5-7.514years6.5-7.5ETTube＞6mmorpatient＞8years=cuffedtube第49頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月CXR判斷插管位置ETT第50頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣后參數(shù)調(diào)整

PIP

PEEP

RR

FiO2

FLOW

PaO2↓

↑

↑

±↑

↑

±↑

PaCO2↑

↑

↓

↑

—

±↑

PaCO2↓

↓

↑

↓

—

±↓

第51頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣效果的判斷脈沖經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）呼吸指數(shù)（PaO2/FiO2,P/F）:監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)之一。

氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2（MAP為平均氣道壓）OI10-15有機(jī)械通氣指征，15-20呼吸衰竭，25-30嚴(yán)重呼吸衰竭，35-40時(shí)體外膜肺才有挽救的可能，OI<5為正常。第52頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣效果的判斷肺泡-動(dòng)脈氧張力差（A-aDO2）:反映肺換氣功能。肺通氣/灌流失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙均導(dǎo)致A-aDO2增加。正常值<10。呼氣末二氧化碳(EtCO2)監(jiān)測借助EtCO2的測定替代PaCO2，減少有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋O(jiān)測。第53頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的監(jiān)測生命體征：心率（律）、脈搏、呼吸、血壓等。觀察胸廓抬舉或起伏的幅度、聽診呼吸音等。動(dòng)脈血?dú)夥治觯好看螀?shù)有較大調(diào)整，均應(yīng)在30min后作動(dòng)脈血?dú)?。若在病情相對穩(wěn)定的情況下維持通氣中，可每天1次動(dòng)脈血?dú)夥治?。胸部X線（CXR）檢查：通氣后即刻床邊CXR，通氣期間必要時(shí)可每天攝片1次。其他重要臟器功能監(jiān)測：意識(shí)、瞳孔、肝腎功能、消化道功能（胃潴留、出血）、體溫等?！?/p>

第54頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣撤機(jī)原發(fā)的疾病已經(jīng)顯著的好轉(zhuǎn)。

應(yīng)用機(jī)械以及生理的判斷心肺功能儲(chǔ)備良好。（CV，營養(yǎng)，血糖，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?/p>

臨床的檢查沒有影響自主呼吸和心肺穩(wěn)態(tài)的反指征。

第55頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣撤機(jī)

指征：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血?dú)夥治稣＃€(wěn)定，胸片好轉(zhuǎn)。步驟：將FiO2減至≤0.4-0.5，PEEP由4減至2-3mbar，降低呼吸頻率，改變通氣模式：IPPV→SIMV→SIMV+PSV→PSV+CPAP→CPAP撤機(jī)操作：禁食6小時(shí)后，吸引分泌物，予以DX2mg預(yù)防喉水腫，拔管。第56頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)臨床監(jiān)測

吸凹—這是嬰兒最重要的體征。呼吸的頻率和方式。心率和心律。皮膚顏色（是否有青紫，蒼白）。焦慮和/或煩躁。

第57頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月撤機(jī)失敗的原因窒息，呼吸暫停。中樞抑制。醫(yī)源性因素。肺不張和/或氣道分泌物過多。殘存的原發(fā)疾病和/或感染?！畹?8頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機(jī)報(bào)警分類*第一等級(jí)：立即危急生命的情況第二等級(jí)：可能危急生命的情況第三等級(jí)：不危急生命的情況*TheAmericanAssociationofRespiratoryCare(AARC)

第59頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月第一等級(jí)報(bào)警?。?！停電或電池耗竭窒息未接氣源過多氣體輸送呼氣閥失靈定時(shí)功能失效電控制系統(tǒng)回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測、CO2分析氣控系統(tǒng)回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測第60頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月第二等級(jí)報(bào)警??！電池耗竭回路漏氣混合器失效回路部分阻塞濕化器故障PEEP喪失或過高自動(dòng)切換電控制系統(tǒng)回路壓力、流量氧傳感器回路壓力、流量回路內(nèi)溫度探針回路壓力回路壓力、流量第61頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月第三等級(jí)報(bào)警！中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)變化阻抗的變化PEEPi>5cmH2O回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測回路壓力、流量、時(shí)間監(jiān)測回路壓力、流量第62頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月輸出參數(shù)報(bào)警－壓力定容通氣時(shí)，設(shè)定壓力報(bào)警上限為PIP上10cmH2O,下限為PIP下5-10cmH2O。高壓報(bào)警，呼吸機(jī)自動(dòng)打開壓力釋放閥。PIP過高或過低：MAP過高或過低：PEEP或CPAP過高或過低：壓力無法回復(fù)到基線：回路受阻或呼氣閥故障第63頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月輸出參數(shù)報(bào)警－容量容量過低：漏氣；病理變化；容量過高：定壓通氣時(shí)，病情或肺部順應(yīng)性好轉(zhuǎn)。自主呼吸時(shí)，容量過高或過低很常見。第64頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月輸出參數(shù)報(bào)警－MVMV過高：高通氣（機(jī)器自主觸發(fā)或病人過快觸發(fā)）MV過低：窒息、管道脫接或通氣量低。第65頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月輸出參數(shù)報(bào)警－時(shí)間頻率過快頻率過慢吸氣時(shí)間過長呼氣時(shí)間過長第66頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月輸出參數(shù)報(bào)警－氣體吸入氣體報(bào)警氣體溫度過高氣體溫度過低吸入氧濃度過高吸入氧濃度過低呼出氣體報(bào)警呼出氣PCO2呼出氣PO2第67頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣病人病情突然惡化要考慮DOPE（管道異位、管腔堵塞、氣胸、機(jī)器故障）。

其他并發(fā)癥有：氣壓傷（包括氣胸、縱隔氣腫、心包積氣），循環(huán)障礙（影響回心血量，血壓，引起心律失常），肺不張，喉損傷，氣管損傷，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，視網(wǎng)膜病變，支氣管肺發(fā)育不良。

第68頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）

容量傷

肺損傷主要是吸氣末高肺容積和不恰當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬浚‵RC）所致不但肺泡過度膨脹，而且小氣道和肺泡周期性開放、閉合也加重肺損傷。主要表現(xiàn)為肺水腫，滅活PS物質(zhì)，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷(airtrapping)。小潮氣量（Vt6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、適當(dāng)PEEP(最佳的PEEP)可降低機(jī)械通氣誘發(fā)的VALI。第69頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）氣壓傷:原因吸氣峰壓過高、肺泡過度膨脹。氣胸：可產(chǎn)生致命性的張力性氣胸。氣胸典型表現(xiàn)為缺氧和紫紺，原有低氧血壓加重，患側(cè)胸廓膨脹，肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。心功能受影響時(shí)出現(xiàn)心率增快和血壓下降。胸部X線是診斷氣胸最可靠依據(jù)，但病情危重、臨床高度疑似氣胸時(shí)，應(yīng)先予胸膜腔診斷性穿刺、排氣，同時(shí)胸部X線檢查。診斷明確后行胸腔閉式引流。第70頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）肺間質(zhì)氣腫：發(fā)生于肺泡基底層和支氣管血管鞘的邊緣。肺間質(zhì)積氣可以是氣壓傷的早期表現(xiàn)，X線檢查見特征性線狀空氣紋指向肺門，血管周圍氣泡征或胸膜下積氣?？v膈氣腫、皮下氣腫：氣體由壁層胸膜進(jìn)入縱隔，胸部X線檢查有特征性表現(xiàn)。當(dāng)氣體進(jìn)入頸、胸、腹等處的皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，診斷靠皮膚觸診有握雪感。心包積氣：臨床很少見。第71頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）臨床診斷：①胸片顯示有新發(fā)的或進(jìn)展性的滲出性改變②發(fā)熱③白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少④氣管支氣管膿性分泌物胸片滲出性改變+上述另3項(xiàng)表現(xiàn)中的2項(xiàng)作為VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。第72頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生VAP主要原因氣管插管破壞了呼吸道免疫防御機(jī)制氣道黏膜受損吸入氣體濕化不足病人胃腸道返流和誤吸全身免疫力下降、正常菌群失調(diào)醫(yī)療器械或醫(yī)護(hù)人員手消毒不徹底所致的交叉感染。第73頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月

引起VAP的病原微生物

早發(fā)肺炎晚發(fā)肺炎其他肺炎鏈球菌綠假單胞菌

厭氧菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌卡他莫拉菌不動(dòng)桿菌屬甲型和乙型流感金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌呼吸道合胞病毒需氧革蘭氏陰性桿菌

粘質(zhì)沙雷菌真菌大腸桿菌其他革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌第74頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的感染途徑

環(huán)境器械胃腸營養(yǎng)其他病人↓↓工作人員—

直接→咽喉部菌叢↑接觸病人菌叢↓（皮膚、鼻、鼻竇、吸入胃、十二指腸消化道、泌尿生殖道）↓↓遠(yuǎn)處感染灶下呼吸道空氣來源∣（空氣、呼吸機(jī)途徑）血源性肺炎第75頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）病原學(xué)診斷：氣管插管內(nèi)抽吸分泌物作定性或定量培養(yǎng)纖維支氣管鏡獲得的保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）或支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)非支氣管鏡（即盲視下保護(hù)性套管）支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)。第76頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—?dú)夤懿骞懿l(fā)癥呼吸道損傷：喉損傷：機(jī)械性損傷、導(dǎo)管管徑過粗、患者躁動(dòng)等原因，引起喉水腫、聲帶麻痹、聲門下狹窄，喉部肉芽腫。氣管損傷：導(dǎo)管管徑過粗、插管位置于隆突處、氣囊過度充氣壓迫氣管、負(fù)壓太大，導(dǎo)致氣管黏膜受損，氣管糜爛、出血、潰瘍，甚至氣管軟化、穿孔、狹窄。第77頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—?dú)夤懿骞懿l(fā)癥氣道管理不當(dāng)導(dǎo)管堵塞：常見原因是痰液阻塞、導(dǎo)管折疊等，可造成窒息、缺氧。脫管或移位：常見原因是患者躁動(dòng)、咳嗽、機(jī)器管道牽拉、膠帶固定不牢、松動(dòng)等造成。一旦脫管需緊急處理，病情嚴(yán)重應(yīng)重新插管，病情好轉(zhuǎn)可按拔管處理。第78頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的并發(fā)癥

—?dú)夤懿骞懿l(fā)癥肺不張：機(jī)械通氣病人肺不張，常見原因是吸痰不徹底，分泌物堵塞氣管；或插管過深入右支氣管，使左側(cè)肺不張。

☆

第79頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第80頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機(jī)械通氣插管病人Score評價(jià)說明-無反應(yīng)（對于有創(chuàng)刺激沒有反應(yīng)，心率血壓無變化）-3無反應(yīng)沒有自主呼吸。對于有創(chuàng)的刺激無反應(yīng)或反應(yīng)很小。不能交流，或不能按指令活動(dòng)。-2只對有創(chuàng)刺激有反應(yīng)有自主呼吸，但較微弱。對于有創(chuàng)刺激可以睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動(dòng)肢體。有少量的自主活動(dòng)。不能交流。第81頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機(jī)械通氣插管病人Score評價(jià)說明0有反應(yīng)對于有創(chuàng)的刺激，心率血壓變化＜20%-1對輕觸或叫名字有反應(yīng)對于輕觸或叫名字可以睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動(dòng)肢體。能聽從簡單指令。刺激后緩慢回退0安靜并且合作自主呼吸，足夠的潮氣量。不需要外來的刺激誘發(fā)活動(dòng)。平靜、易喚醒、聽從指令。+1不安靜但合作不需要外來的刺激誘發(fā)活動(dòng)。肢體活動(dòng)增加。觸碰插管，但是可以安撫下來。第82頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機(jī)械通氣插管病人Score評價(jià)說明+高反應(yīng)（對于有創(chuàng)的刺激，心率血壓變化≥20%）+2激惹不能與呼吸機(jī)同步。不需要外來的刺激誘發(fā)活動(dòng)。企圖坐起、或活動(dòng)肢體起身。很難安撫，不聽勸叢。需要加以約束。+3激惹，具危險(xiǎn)性與呼吸機(jī)不同步，血氧飽和度下降。不需要外來的刺激誘發(fā)活動(dòng)。有危險(xiǎn)性—企圖拔ETT管/導(dǎo)管，啃咬ETT。翻來覆去，要爬出床圍欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員。第83頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物苯二氮唑類藥物：咪達(dá)唑倫（Midazolam）：0.1~0.2mg/kg靜脈推注。然后咪達(dá)唑倫1~2μg/（kgmin）靜脈維持（微泵輸注）。靜脈起效時(shí)間1~3min，持續(xù)時(shí)間1~2hr。經(jīng)FDA批準(zhǔn)的ICU鎮(zhèn)靜藥，快速起效和失效，對CV副反應(yīng)小，靜推無疼痛。咪唑安定療效為安定的2-4倍。安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg，起效1.5-3min，持續(xù)時(shí)間2~6hr。IV可以引起靜脈炎和栓塞，代謝產(chǎn)物nordiazepam半衰期長。第84頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物：嗎啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,維持10-30ug/Kg/hr,半衰期2-3hr,導(dǎo)致組胺釋放（避免在哮喘及低血容量時(shí)應(yīng)用）；導(dǎo)致呼吸抑制；可能在新生兒中引起驚厥。

芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,維持0.5-1ug/Kg/hr,很少CV副反應(yīng)，除了心動(dòng)過緩；適用與CHD和創(chuàng)傷；可能會(huì)增加ICP?！畹?5頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人氣道管理氣道吸引保持氣道暢通。吸入氣體溫度（30~35℃）、濕度（相對濕度100%）。分泌物黏稠時(shí)注入少量生理鹽水（1~3ml），然后呼吸球囊加壓數(shù)次，使痰液稀釋后易于吸引。吸引時(shí)檢查負(fù)壓（新生兒80-120mmHg，兒童100-150mmHg）。第86頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人氣道管理吸痰管必須保持無菌。每次吸痰前后充分供氧。每次吸引不超過10~15秒。吸痰管管徑以氣管插管管徑的1/2為宜。吸引的間隔時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體需要而定。第87頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道護(hù)理指征需要去除呼吸道的分泌物:--聽見粗濕啰音、痰鳴音；

--可見的呼吸道分泌物增多；

--監(jiān)護(hù)數(shù)值的改變（特別是SaO2)；

--

血?dú)飧淖儯?/p>

第88頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月一次性吸痰管第89頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人胸部理療包括拍背、體位引流、手法震動(dòng)或機(jī)器電震動(dòng)等。目的為了清除呼吸道分泌物。拍背可在整個(gè)呼吸周期執(zhí)行。對嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯或大魚際和小魚際配合進(jìn)行拍背。拍背的頻率通常：兒童/成人大約60次/min，嬰兒大約40次/min，對重癥嬰兒和易引起支氣管痙攣者頻率要慢。第90頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣病人胸部理療體位引流定時(shí)變換體位，不僅利于氣道分泌物引流也可防止褥瘡的發(fā)生。手法震動(dòng)。拍背和震動(dòng)應(yīng)聯(lián)合使用，并能刺激患者咳嗽，促進(jìn)痰液的排出，增加PaO2。☆第91頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月airwaymanagement第92頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機(jī)的消毒與維護(hù)呼吸機(jī)面板，清水揩洗。機(jī)身1000mg/L消毒靈揩洗后，用清水揩清。管道使用一次，消毒一次，長期使用者每周更換兩次。加壓球囊每人一個(gè)，拆開消毒。第93頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機(jī)的消毒法藥物浸泡消毒法1‰新潔爾滅：對細(xì)菌、真菌和病毒有較強(qiáng)的殺菌作用。一般物品浸泡30分鐘。1‰洗必泰：對格蘭氏陽性、陰性細(xì)菌及真菌有較強(qiáng)的殺滅作用。浸泡30分鐘。0.04-0.2%過氧乙酸:消毒時(shí)間2-120分鐘。對細(xì)菌、真菌、芽孢和病毒都具有殺滅作用。2%戊二醛：對細(xì)菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、真菌和病毒都有殺滅作用，故使用廣泛。70％酒精：浸泡30分鐘。第94頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機(jī)的消毒法氣體熏蒸消毒法甲醛熏蒸法環(huán)氧乙烷氣體消毒法Γ射線照射消毒法高壓蒸汽消毒第95頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機(jī)的維護(hù)和管理提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)維護(hù)與管理，提高機(jī)械通氣成功率。設(shè)專人管理，專人使用。對操作人員加強(qiáng)培訓(xùn)。要做到防熱、防潮、防震、防腐蝕。通氣機(jī)定期檢查、校準(zhǔn)。避免通氣機(jī)帶故障運(yùn)行。嚴(yán)格使用登記，每臺(tái)機(jī)器設(shè)有隨機(jī)卡片。第96頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機(jī)濕化器的管理第97頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月濕化器的分類冷水濕化器加熱濕化器單伺服加熱濕化器雙伺服加熱濕化器超聲霧化濕化器熱濕交換器（人工鼻）第98頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月MR系列濕化器溫度設(shè)置：32-36℃相對濕度大于95％絕對濕度≥30mg/L第99頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月熱濕交換器

（HME/HMEF）也稱為人工鼻，為一次性消耗品。內(nèi)含化學(xué)吸附劑，呼出氣體留住水份和熱量，用于吸入氣體的濕化和溫化。每24小時(shí)更換一次。第100頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的曲線、波形和環(huán)第101頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)

A.指數(shù)遞減波

B.方波

C.線性遞增波

D.線性遞減波

E.正弦波

第102頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)F.50%遞減波

G.50%遞增波H.調(diào)整正弦波

第103頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月VCV吸氣流速波形

Square=方波，Decelerating=遞減波，Accelerating=遞增波，Sine=正弦波

第104頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月AutoFlow(自動(dòng)變流)

第105頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣流速曲線分析--鑒別通氣類型

第106頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)

第107頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月平均氣道壓(meanPaw或Pmean)

第108頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PCV的壓力-時(shí)間曲線

第109頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度)

第110頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月CMV和AMV的壓力-時(shí)間曲線

CMVAMV第111頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月SPONT/CPAP和PSV/ASB

SPONT/CPAPPSV/ASB第112頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月同步間歇指令通氣(SIMV)

第113頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月雙水平正壓通氣(BIPAP)

第114頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月BIPAP與VCV在壓力曲線的差別第115頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月高,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸的同步

第116頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月BIPAP衍生的其他形式BIPAP

CMV/AMV-BIPAP壓力-時(shí)間曲線

SIMV-BIPAP壓力-時(shí)間曲線

Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP

第117頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月BIPAP衍生的其他形式BIPAPAPRV壓力-時(shí)間曲線

Phigh＞Plow,且Thigh＞Tlow時(shí),即是IRV-BIPAP或APRV

第118頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月BIPAP衍生的其他形式BIPAPCPAP壓力-時(shí)間曲線

Phigh=Plow時(shí)即為CPAP

第119頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速

(即調(diào)整吸/呼比)

第120頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月評估整個(gè)呼吸時(shí)相

第121頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月評估平臺(tái)壓

第122頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月容積-時(shí)間曲線

第123頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月容積-時(shí)間曲線臨床意義

第124頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線

呼氣阻滯

第125頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣體阻滯

足夠的呼氣時(shí)間,無氣體阻滯；增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見。第126頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

第127頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月①PEEP

②氣道峰壓

③平臺(tái)壓

④潮氣量

第128頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道阻力和插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響

第129頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月使Paw增加的三種因素

因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑，阻力必然增加。由于氣道本身病變阻力增加，使隆突壓增加,以致呼吸機(jī)端壓力也增加。吸氣流速的大小。第130頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響

第131頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán)

第132頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV)

第133頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP）

第134頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP）方法a)使用肌松劑

b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2c)潮氣量為0.8-1.0升/次。LIP呈平坦?fàn)?即壓力增加，但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值。UIP壓力再增加，但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn)。第135頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月第136頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月自主呼吸P-V環(huán)第137頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月順應(yīng)性改變的P-V環(huán)

第138頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性

第139頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán)

第140頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月肌松效果差的P-V環(huán)

第141頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月

Sigh的P-V環(huán)

第142頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(yīng)

第143頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月流速-容積曲線(F-Vcurve)

第144頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月方波和遞減波的F-V曲線

第145頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道阻塞嚴(yán)重的F-V曲線

第146頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月F-V曲線反映有PEEPi

第147頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月F-V曲線提示呼氣末有漏氣

第148頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán))

第149頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月CMV(IPPV)模式的波形

第150頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月AMV(IPPVassist)模式的波形

第151頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月間歇指令通氣(IMV)通氣波形

第152頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV通氣波形

第153頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV通氣波形第154頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PC-CMV/AMV通氣波形

第155頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PC-SIMV通氣波形

第156頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力支持(PSV)

對自主吸氣能力強(qiáng)的患者結(jié)合病情可給予較高的起始流速使達(dá)標(biāo)時(shí)間短,而整個(gè)吸氣時(shí)間不變,但潮氣量即增加

第157頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力支持(PSV)對自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速,事實(shí)上使達(dá)標(biāo)時(shí)間和整個(gè)吸氣時(shí)間均稍增加,結(jié)果使潮氣量增加

第158頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月CPAP+PS的通氣波形

順應(yīng)性下降

患者吸氣力增加

第159頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV+PS的通氣波形

第160頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月PCV時(shí)順應(yīng)性降低丶阻力增高

第161頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸回路泄漏的波形

第162頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸管道內(nèi)有液體的波形

第163頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月CASEANALYSIS第164頁，課件共176頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析－14歲，女孩，2小時(shí)前車禍外傷，心肺驟停，嚴(yán)重腦外傷，經(jīng)CPR20分鐘后恢復(fù)自主心率，EDTC插管后轉(zhuǎn)入