臨床腸外營(yíng)養(yǎng)1編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持的原則1.最大限度地促成蛋白合成，提供代謝功能可承受的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解3.為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4.恢復(fù)糖原貯存，支持重要臟器功能5.提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂6.補(bǔ)充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸）2編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持的目的對(duì)純消耗的病人營(yíng)養(yǎng)支持是基本手段，延續(xù)生命，改善生存質(zhì)量對(duì)大部分創(chuàng)傷打擊的病人，營(yíng)養(yǎng)支持大多只是短時(shí)間的，而且在原發(fā)病得到控制前無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)脂肉質(zhì)增加和正氮平衡。目的只是在于阻止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化。對(duì)存在嚴(yán)重分解代謝（厭食、臥床不動(dòng)、合成代謝不足、分解代謝上升）的病人，熱量平衡不是目的也難以達(dá)到，也不一定有益。很多證據(jù)顯示過(guò)度支持可造成胃內(nèi)殘留增多、高血糖、高血脂，加重臟器負(fù)擔(dān)。3編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)4編輯版ppt腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)高效符合生理功能多種腸道營(yíng)養(yǎng)劑可選可能保護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)功能完整，防止細(xì)菌移位，刺激消化性激素分泌缺點(diǎn)惡心、嘔吐腹痛、腹脹、腹瀉誤吸腸道血供障礙糖代謝紊亂導(dǎo)管異位5編輯版ppt腸道外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)可調(diào)節(jié)補(bǔ)液配方以糾正水電解質(zhì)紊亂可靠的途徑容易忍受，沒(méi)有胃腸不適相對(duì)方便不會(huì)誤吸缺點(diǎn)插管損傷（氣胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪變性及肺功能抑制價(jià)格昂貴6編輯版pptPN的適應(yīng)證任何原因?qū)е碌囊恢芤陨喜荒芙?jīng)胃腸攝入足夠的蛋白質(zhì)、能量或其他營(yíng)養(yǎng)素的病人若存在部分腸功能，可考慮EN+PN7編輯版pptPN的適應(yīng)癥效果顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻：賁門(mén)癌、幽門(mén)梗阻、高位腸梗阻、新生兒腸道閉鎖。2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾病（多發(fā)腸瘺、廣泛克隆氏病、SIE等）放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐（原因未明前、癥狀未控制前）3大劑量放化療或骨髓移植8編輯版ppt效果顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：4.中重癥胰腺炎（未能證實(shí)可改變?cè)缙诓〕?、?duì)脂肪供給有爭(zhēng)議）5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（輕中度有望短期內(nèi)恢復(fù)，可暫時(shí)饑餓3~5天）6.嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)（嚴(yán)重復(fù)合傷、大面積燒傷、大范圍手術(shù)、SEPSIS等）9編輯版ppt有效的中適應(yīng)癥1.大手術(shù)及復(fù)合創(chuàng)傷：預(yù)計(jì)腸道一周不能恢復(fù)的（全結(jié)腸切除、全胃切除、胰十二指腸切除、盆腔清掃、前路脊髓融合術(shù)等）—術(shù)后48h內(nèi)給PN，直到腸道部分恢復(fù)（但近來(lái)有報(bào)道術(shù)后6~12h給EN有效的）.2.中度應(yīng)激：如一周胃腸不能恢復(fù)的3.腸瘺：PN與EN結(jié)合可對(duì)無(wú)法手術(shù)的病人應(yīng)用.4.腸道炎性疾病：對(duì)部分藥物控制不好的可PN2~4周，利于恢復(fù)，尤其對(duì)兒童.10編輯版ppt有效的中適應(yīng)癥5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食：超過(guò)5~7天的.6.中度營(yíng)養(yǎng)不良要接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療：術(shù)前7~10天和化療時(shí)PN.7.入院后7~10天內(nèi)仍未建立充足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的：PN與EN結(jié)合.8.炎性粘連性腸梗阻：術(shù)前4~6周的PN可使腸道休息，軟化粘連，緩解梗阻.11編輯版pptPN無(wú)肯定療效的弱適應(yīng)癥1.營(yíng)養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷下，而胃腸道功能10天內(nèi)可以恢復(fù)：例如輕度胰腺炎、<20%燒傷、局限軟組織損傷等。2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間12編輯版pptPN的禁忌癥1.無(wú)明確治療目的、不可治愈的.2.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需糾正控制的.3.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN的：對(duì)所有PN都應(yīng)觀察胃腸功能恢復(fù)情況，適時(shí)安全過(guò)度到EN.4.一般情況好，只需<5天營(yíng)養(yǎng)支持的：不妨不給.5.原發(fā)病需立即手術(shù)的：不宜強(qiáng)求術(shù)前營(yíng)養(yǎng)，以免延誤.6預(yù)計(jì)PN危險(xiǎn)大于益處的.7.某些大腦切除或不具有人性的.13編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)途徑外周靜脈<2周，滲透壓<1200mOsm/LH2O中心靜脈插管鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股和頸內(nèi)靜脈經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）并不能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染14編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)配方原則營(yíng)養(yǎng)支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合組成.降低非蛋白質(zhì)熱量中葡萄糖負(fù)荷，40%由脂肪供給.每日提供的非蛋白能量一般為25-30Kcal/Kg，一般不超過(guò)2000Kcal熱氮比為100-150kcal:1gN15編輯版ppt常用計(jì)算1kcal=4.184kJ按正常吸收算

1g葡萄糖=4.0kcal1g脂肪=9.0kcal1g蛋白質(zhì)=4.0kcalBEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男）（kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（女）16編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成-水正常狀態(tài)下，成人需水30ml/Kg體重，嬰兒需水100-150ml/Kg每提供1Kcal能量需水1ml17編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成-葡萄糖葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要熱能供源，是大腦和紅細(xì)胞的能量底物。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/Kg，每天最大利用率為750g，但實(shí)際用量每天以200-300g為宜。應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖的利用率下降，應(yīng)用時(shí)要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整。18編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成—脂肪乳脂肪乳供能值高，容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需求，是體內(nèi)最大的能源EFA：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸細(xì)胞膜的重要成分：磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體—膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)—各種脂蛋白19編輯版ppt脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上物理混合中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（化學(xué)混合LCT/MCT）、W-3-脂肪乳、含VIT-E脂肪乳劑20編輯版ppt脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳10％、20％英脫利匹特中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）力能10％、20％，力保肪寧20％（大豆油、中鏈甘油三酯各一半）W-3脂肪乳劑：尤文，治療型，重癥患者，降低炎癥反應(yīng)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑：化學(xué)混合LCT/MCT21編輯版ppt氨基酸制劑氨基酸的組成必須與優(yōu)質(zhì)蛋白組成相似必須包括蛋白質(zhì)合成所必須的所有氨基酸溶液中必須氨基酸至少要占總供氮量40%溶液中某種氨基酸含量不可過(guò)高22編輯版ppt氨基酸制劑平衡氨基酸樂(lè)凡命：8.5％（氮量14g/L），11.4％（氮量18g/L）專用氨基酸肝用：安平10％（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L）腎用氨基酸：必需氨基酸23編輯版ppt維生素和微量元素在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)的狀況下，如無(wú)維生素的補(bǔ)充，2-3周就會(huì)出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對(duì)維生素的需要量可能會(huì)顯著增加水樂(lè)維他，維他利匹特生物體內(nèi)的元素含量占0.01%以下者稱為微量元素，雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響DNA、RNA的合成，抗體的生成，腸外營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月以上必須補(bǔ)充安達(dá)美24編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成—電解質(zhì)病人對(duì)電解質(zhì)的需求量變化很大，沒(méi)有計(jì)算公式可依，主要根據(jù)臨床分析鉀和磷與營(yíng)養(yǎng)底物的代謝關(guān)系最為密切，熱量與鉀的關(guān)系為每給予1000KCAL熱量，應(yīng)給予以30-50mmol的鉀，磷15-25mmol鎂缺乏在臨床并非少見(jiàn)，但容易被忽視25編輯版ppt特殊營(yíng)養(yǎng)底物－谷氨酰胺是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞（腸粘膜細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源近年來(lái)研究顯示在保持腸粘膜完整、維持腸道淋巴組織功能等方面具有重要意義創(chuàng)傷、應(yīng)激后體內(nèi)Gln下降，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，20-30g/d力太：50ml/100ml，1.5-2ml/Kg/日，20g/100ml，滲透壓高，不能單獨(dú)輸注26編輯版ppt特殊營(yíng)養(yǎng)底物生長(zhǎng)激素胰島素27編輯版ppt特殊營(yíng)養(yǎng)底物－w-3脂肪酸多種生理功能，包括維持細(xì)胞膜的正常流動(dòng)性，激活細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)系統(tǒng)，免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)殺傷細(xì)菌的能力，抗血栓形成，抑制腫瘤生長(zhǎng)等作用主要適應(yīng)癥為創(chuàng)傷手術(shù)后，SIRS，高危感染等危重病人28編輯版ppt總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量能量20-30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1-1.5ml]葡萄糖2-4g/(kg.d)脂肪1-1.5g/(kg.d)氮量0.1-0.25g/(kg.d)氨基酸0.6-1.5g/(kg.d)29編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施規(guī)范化全部營(yíng)養(yǎng)液先配成全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一配3L袋，三腔袋（卡文）速度慢低熱量供給糖脂混合能源主動(dòng)補(bǔ)充外源性胰島素30編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥損傷－血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷感染－局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管相關(guān)感染代謝－糖、脂肪、氨基酸等異常，酸堿平衡紊亂，肝等臟器損傷31編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征低磷水鈉潴留高糖血癥高糖血癥和低糖血癥在停用PN后發(fā)生反跳性低糖血癥應(yīng)在停用PN前4小時(shí)將速度減少一半32編輯版ppt腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥高甘油三脂血癥CO2