臨床學院耳鼻咽喉頭頸外科鼻科學1本節(jié)課程內(nèi)容1.鼻的應用解剖學及生理學2.外鼻的炎癥3.急慢性鼻炎4.急慢性鼻竇炎鼻的應用解剖學外鼻鼻腔鼻竇在面部中央，向前突。氣道門戶。外鼻三棱椎體的外觀

1.標志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumellanasiNasaldorsumNasolabialfoldAlaenasiAnterialnares外鼻：上1/3由骨組成，下2/3由軟骨組成。鼻腔：鼻前庭-皮膚覆蓋，長有鼻毛。鼻閾-鼻前庭與鼻腔之交界。內(nèi)壁：鼻中隔-黎氏血管叢。外壁：上中下鼻甲，上中下鼻道。鼻腔黏膜：呼吸區(qū)黏膜+嗅黏膜。鼻竇：額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇四對大翼軟骨鼻骨上頜骨額突

右鼻腔前面觀

上窄下寬,前鼻孔anteriornaris連外鼻,后鼻孔posteriornaris通鼻咽.由鼻中隔nasalseptum分左右兩側(cè),由內(nèi)鼻孔

(鼻閾limennasi)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻竇accessorynasalsinuses為鼻旁顱骨中的含氣空腔。左右成對，共四對，開口于鼻腔。

鼻竇的面部投影正位側(cè)位鼻竇的應用解剖

額竇：居額骨中，2歲時開始發(fā)育。前壁較厚，后壁較薄，為顱前窩前壁；底壁為眼眶及前篩房頂壁。額竇開口位置不盡相同。篩迷路，居篩骨中，內(nèi)含大小及數(shù)目不等的氣房，由中鼻甲的篩竇：亦稱附著緣分隔為前后兩組，前篩房位于中鼻甲基板前下，后篩房位于基板后上。篩竇約呈長方形，頂為篩板及篩頂與顱前窩相隔；底為中鼻道；內(nèi)側(cè)即鼻腔外側(cè)壁的上部，外側(cè)為菲薄的板。鼻內(nèi)篩竇手術(shù)中，應特別注意篩竇頂壁內(nèi)外側(cè)部并非在同一平面，內(nèi)側(cè)的篩板約12％常低于外側(cè)篩頂8mm，80％低4～8mm，僅8％在同一平面。上頜竇：位于上頜骨體內(nèi)，為鼻竇中最大者，左右各一，兩側(cè)大致對稱。上頜竇呈錐體形，有5個壁：內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁下部，相當于錐體的底，內(nèi)上方有骨裂口稱上頜竇裂孔，由粘膜封閉，中有上頜竇開口；頂壁為眶底，與眼眶相隔；底壁即上頜牙槽突，為各壁最厚者，與上列第二尖牙及第一、二磨牙根部有密切關(guān)系；前壁形成尖牙窩，窩內(nèi)有上頜動脈終末支-眶下動脈。上頜竇成人容積平均15ml

。蝶竇：居蝶骨體內(nèi)，有6個壁：上壁，與顱前窩、視神經(jīng)交叉及腦下垂體相隔；外側(cè)壁與顱中窩相隔，在骨壁與硬腦膜間從上至下有海綿竇、頸內(nèi)動脈及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)。骨壁常有視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈壓跡；內(nèi)側(cè)壁為竇間隔；后壁較厚，其后方為橋腦及基底動脈；前壁外與篩竇相鄰，內(nèi)為鼻咽頂；下壁亦為鼻咽頂?shù)囊徊糠?，其外下方有蝶腭動脈經(jīng)過。鼻的生理學呼吸功能：鼻阻力（占呼吸道阻力的40%~50%）胸腔負壓，肺泡擴張生理性鼻甲周期（鼻周期）：兩側(cè)下鼻甲黏膜內(nèi)容量血管呈交替性和規(guī)律性收縮與擴張，表現(xiàn)為兩側(cè)下鼻甲大小和鼻腔阻力呈交替性改變，鼻總阻力保持相對的恒定，2~7小時出現(xiàn)一個周期。保護功能：清潔濾過，加溫，保濕，防御。鼻毛，粘液毯，（溶菌酶，干擾素，分泌性IgA抗體）纖毛嗅覺功能共鳴作用鼻的反射功能鼻肺反射噴嚏反射鼻黏膜的其他功能免疫功能吸收功能排泄淚液鼻的癥狀學鼻塞nasalobstruction:

嬰兒及兒童—先天性鼻部畸形、腺樣體肥大、鼻腔異物等。成人—各種鼻炎、鼻竇炎、鼻腔腫瘤、鼻中隔偏曲等。鼻塞的性質(zhì)：間歇性、交替性、陣發(fā)性、進行性、持續(xù)性；可為單側(cè)，也可為雙側(cè)。鼻溢(rhinorrhea):水樣鼻溢—急性鼻炎早期，變應性鼻炎發(fā)作期。黏液性—急性鼻炎、鼻竇炎等。黏液膿性—急性鼻炎恢復期、慢性鼻炎、鼻竇炎。膿性—較重的鼻竇炎血性—鼻及鼻竇炎癥、外傷、異物、結(jié)石、腫瘤等。腦脊液鼻漏—先天性、顱底骨折；手術(shù)損傷等。嗅覺障礙(olfactorydysfunction)呼吸性嗅覺減退和失嗅—鼻塞所致感覺性嗅覺減退和失嗅—嗅黏膜、嗅神經(jīng)及末梢的病變或受病變侵犯不能感受嗅素所致。嗅覺官能癥—嗅中樞及嗅球受刺激或變性所致。鼻出血(epistaxis)噴嚏(sneezing)鼻源性頭痛(rhinogenicheadache)共鳴障礙(resonancedysfunction)鼻前庭炎（nasalvestibulitis)鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，有急慢性之分。病因鼻腔分泌物刺激:如急慢性鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎等。長期粉塵環(huán)境工作其他：如挖鼻鼻前庭炎臨床表現(xiàn)急性—鼻前庭劇痛紅腫，糜爛。慢性—癢，灼熱，鼻毛稀少，局部皮膚增厚，結(jié)痂常見鼻前庭炎改變

鼻前庭炎治療去除病因局部涂抗菌素油膏，可以考慮局部濕熱敷和局部理療急性者酌情應用抗菌素

鼻癤（furuncleofnose）鼻前庭、鼻尖和鼻翼的毛囊、皮脂腺、汗腺的局限性急性化膿性炎癥，以鼻前庭最常見。病因

皮膚損傷，繼發(fā)感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病鼻前庭癤臨床表現(xiàn)局部癥狀鼻前庭紅腫痛—潰破出膿，同側(cè)上唇、面頰部、下瞼紅腫。全身癥狀低熱不適高熱寒顫外鼻的靜脈回流

面部靜脈無瓣膜，血液可正逆向流動擠壓癤海綿竇血栓性靜脈炎治療：原則—嚴禁擠壓，未熟忌切開引流，大力控制感染未成熟局部熱敷（包括各種局部照射）10%魚石脂油膏或抗生素軟膏。全身足量抗菌素或中藥輔助癤已成熟：待其穿破或用尖刀挑破膿頭，鉗出膿栓，吸出膿液，忌擠壓。癤潰破后：局部消毒清潔，促進引流，涂抗生素油膏。鼻尖鼻小柱鼻前庭炎癥鼻腔炎癥性疾病

定義：病毒、細菌、變應原、各種理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎癥性疾病，是一組發(fā)病率最高的臨床疾病。

分類根據(jù)病程分急性鼻炎慢性鼻炎根據(jù)致病因素和發(fā)病機理感染性鼻炎病毒性細菌性其他病原體鼻黏膜高反應性鼻炎變應性間歇性持續(xù)性特發(fā)性（血管運動性鼻炎）非變應性鼻炎伴嗜酸細胞增多綜合征職業(yè)性鼻炎藥物性鼻炎阿司匹林或者其他藥物內(nèi)分泌性其他因素刺激性物食物情感性萎縮性干燥性急性鼻炎（Acuterhinitis）

定義：是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。俗稱“傷風”、“感冒”。一年四季均可發(fā)病，冬季更多見病因

致病微生物為病毒，最常見的是鼻病毒，其次是流感、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等臨床表現(xiàn)

潛伏期1~3天，整個病程分為三期：前驅(qū)期：數(shù)小時或1~2天。鼻內(nèi)有干燥、燥熱感或異物感、癢感，患者畏寒、全身不適；鼻粘膜充血、干燥?？ㄋ冢杭s2~7天。鼻塞、打噴嚏，流清水樣鼻涕，伴嗅覺減退，閉塞性鼻音。發(fā)熱（低熱）、疲倦、食欲減退和頭痛等。鼻粘膜彌漫性充血、腫脹、總鼻道或鼻腔底充滿水樣或粘液性分泌物。恢復期：清鼻涕減少，逐漸變?yōu)檎骋耗撔裕喜⒓毦腥緯r，鼻涕變?yōu)槟撔?，全身癥狀逐漸減輕。如無并發(fā)癥，7~10天后痊愈。急性鼻炎并發(fā)癥鼻竇炎其中以上頜竇炎和篩竇炎多見急性中耳炎感染經(jīng)咽鼓管向中耳擴散急性咽炎、喉炎、氣管及支氣管炎，還可并發(fā)肺炎鼻前庭炎感染向前直接蔓延結(jié)膜炎，淚囊炎感染經(jīng)鼻淚管引起，較少見治療

以支持和對癥治療為主，并注意預防并發(fā)癥

全身治療早期用發(fā)汗療法，減輕癥狀，縮短療程解熱鎮(zhèn)痛藥合并細菌感染或有可疑并發(fā)癥時，全身應用抗菌藥物治療局部治療糖皮質(zhì)激素鼻噴劑血管收縮劑滴鼻提倡正確的擤鼻法慢性鼻炎

（chronicrhinitis）

鼻腔黏膜及黏膜下的慢性炎癥，持續(xù)三個月以上，或炎癥反復發(fā)作，間歇期內(nèi)亦不能恢復正常，稱為慢性鼻炎。主要特點是鼻腔黏膜腫脹，分泌物增加。慢性鼻炎常伴有不同程度的鼻竇炎。病因局部因素

感染因素，病毒、細菌等病原微生物引起的急性鼻炎反復發(fā)作或者治療不徹底，變?yōu)槁员茄?。鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、鼻腔異物、腫瘤妨礙鼻腔通氣引流鼻腔用藥不當長期使用血管收縮劑滴鼻鼻腔及鼻竇慢性炎癥，鼻黏膜長期受膿性分泌物刺激職業(yè)及環(huán)境因素全身因素許多全身疾病的局部表現(xiàn)，如貧血、結(jié)核、風濕病營養(yǎng)不良，維生素缺乏，煙酒過度內(nèi)分泌失調(diào)，如甲減免疫功能障礙，艾滋病、器官移植或腫瘤患者長期使用免疫抑制劑臨床表現(xiàn)鼻塞間歇性和交替性持續(xù)性流涕耳鳴、聽力減退慢性咽喉炎頭痛、頭昏、失眠、精神萎靡正常下鼻甲腫脹下鼻甲使用減充血劑后的下鼻甲治療根除病因，矯正鼻腔畸形，恢復鼻腔通氣功能。病因治療，積極治療全身疾病。局部治療1.局部糖皮質(zhì)激素鼻噴劑2.減充血劑3.鼻腔沖洗全身治療：炎癥比較明顯并伴有較多分泌物，可以口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，連續(xù)使用1~3個月。．手術(shù)治療冷凍，激光，電凝，射頻鼻竇炎癥性疾病

鼻竇炎是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。前組鼻竇發(fā)病率最高，其中上頜竇最為常見，鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，可限于一竇或多竇。如一側(cè)各竇均發(fā)病，則為“全組鼻竇炎”（pansinusitis）鼻及鼻竇的臨床解剖急性鼻竇炎（acutesinusitis）

急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質(zhì)，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥病因

全身因素

過度疲勞受寒受濕營養(yǎng)不良、維生素缺乏特應性體質(zhì)全身性疾病如貧血、糖尿病以及甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足上呼吸道感染和急性傳染病，如流感、麻疹、猩紅熱和白喉局部因素

鼻腔疾病鄰近器官的感染病灶直接感染鼻腔堵塞物留置時間過久鼻竇氣壓驟變致病菌

多為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌等，厭氧菌感染亦不少見。應注意多為混合感染

臨床表現(xiàn)

全身癥狀

畏寒發(fā)熱食欲減退周身不適小兒患者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀局部癥狀鼻塞流涕嗅覺障礙鼻出血局部痛和頭痛鼻腔檢查：中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、腫脹。中鼻道和嗅溝積聚粘膿涕、膿涕有時可主要表現(xiàn)為中鼻甲粘膜充血腫脹檢查ＣＴ：粘膜增厚，密度增高，液平診斷癥狀＋檢查治療原則：根除病因，引流通暢，控制感染，預防并發(fā)癥一般治療抗炎治療：足量抗生素，中藥（鼻竇炎口服液、鼻淵舒口服液等）局部治療０.５％-１％呋麻滴鼻劑促排藥物：吉諾通、沐舒坦抗組織胺藥或激素慢性化膿性鼻竇炎

急性慢性臨床表現(xiàn)局部癥狀1．膿涕，粘膿涕多2．鼻塞3．嗅覺減退或消失檢查鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉樣變。中鼻道狹窄，中鼻道嗅溝有膿涕。體位引流—膿涕檢查同側(cè)上列567牙。Ｘ線，CT，排除腫瘤治療局部治療０.５％-１％呋麻滴鼻劑促排藥物：吉諾通、沐舒坦抗組織胺藥或激素手術(shù)治療（１）改善鼻腔通氣，如息肉等摘除（２）鼻竇手術(shù)：功能性，根治性鼻息肉、鼻竇炎CT表現(xiàn)本節(jié)課程內(nèi)容1.變應性鼻炎2.鼻出血3.鼻腔鼻竇腫瘤變應性鼻炎（allergicrhinitis,AR）

變應性鼻炎是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻粘膜腫脹等為主要特點。變應性鼻炎的發(fā)病與遺傳及環(huán)境密切相關(guān)分型：常年性變應性鼻炎（perennialallergicrhinitis,PAR）季節(jié)性變應性鼻炎（seasonalallergicrhinitisSAR），又稱“花粉癥”接觸過敏原后，由IgE介導產(chǎn)生鼻黏膜炎癥，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾病。屬于“I型變態(tài)反應”的一種。發(fā)病率：國外10%~25%，中國6.3％分類：間隙性和持續(xù)性輕度和中-重度間隙性癥狀發(fā)生的天數(shù)＜4天/周或病程＜4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4天/周或病程＞4周輕度睡眠正常日?；顒诱９ぷ?、學習正常無令人煩惱癥狀中-重度不能正常睡眠日?；顒邮苡绊懖荒苷９ぷ?、學習有令人煩惱癥狀上呼吸道感染滲出性中耳炎哮喘變應性鼻炎及相關(guān)疾病鼻息肉鼻竇炎變應性鼻炎變應性鼻炎、皮疹、哮喘

在8-13歲兒童中的流行病學調(diào)查*BMJ1992流行病學依據(jù)

變應性鼻炎患者中支氣管哮喘的發(fā)病率哮喘的發(fā)病率%3－5%38%流行病學依據(jù)

哮喘患者中變應性鼻炎的發(fā)病率變應性鼻炎的發(fā)病率%5-20%78%鼻粘膜腫脹和分泌物潴留導致鼻腔阻塞鼻呼吸改為口呼吸為主干冷空氣直接對下呼吸道的刺激增加了變應原和污染物的吸入誘發(fā)哮喘變應性鼻炎后鼻部分泌物倒流變應性鼻炎與哮喘的關(guān)系過敏性鼻炎與氣道疾病的相關(guān)性？(南京市106例哮喘調(diào)查)南京市106例哮喘病人調(diào)查：發(fā)病年齡1~60歲過敏性鼻炎發(fā)生率：70/106=66%兒童?成人?家族氣道疾病發(fā)生率：36/106=34%治療現(xiàn)狀: 其中經(jīng)正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療哮喘 僅15例 正規(guī)鼻用糖皮質(zhì)激素治療鼻炎 僅1例

原因：1、對治療喪失信心2、醫(yī)生沒給建議全世界哮喘患者超過1.5億！

——— 歐洲哮喘伴過敏性鼻炎=100%

———

過敏性鼻炎≧1.5億過敏性鼻炎發(fā)生率（2004年5月：南京市1000例9歲學齡兒童調(diào)查結(jié)果）過敏性鼻炎發(fā)生率：(經(jīng)醫(yī)院確診)

過敏性鼻炎 發(fā)生率=5.3%鼻竇炎發(fā)生率=4.5% 鼻疾總發(fā)生率9.8%過敏性鼻炎氣道疾病伴發(fā)率: 支氣管哮喘：5.3% 氣道疾?。?.9% 支氣管擴張：1.6%患兒接受治療的現(xiàn)狀： 對孩子進行過“正規(guī)”積極治療 54%

使用過鼻用糖皮質(zhì)激素治療 1.2%變應性鼻炎發(fā)病機制變應原特異性素質(zhì)個體特異性IgE肥大細胞和嗜堿性細胞致敏靶細胞變應原與致敏靶細胞表面IgE結(jié)合致敏靶細胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)肥大細胞、嗜酸/堿性粒細胞儲備的介質(zhì)新合成的介質(zhì)組胺緩激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛細血管擴張、通透性增加、腺體分泌增多鼻癢噴嚏流涕鼻塞*醫(yī)學免疫學

常見、主要吸入變應原有：

灰塵、螨、昆蟲、羽毛、上皮、花粉、真菌、枕墊料、床墊料等植物纖維和化學物質(zhì)食物中常見的致敏原如面粉、奶、蛋、魚、蝦、花生、大豆和某些水果和蔬菜等接觸物中有化妝品、假手飾、油漆等臨床表現(xiàn)鼻癢噴嚏鼻涕鼻塞嗅覺減退

鼻粘膜蒼白水腫或淡灰色。對“麻黃素”反應明顯，嚴重則差。鼻分泌物：嗜伊紅細胞升高。變應原皮膚試驗。特異性IgE(+)檢查治療原則：避免與過敏原接觸，正確使用抗組胺藥和類固醇激素。藥物療法局部：抗組胺藥或含類固醇激素噴霧劑等口服（1）抗組胺藥（2）類固醇激素：嚴重時短期應用免疫療法其他療法：冷凍、激光、射頻等過敏性鼻炎的處理

及其對哮喘的影響變應性鼻炎的階梯式治療方案輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服、局部抗組胺藥（新一代）鼻內(nèi)減充血制劑（<10天）或口服減充血制劑避免接觸過敏原或刺激物免疫治療WHO19942001年推薦的GINAARIA指南局部糖皮質(zhì)激素為一線用藥！治療過敏性鼻炎最佳方案？診斷1.典型癥狀和病史2.局部檢查3.皮膚試驗4.血清特異性IgE測定鑒別診斷血管運動性鼻炎（血管舒縮性鼻炎）與普通感冒相鑒別感冒為急性發(fā)病，一般持續(xù)7~10天。感冒開始可以為水樣清涕，后期為黃色粘稠膿性涕。感冒常伴有全身癥狀，如：頭痛、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等鼻出血

(Epistaxis;nosebleed)

涕中帶血大量出血病因一．局部原因1．外傷2．鼻中隔和鼻部各種炎癥3．腫瘤（鼻腔、鼻竇）：良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纖維血管瘤惡性：鼻竇癌，鼻咽癌二．全身原因1．急性傳染?。毫鞲械?，發(fā)熱性疾病2．心血管疾病：高血壓及血管硬化等（老年人多見）3．血液病4．營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：C、K、P或Ca5．肝脾腎慢性疾患及風濕熱6．內(nèi)分泌失調(diào)7．其他：如化學物中毒—磷、汞等8．地方?。核?，高原干燥血管瘤纖維血管瘤鼻腔子宮內(nèi)膜異位治療一般處理：體位取坐位或半坐位；必要時可給予鎮(zhèn)靜劑

常用止血方法燒灼法：適用于反復小量出血且能找到固定出血點者；如YAG激光、射頻、或微波止血方法填塞法：適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者鼻腔可吸收物填塞如明膠止血海綿鼻腔紗條填塞如凡士林油紗條、碘仿紗條全身治療和其他處理應用鎮(zhèn)靜劑—安定、魯米那鈉等。應用止血劑—安絡血、止血敏、6-氨基己酸等。應用維生素—維生素C、K、P等。其他處理（1）補液，輸血等。（2）血管結(jié)扎術(shù)—中甲下緣以下：上頜動脈、頸外動脈結(jié)扎；中甲下緣以上：篩前動脈結(jié)扎；鼻中隔前方：上唇動脈結(jié)扎。鼻腔填塞法鼻及顱面外傷鼻骨骨折:臨床表現(xiàn):局部疼痛,腫脹,出血,鼻部變形,如鼻中隔脫位可有鼻塞。

診斷：病史，癥狀，體征及影象學檢查治療：1.抗炎治療

2.骨折復位

3.鼻中隔血腫，膿腫處理鼻竇外傷

1額竇骨折：前壁，后壁，底壁，復合

2篩竇骨折：鼻-額-篩-眶復合骨折

3上頜竇骨折：前壁-眶下孔-額突骨折

4蝶竇骨折：顱底，后篩骨折，視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈

腦脊液鼻漏CSF經(jīng)破裂缺損腦膜和顱底骨板-鼻腔鼻竇額竇后壁，前后篩板，蝶竇及咽鼓管-鼻腔臨床表現(xiàn)：1、間斷或持續(xù)鼻流清水，低頭，用力或壓頸流液增加。

2、流液葡萄糖定量檢查（定性）

3、顱底影象學檢查（定位）鼻腔鼻竇腫瘤鼻前庭囊腫nasalvestibularcyst病因（1）腺體潴留（2）先天性異常臨床表現(xiàn)：一側(cè)鼻翼附著處隆起，鼻內(nèi)及上唇脹痛，若并發(fā)感染，囊腫迅速長大，局部疼痛加重。檢查及診斷（1）一側(cè)鼻前庭鼻翼附著處隆起，囊腫較大時鼻唇溝變淺。（2）觸診：腫物柔軟有彈性，一般無觸痛。（3）穿刺可抽出透明或半透明黏液或漿液性液體治療：手術(shù)—剝離囊腫，徹底切除囊壁鼻腔鼻竇乳頭狀瘤主要發(fā)生在鼻腔鼻竇多見于40歲以上單側(cè)發(fā)病與乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)內(nèi)翻性乳頭狀瘤又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛在性惡性腫瘤臨床表現(xiàn)