PAGE14-慢性腎風(fēng)（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案一、病名：1.中醫(yī)病名：慢性腎風(fēng)是較為常見的慢性泌尿系統(tǒng)疾病之一，是以尿的異常變化為主，癥見程度不同的浮腫，尿少短赤，或多尿，但以夜間為甚，腰部酸楚，頭暈，乏力等為主要癥狀的一種疾病。2.西醫(yī)病名：慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。二、診斷：（一）中醫(yī)診斷：（參考《中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)與臨床》，人民衛(wèi)生出版社，黃永生主編）1.有外感病史或急性腎風(fēng)病史；2.病程較長，一般數(shù)年或十?dāng)?shù)年。癥見：不同程度的顏面或全身浮腫，尿少短赤，或多尿，但以夜間為甚，腰部酸楚，腹脹，眩暈，頭暈、乏力等為主要癥狀。舌體多胖大而有齒痕，苔薄白或白膩，脈多沉緩。3.實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確診。尤以尿常規(guī)改變最為明顯，常有不同程度的尿蛋白和紅細(xì)胞。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)：（參考《內(nèi)科學(xué)》第7版，人民衛(wèi)生出版社，鐘南山、陸再英主編）1、起病緩慢，或有急性腎炎史，病情遷延反復(fù)。2、有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫和高血壓病史達(dá)1年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，病久常有腎功能減退。3、病程中可因上呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，呈類似急性腎炎表現(xiàn)。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：主要以血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功，腎功為主，多為輕度尿異常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型。腎功能正?；蜉p度受損，持續(xù)數(shù)年，腎功能逐漸惡化，最終進(jìn)入尿毒癥。三、中醫(yī)辯證治療：1、肺腎氣虛：（1）癥狀：浮腫，少氣乏力，面色萎黃，自汗出，易感冒，腰背酸痛。（2）舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。（3）治法：補(bǔ)腎益氣固表。（4）內(nèi)治法：①方藥：以玉屏風(fēng)散合補(bǔ)腎湯加減；黃芪30g白術(shù)15g生地30g熟地30g川斷25g防風(fēng)15g②加減：汗出較多者，加龍骨、牡蠣，以加強(qiáng)斂陰止汗之功；兼有咽喉疼痛者，加銀花、連翹，以增清熱解毒利咽之功；兼有尿血者，加白茅根、血余炭、荊芥炭，以涼血止血。③中成藥：玉屏風(fēng)口服液，黃芪顆粒，參苓白術(shù)散（丸、顆粒），金水寶膠囊，至靈膠囊，益腎康膠囊。（5）外治法：①中藥熏蒸：黃芪30g白術(shù)15g生地30g熟地30g陳皮25g杜仲20g茯苓20g上藥去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分鐘。②血壓高可中藥湯劑雙足藥?。撼嗌?0g紅花20g牛膝20g茺蔚子20g鉤藤20g夏枯草30g地丁30g公英30g益母草50g磁石50g上藥去渣取汁1200ml，雙足藥浴，每日1次，每次40分鐘。③肌酐及尿素氮升高者，可配合中藥湯劑灌腸：大黃30g公英30g牡蠣60g魚腥草30g敗醬草25g紅花20g益母草30g丹皮15g丹參30g生龍骨25g上藥每劑去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌腸。④毫針刺法：選穴：列缺，孔最，尺澤，太溪、然谷，關(guān)元，腎俞，肺俞上穴毫針針刺，留針20分鐘。⑤耳穴壓丸：選穴：腎，腎點(diǎn)，肺，膀胱，大腸，降壓點(diǎn)，腎炎，腎炎點(diǎn)⑥穴位敷貼：大黃、丹參、益母草、川芎、黃芪、白術(shù)適量（30—50克）加工成粗末混勻，用香油浸泡放置砂鍋中熬成膏狀，貼于腎俞及關(guān)元、氣海、足三里、肺俞等穴位。⑦中藥電磁理療：黃芪50g白術(shù)30g生地30g熟地30g陳皮30g杜仲30g茯苓30g每次45分鐘，日1次，藥袋敷于雙側(cè)腎俞、脾俞穴2、脾腎氣虛：（1）癥狀：顏面或下肢浮腫，神疲乏力，腰酸膝軟，面色萎黃，納食不馨，大便溏薄。（2）舌脈：舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。（3）治法：健脾補(bǔ)腎，方以補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)腎湯加減（4）內(nèi)治法：①方藥：以補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)腎湯加減，黃芪30g白術(shù)15g陳皮15g生地30g熟地30g寄生25g川斷25g②加減：全身浮腫明顯者，合防己五苓散，以增強(qiáng)健脾利水的作用；兼四肢不溫、畏寒怕冷等陽虛癥狀者，加仙靈脾、巴戟天、肉桂，加強(qiáng)溫陽補(bǔ)腎之功。③中成藥：黃芪顆粒，補(bǔ)中益氣丸（顆粒），參苓白術(shù)散（丸、顆粒），香砂六君子丸，益腎康膠囊。（5）外治法：①中藥熏蒸，可隨癥加減：黃芪30g白術(shù)15g洋火葉20g熟地30g陳皮25g杜仲20g茯苓20g巴戟天20g上藥去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分鐘。②血壓高可中藥湯劑雙足藥浴，可隨癥加減：赤芍20g紅花20g牛膝20g茺蔚子20g鉤藤20g夏枯草30g地丁30g益母草50g磁石50g上藥去渣取汁1200ml，雙足藥浴，每日1次，每次40分鐘。③肌酐及尿素氮升高者，可配合中藥湯劑灌腸，可隨癥加減：大黃30g公英30g牡蠣60g魚腥草30g敗醬草25g紅花20g益母草30g丹皮15g丹參30g生龍骨25g上藥每劑去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌腸。④毫針刺法，可隨癥加減：選穴：血海，三陰交，商丘，太溪、然谷，關(guān)元，腎俞，肺俞上穴毫針針刺，留針20分鐘。⑤耳穴壓丸，可隨癥加減：選穴：腎，腎點(diǎn)，脾，膀胱，胃，降壓點(diǎn)，腎炎，腎炎點(diǎn)⑥穴位敷貼：大黃、丹參、巴戟天、川芎、黃芪、白術(shù)適量（30—50克）加工成粗末混勻，用香油浸泡放置砂鍋中熬成膏狀，貼于腎俞及關(guān)元、氣海、足三里、脾俞等穴位。⑦中藥電磁理療：黃芪30g白術(shù)25g洋火葉20g熟地30g陳皮30g杜仲20g茯苓30g巴戟天20g每次45分鐘，日1次，藥袋敷于雙側(cè)腎俞、脾俞穴3、肝腎陰虛：（1）癥狀：頭暈耳鳴，目睛干澀，或視物模糊，小便黃赤，或尿血鮮紅，心煩口渴，大便不暢。（2）舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。（3）治法：滋養(yǎng)肝腎。（4）內(nèi)治法：①方藥：以杞菊歸芍地黃湯加減，枸杞30g菊花20g山芋肉25g山藥20g丹皮15g茯苓20g②加減：兼咽喉腫痛者，加銀花、連翹等；伴有大便干結(jié)者，加龜板、火麻仁；口苦口粘、脘悶納呆、舌苔黃膩者，加佩蘭、蒼術(shù)、生苡仁、；小便澀痛不利者，加石韋、白茅根、滑石。③中成藥：六味地黃丸（軟膠囊），杞菊地黃丸（膠囊、片），明目地黃丸，左歸丸，益腎康膠囊。（5）外治法：①中藥熏蒸，可隨癥加減：黃芪30g白術(shù)15g枸杞子25g熟地30g陳皮25g杜仲20g茯苓20g菊花20g上藥去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分鐘。②血壓高可中藥湯劑雙足藥浴，可隨癥加減：赤芍20g紅花20g牛膝20g茺蔚子20g鉤藤20g夏枯草30g地丁30g益母草50g磁石50g枸杞子25g菊花20g上藥去渣取汁1200ml，雙足藥浴，每日1次，每次40分鐘。③肌酐及尿素氮升高者，可配合中藥湯劑灌腸，可隨癥加減：大黃30g公英30g牡蠣45g魚腥草30g敗醬草25g紅花20g益母草30g丹皮15g丹參30g生龍骨25g上藥每劑去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌腸。④毫針刺法，可隨癥加減：選穴：中都，中封，期門，章門，太溪、然谷，關(guān)元，腎俞，肺俞上穴毫針針刺，留針20分鐘。⑤耳穴壓丸，可隨癥加減：選穴：腎，腎點(diǎn)，肝，膀胱，膽，降壓點(diǎn)，腎炎，腎炎點(diǎn)⑥穴位敷貼：大黃、丹參、枸杞子、菊花、川芎、黃芪、白術(shù)適量（30—50克）加工成粗末混勻，用香油浸泡放置砂鍋中熬成膏狀，貼于腎俞及關(guān)元、氣海、足三里、肝俞、期門等穴位。⑦中藥電磁理療：黃芪30g白術(shù)15g枸杞子25g熟地30g陳皮25g杜仲20g茯苓20g菊花20g每次45分鐘，日1次，藥袋敷于雙側(cè)腎俞、肝俞穴。4、氣陰兩虛：（1）癥狀：面色無華，身倦乏力，腰酸痛，手足心熱，口干飲水不多。（2）舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。（3）治法：益氣養(yǎng)陰（4）內(nèi)治法：①方藥：方以參芪地黃湯加減，黨參15g黃芪30g川斷25g寄生25g熟地30g山芋肉25g山藥20g②加減：兼腹脹、大便不爽者，加大腹皮、蒼術(shù)、生苡仁。③中成藥：生脈飲（顆粒、膠囊、口服液），益腎康膠囊。（5）外治法：①中藥熏蒸，可隨癥加減：黃芪30g白術(shù)15g黨參15g熟地30g寄生25g杜仲20g茯苓20g菊花20g上藥去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分鐘。②血壓高可中藥湯劑雙足藥浴，可隨癥加減：赤芍20g紅花20g牛膝20g茺蔚子20g鉤藤20g夏枯草30g地丁30g益母草50g磁石50g枸杞子25g菊花20g上藥去渣取汁1200ml，雙足藥浴，每日1次，每次40分鐘。③肌酐及尿素氮升高者，可配合中藥湯劑灌腸，可隨癥加減：大黃30g公英30g牡蠣45g魚腥草30g敗醬草25g紅花20g益母草30g丹皮15g丹參30g生龍骨25g上藥每劑去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌腸。④毫針刺法：選穴：氣海，血海，太溪、然谷，關(guān)元，腎俞，上穴毫針針刺，留針20分鐘。⑤耳穴壓丸：選穴：腎，腎點(diǎn)，膀胱，降壓點(diǎn)，腎炎，腎炎點(diǎn)⑥穴位敷貼：大黃、黨參、枸杞子、菊花、川芎、黃芪、白術(shù)適量（30—50克）加工成粗末混勻，用香油浸泡放置砂鍋中熬成膏狀，貼于腎俞及關(guān)元、氣海、足三里等穴位。⑦中藥電磁理療：黃芪30g白術(shù)15g黨參15g熟地30g寄生25g杜仲20g茯苓20g菊花20g每次45分鐘，日1次，藥袋敷于雙側(cè)腎俞穴。四、其他療法：1.中藥注射液：（1）黃芪注射液：20ml加入0.9氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100ml中日1次靜點(diǎn)，益氣養(yǎng)元，扶正祛邪，健脾利濕。可用于治療慢性腎炎。（2）舒血寧注射液：20ml加入0.9氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100-200ml中日1次靜點(diǎn)，金納多注射液根據(jù)病情，通常一日1-2次，一次2-4支（每支5ml）。若必要時(shí)可調(diào)整劑量至一次5支，一日2次。給藥時(shí)可將本品溶于生理鹽水、葡萄糖輸液或低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉中，混合比例為1：10。若輸液為500ml，則靜滴速度應(yīng)控制在大約2-3小時(shí)。后續(xù)治療可以口服銀杏葉提取物片劑或滴劑。上述藥物調(diào)節(jié)血管張力，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血臟器血流量。改善微循環(huán)及血流變，清除自由基，減輕有害物質(zhì)的損害。（3）丹紅注射液：一次20～40ml，加入5%葡萄糖注射液100～500ml稀釋后緩慢滴注，一日1～2次；調(diào)節(jié)血管張力，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血臟器血流量。改善微循環(huán)及血流變。（4）丹參注射液：靜脈滴注每次10毫升，用5%葡萄糖注射液100～500毫升稀釋后應(yīng)用，一日1次。具有抑制血小板聚集，降低血漿粘度，加速紅細(xì)胞流速的作用，從而有利于改善微循環(huán)和預(yù)防血栓的形成。（5）注射用血塞通：靜脈注射：一日一次，一次200mg，以25%-50%葡萄糖注射液40-60ml稀釋后緩慢注射；血塞通注射液靜脈注射：一次200—400MG，用5%--10%葡萄糖注射液250-500ML稀釋后緩緩滴注，一日一次。上述藥物顯著抑制血小板凝聚、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品還具降血脂，抗疲勞，耐缺氧，提高和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能等作用。2.西藥注射劑：（1）注射用阿魏酸鈉：具有增加腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量和腎血流量，改善腎的微循環(huán)，減少血小板聚集，減少炎性滲出，修復(fù)腎小球基底膜，降低血尿素氮及肌酐水平，促進(jìn)尿中尿素、肌酐、鈉、鉀、磷酸的排泄等作用。（2）伴有感染者，給予抗生素抗炎對(duì)癥治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0-3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中日1次靜點(diǎn)，或阿奇霉素0.25-0.5g加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中靜點(diǎn)，注射用氨曲南1.0-2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中日1次靜點(diǎn)，乳酸左氧氟沙氯化鈉注射液0.2g-0.4g日1次靜點(diǎn)，3.口服藥物：（1）伴有感染者，給予抗生素對(duì)癥治療。左氧氟沙星片0.1g日2次口服。阿莫西林膠囊0.25g日3次口服，阿奇霉素片0.25g日1次口服。鹽酸左氧氟沙星片0.1g-0.2g日2次口服。（2）伴有高血壓者，給予西藥降壓，腎功正常者首選以ACEI類（依那普利，貝那普利），ARB類（頡沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦鉀）為主，以上降壓藥具有降低尿蛋白及保護(hù)腎功能的作用，單獨(dú)使用ACEI或聯(lián)合ARB治療可明顯較少患者的尿蛋白的排除或改善和延緩腎功能的進(jìn)展。肌酐升高者首選CCB類（硝苯地平，硝苯地平控釋片）。也可選用β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾，琥珀酸美托洛爾），α受體阻滯劑（鹽酸特拉唑嗪），利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪）為主，血壓控制不理想時(shí)以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用。可根據(jù)患者病情調(diào)整用量。（3）腎功能正?；蜉p度受損，腎臟體積正常，病理類型較輕，尿蛋白較多，可試用糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松，甲潑尼龍）和或細(xì)胞毒素類藥物。（4）抗血小板凝集藥：有延緩腎功能衰竭及降尿蛋白的作用。雙密達(dá)莫300-400mg，日次口服或阿司匹林腸溶片100mg日1次口服。（5）伴有凹陷性水腫，可給予病情適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪）五、辯證施護(hù)：1.居室向陽，濕度偏低，勿潮濕陰冷；保持安靜，避免噪音，病室內(nèi)保持清潔，每周用紫外線照射火藥香、醋熏、噴霧消毒2次。加強(qiáng)病室管理，防止交叉感染。2.病人應(yīng)臥床休息，取合適臥位。眼瞼及頭面水腫者宜適當(dāng)抬高頭部；下肢水腫者宜適當(dāng)抬高下肢，水腫減輕后可適當(dāng)下床活動(dòng)。協(xié)助做好生活護(hù)理，如穿衣、洗漱，入廁、進(jìn)食等，以減少能量消耗。3.調(diào)暢情志。避免憂郁惱怒、七情過激，保持心境平和，心情舒暢。肝郁氣滯者，更要學(xué)會(huì)自我調(diào)控情緒，避免七情內(nèi)傷，加重病情。可配合練內(nèi)養(yǎng)功，放輕松或聽音樂、讀書報(bào)等，幫助移情易性。4.觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律，尿量及顏色，注意血壓、神色、舌象、脈象等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥及變癥。5.協(xié)助病人準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。6.嚴(yán)格控制飲水量，一般以總量多于前1日總出量500mL為宜，如有高熱、嘔吐或泄瀉時(shí)，可適當(dāng)增加入水量。7.飲食宜清淡、易消化、富有營養(yǎng)，少食酸性食物，忌食生冷油膩、辛辣刺激食物，并應(yīng)限制鹽的攝入，根據(jù)水腫程度不同，給予低鹽或無鹽飲食。8配合用冬瓜湯、西瓜等，以利水消腫。9.藥后嚴(yán)密觀察治療效果和有無水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。六、療效評(píng)價(jià)：（一）參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)慢性腎風(fēng)的診斷、辨證分型、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）1.證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重；證候積分減少不足30%。2.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床控制：癥狀消失、體征消失；腎功能恢復(fù)或保持正常；尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。（2）顯效：癥狀、體征明顯改善；血肌酐、尿素氮保持正常，或較原來下降50%以上；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%；尿中紅細(xì)胞減少≥3個(gè)/HP,或2個(gè)“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%。（3）有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；血肌酐、尿素氮保持正常，或較原來下降＜50%、＞20%；尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少＜40%；尿中紅細(xì)胞減少＜3個(gè)/HP,或1個(gè)“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少＜40%。（4）無效：癥狀、體征均改善不明顯或無改善；血肌酐、尿素氮無變化或較原來＜20%或病情惡化；尿常規(guī)檢查無明顯改善或加重。（二）評(píng)價(jià)方法：證候積分判定標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈，水腫，腰痛，畏寒肢冷，肢體困重，食少納呆，耳鳴為主，每周記錄一次，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，中度計(jì)3分，癥狀消失計(jì)0分。1.神疲乏力：輕度：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可持續(xù)輕體力勞動(dòng)。中度：一般體力勞動(dòng)即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)。重度：休息亦感疲乏無力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)。2.腰膝酸軟：輕度：腰膝酸軟偶見，勞累后出現(xiàn)，工作活動(dòng)仍正常。中度：腰膝酸軟隱隱，休息后可以緩解，可一般工作。重度：腰膝酸軟明顯，不能多站、多行，休息時(shí)亦有，影響活動(dòng)。3.頭暈：輕度：輕微，偶爾發(fā)生，不影響正常生活及工作。中度：較重，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息可安。重度：嚴(yán)重，行走欲撲，終日不緩解，影響活動(dòng)及工作。4.水腫：輕度：晨起眼瞼水腫。中度：眼瞼及雙下肢水腫。重度：全身水腫。5.腰痛：輕度：腰部隱隱刺痛，不影響腰部活動(dòng)，可以忍受。中