重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭第一頁，共54頁。知識點掌握重癥患者AHI/AHF的定義與常見病因掌握重癥患者AHI/AHF的診斷掌握重癥患者AHI/AHF的治療原則熟悉重癥患者AHI/AHF的相關技術肝臟功能監(jiān)測方法人工肝支持系統(tǒng)2第二頁，共54頁。一、肝臟的解剖與生理特征4第三頁，共54頁。雙重血液供應肝動脈（25～30％）供氧門靜脈（70％）營養(yǎng)雙重輸出管道肝靜脈代謝降解物下腔靜脈膽道系統(tǒng)將脂溶性物質及其代謝產物排入腸道一、肝臟的解剖與生理特征5第四頁，共54頁。物質代謝糖、脂、蛋白、維生素等生物轉化

藥物、毒物、激素等分泌和排泄膽汁（包括膽鹽和膽紅素）凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物質和纖維溶解物質免疫防御產生Ig和補體；處理抗原、抗體；枯否細胞……一、肝臟的解剖與生理特征6第五頁，共54頁。病例報告女性，46歲。誤食野外蘑菇后4天,出現乏力、黃膽、皮膚瘀斑和神志改變?；颊哂?天前食用常熟虞山公園內新鮮蘑菇后出現惡心、嘔吐胃內容物，至當地醫(yī)院就診，給予洗胃和對癥治療，患者出現進行性黃膽，口鼻腔粘膜出血，皮膚大片瘀斑，以及嗜睡等,為進一步治療轉入本院ICU既往無肝病史7第六頁，共54頁。

7轉入時查體T37.5℃，P90次/分，BP116/70mmHgR18次/分，SPO297%意識模糊，不能配合體檢皮膚與鞏膜重度黃染，雙上肢及下肢皮膚針眼處可見大片瘀斑頸靜脈無怒張雙肺未聞及濕性啰音及哮鳴音HR90次/分，心律齊，心音有力，未聞及奔馬律及病理性雜音病例報告第七頁，共54頁。入院當天相關實驗室檢驗結果回報血常規(guī)：WBC11.3×109/L，Hb11.3g/L，HCT0.38PLT163×109/L尿常規(guī)正常血肌酐55umol/L總膽紅素220.4umol/L，直接膽紅素112.3umol/L間接膽紅素108.1umol/L；ALT860U/L；白蛋白35g/L前白蛋白143mg/L凝血指標：PT37秒，INR2.6，PTA30%，FIB1.5g/LAPTT86秒病例報告11第八頁，共54頁。主要問題腦肝凝血……AHI/AHF?病例報告12第九頁，共54頁。AHF是一組臨床綜合征而非獨立的疾病，臨床特征為突然出現明顯的肝細胞損害并迅速惡化，導致肝性腦病和凝血功能障礙，病死率極高多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見AHI為AHF的早期表現，兩者是一個連續(xù)漸進的病理生理過程二、AHI/AHF的定義13第十頁，共54頁。根據病理組織學特征和病情發(fā)展速度被分為四類急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定義與分類起病急，損肝因素（如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者，發(fā)病2周內出現≥Ⅱ級肝性腦病

起病較急，發(fā)病15d～26w內出現肝衰竭癥候群

在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償

14第十一頁，共54頁。三、AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管閉塞等）膿毒癥創(chuàng)傷與手術打擊藥物與有毒物質中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移植及部分肝葉切除其他:高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟重度幼稚細胞浸潤……15第十二頁，共54頁。損肝因素繼發(fā)性損害（細胞因子與炎癥介質對肝臟的間接損傷效應）原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟的直接損傷效應）AHI/AHF肝細胞凋亡和/或壞死＞肝細胞再生發(fā)病機制16三、AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理第十三頁，共54頁。組織病理學特征肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷肝細胞廣泛脂肪浸潤17三、AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理第十四頁，共54頁。四、AHI/AHF的臨床表現與并發(fā)癥全身癥狀消化道癥狀：黃疸出血肝臭凝血機制異常肝性腦?。℉E）肝-腎綜合征腦水腫循環(huán)功能障礙肺損傷與低氧血癥電解質與酸堿代謝失衡低血糖胰腺損傷感染MODS重癥患者的AHI/AHF既可以引發(fā)MODS，也可以是MODS的表現之一。臨床癥狀與體征復雜多樣18第十五頁，共54頁。肝性腦病（HE）Ⅰ期（前驅期）：以性格改變和行為異常為主，睡眠時間顛倒，撲翼樣震顫+，肌張力、反射及腦電圖正常，相當于Ⅰ級HEⅡ期（昏迷前期）：以精神錯亂，睡眠障礙，行為異常為主，有定向和定時障礙，可有幻覺、恐懼、狂躁等，撲翼樣震顫+，肌張力增強、反射亢進，腦電圖異常，相當于Ⅱ級HEⅢ期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主。昏睡，能喚醒，但常有神志不清和幻覺、躁動，撲翼樣震顫+，肌張力增強、反射亢進，腦電圖異常，相當于Ⅲ級HEⅣ期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷相于有Ⅳ級HE；深昏迷相當于Ⅴ級HE，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發(fā)性驚厥、抽搐，可出現腦波變慢、變平，直至平坦等第十六頁，共54頁。肝性腦?。℉E）的臨床表現與分期關于肝性腦病（HE）的描述，下列哪項是錯誤的？A．根據臨床表現和腦電圖特征，可以將HE分為四期B．HEⅠ期以性格改變和行為異常為主，撲翼震顫(-/+)，腦電圖正常C．HEⅡ期以精神錯亂，睡眠障礙，行為異常為主，撲翼震顫(+)，腦電圖異常D．HEⅢ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，撲翼震顫(+)，腦電圖異常E．HEⅣ期(昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼震顫(+)，腦電圖異常19第十七頁，共54頁。肝-腎綜合征診斷標準主要標準:①進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓;②腎小球濾過率降低,血尿素氮和肌酐升高;③排除低容量性休克,感染和腎小球腎炎等所至的腎衰竭;④停用利尿劑和容量復蘇后腎功能無顯著改善;⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實質病變次要標準:尿量＜500ml/d,②尿鈉＜10mmol/L③尿滲透壓＞血漿滲透壓;④尿紅細胞＜50個/H;尿蛋白＜500mg/24h;⑤血鈉＜130mmol/L

18第十八頁，共54頁。五、肝臟功能監(jiān)測癥狀與體征——物理學監(jiān)測實驗室檢查——化學監(jiān)測（常規(guī)監(jiān)測）影像學檢查——形態(tài)學監(jiān)測活組織檢查——病理學監(jiān)測血流量測定——血流動力學監(jiān)測廣義20第十九頁，共54頁。五、肝臟功能監(jiān)測肝細胞損傷監(jiān)測血清轉氨酶、乳酸脫氫酶、同工酶

合成功能監(jiān)測

血清蛋白質、凝血因子、脂質和脂蛋白代謝監(jiān)測、

血清膽堿酯酶、血氨

排泄功能監(jiān)測血清膽紅素、血清膽汁酸、吲哚氰綠

膽汁代謝監(jiān)測血清堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉肽酶

肝免疫防御功能監(jiān)測

血清γ球蛋白、免疫球蛋白狹義（常規(guī)監(jiān)測）20第二十頁，共54頁。1、肝細胞損傷監(jiān)測血清轉氨酶（ALT、AST）及其同工酶

乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶脫氨酶（ADA）及其同工酶血清谷胱甘肽-s-芳香基轉移酶（GST）谷氨酸脫氫酶（GDH）

21第二十一頁，共54頁。關于血清轉氨酶檢測的臨床意義，下列哪項是錯誤的？A．是反映肝細胞破壞程度的敏感監(jiān)測指標B．肝外疾病不會導致ALT活力升高C．酶活性水平與病理改變之間不一定相關D．酒精性肝病時ALT無明顯升高E．急性膽道梗阻早期酶活性可異常升高，但不論梗阻有無消除，24～72小時內均可降至正?；蚪咏Ｋ?、肝細胞損傷監(jiān)測22第二十二頁，共54頁。2、肝臟合成功能監(jiān)測血清蛋白質凝血因子和有關凝血試驗脂質和脂蛋白代謝產物蛋白質代謝產物血氨生理情況下體內氨主要在肝內經鳥氨酸循環(huán)合成尿素，再由小便排出體外卵磷脂膽固醇?；D移酶膽堿酯酶23第二十三頁，共54頁。關于血清白蛋白，下列哪項是錯誤的？A．肝臟是合成白蛋白的唯一場所B．血清白蛋白下降肯定反映肝細胞對其合成減少C．白蛋白體內半壽期接近3周,即使合成完全停止，1周后白蛋白也僅減少約25％D．成人體內可交換性白蛋白約40％分布于血管內，60％分布于各器官組織和組織液中E．膿毒癥明顯增加白蛋白分解代謝2、肝臟合成功能監(jiān)測24第二十四頁，共54頁。導致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池擴充：成人體內可交換性白蛋白約為50％，其中40％分布于血管內，60％分布于各器官組織和組織液中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供應不足：攝取過少或消化吸收障礙白蛋白降解代謝增加：膿毒癥時尤為明顯異常途徑丟失：某些疾病導致白蛋白從腎臟、胃腸道、皮膚及漿膜腔丟失增加高γ-球蛋白血癥：增加血漿總滲透壓而抑制白蛋白合成其他：營養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺素、糖皮質激素和血漿膠體滲透壓等2、肝臟合成功能監(jiān)測25第二十五頁，共54頁。凝血酶原時間（prothrombintime，PT）試驗反映凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的活性而不受因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和血小板的影響三種表達方法PT延長的秒數，同時檢查正常對照值正常PT為12～16秒，比對照延長或縮短3秒為異常國際正常化比值（internationalnormalizedratio，INR）通過一定的校正系數計算病人PT與正常對照者PT的比值，>1.2為異常。AHF者INR≥1.5凝血酶原活動度（prothrombinactivity，PTA）按下式計算PTA＝（正常對照PT秒數－8.7)÷(病人實測PT秒數－8.7）×100%正常情況下PTA值為80～100％；AHF者PTA≤40％2、肝臟合成功能監(jiān)測26第二十六頁，共54頁。3、肝臟排泄功能監(jiān)測血清膽紅素測定血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗，血清水平取決于生成和清除兩種因素膽紅素每日生成量略低于50mg，而正常肝臟處理膽紅素的儲備能力很大，每天能處理膽紅素1500mg膽紅素升高的原因：溶血、肝膽疾患、肝外因素（如劇烈運動、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）AHF患者總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）血清膽汁酸測定吲哚氰綠廓清試驗27第二十七頁，共54頁。4、膽汁淤積的標記試驗膽紅素膽汁酸膽固醇堿性磷酸酶（ALP）γ谷氨酰轉移酶（GGT）

或谷氨酰轉肽酶（γGT）血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）28第二十八頁，共54頁。5、肝臟免疫防御功能監(jiān)測血清γ球蛋白免疫球蛋白補體鱟試驗（LLT）29第二十九頁，共54頁。評價肝功能監(jiān)測結果時應注意的問題每一種肝功能試驗僅反映某一種肝臟功能，同時測定幾個肝功能試驗意義較大肝功能試驗大都是非特異的，非肝臟疾病或妊娠等生理因素影響亦可出現陽性結果肝臟儲備功能和代償能力強，輕度或局限病變時，肝功能試驗可以正常肝功能試驗結果可受眾多因素的影響，必須結合臨床解釋30第三十頁，共54頁。六、AHI/AHF的診斷與鑒別診斷原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴重感染、急性藥物與有毒物質中毒、嚴重創(chuàng)傷與手術打擊以及急性妊娠脂肪肝等急性原發(fā)疾病患者于病程2周內出現≥Ⅱ級HE并有以下表現且能排除其他原因，即可診斷AHF：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀短期內黃疸進行性加深，總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%AST＞2倍正常值肝臟進行性縮小如果出現上述相關表現但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI31第三十一頁，共54頁。鑒別診斷急性黃疸型肝炎急性化膿性膽管炎急性溶血性黃疸32六、AHI/AHF的診斷與鑒別診斷第三十二頁，共54頁。七、重癥患者AHI/AHF的治療——現狀肝移植是目前公認的有效治療方法，但因病情的迅速進展及肝源的短缺，限制了肝移植的臨床應用生物型人工肝支持治療現在仍然是一種無法實現的夢想內科治療缺乏特效藥物和手段原則：強調早期發(fā)現、早期診斷、早期治療,針對不同病因采取相應的綜合治療措施,并積極防治各種并發(fā)癥關鍵環(huán)節(jié)：嚴密的肝功能監(jiān)測及時發(fā)現早期肝細胞基本功能改變及肝細胞損傷盡早祛除損肝因素盡快阻斷肝細胞壞死和促進肝細胞再生以保持正常的肝細胞功能33第三十三頁，共54頁。重癥監(jiān)護與一般治療針對病因和發(fā)病機制的治療針對并發(fā)癥的治療人工肝支持治療肝移植七、重癥患者AHI/AHF的治療——措施34第三十四頁，共54頁。1、重癥監(jiān)護與一般治療嚴密病情監(jiān)護減輕肝臟負擔:臥床休息，減少體力消耗加強營養(yǎng)支持糾正凝血功能障礙維持體液代謝平衡：防治醫(yī)院內感染優(yōu)先使用EN；EN不足者聯(lián)合PN使用標準腸內營養(yǎng)制劑，避免使用限制蛋白質入量的營養(yǎng)制劑支鏈氨基酸僅用于腸道內抗生素和乳果糖治療無效的腦病患者補充維生素35第三十五頁，共54頁。2、針對病因和發(fā)病機制的治療缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術打擊器官支持，維持呼吸、循環(huán)、內穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首選N-乙酰半胱氨酸(NAC)。應盡可能早期給予，但在攝入醋氨酚48小時或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飛薊素藥物中毒：立即停用所有的可疑藥物并進行必要的支持和對癥治療妊娠期急性脂肪肝：盡快終止妊娠36第三十六頁，共54頁。免疫調節(jié)治療糖皮質激素自身免疫性肝病性AHI/AHF急性乙醇中毒性AHI/AHF其他原因所致的AHI/AHF若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者胸腺素α1調節(jié)AHI/AHF患者機體免疫功能，減少感染等并發(fā)癥2、針對病因和發(fā)病機制的治療37第三十七頁，共54頁。促肝細胞生長治療促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生療效尚需進一步確認其他治療腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇減少腸道細菌易位或內毒素血癥改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑NAC、還原型谷胱甘肽2、針對病因和發(fā)病機制的治療38第三十八頁，共54頁。3、防治并發(fā)癥——肝性腦病去除誘因：如嚴重感染、出血及電解質紊亂等適當限制蛋白入量酸化腸道：應用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸，可促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收降氨藥物：視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等糾正氨基酸失衡：使用支鏈氨基酸人工肝支持治療39第三十九頁，共54頁。3、防治并發(fā)癥——腦水腫有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用人工肝支持治療40第四十頁，共54頁。液體復蘇：維持血管內血容量連續(xù)性腎替代治療：伴ARF者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間斷性血液透析血管活性藥物：血流動力學不穩(wěn)定者應考慮采用肺動脈導管插入術以保證適當補充血容量。如果補充液體不能維持平均動脈壓在50～60mmHg，應使用全身血管收縮劑如腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺人工肝支持治療3、防治并發(fā)癥——肝-腎綜合征41第四十一頁，共54頁。3、防治并發(fā)癥——感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和血流感染感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、葡萄球菌、厭氧菌、白色念珠菌一旦出現感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據藥敏結果調整用藥注意防治二重感染42第四十二頁，共54頁。3、防治并發(fā)癥——出血彌漫性血管內凝血門靜脈高壓性出血補充替代治療：給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板抗凝：小劑量普通肝素或低分子肝素抗纖溶藥物：有纖溶亢進證據者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等降低門靜脈壓力：首選生長抑素類似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物)三腔管壓迫止血內窺鏡下止血：硬化劑注射或套扎治療急診手術：內科保守治療無效時43第四十三頁，共54頁。4、人工肝支持治療非生物型人工肝血漿置換血液灌流血漿膽紅素吸附血液濾過血液透析白蛋白透析血漿濾過透析持續(xù)性血液凈化療法生物型人工肝組合型人工肝44原理不同,具體選擇伴有腦水腫或腎衰竭時,可選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液濾過或血液濾過透析伴有高膽紅素血癥時,可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換伴有水電解質紊亂時,可選用血液透析或白蛋白透析第四十四頁，共54頁。非生物人工肝支持系統(tǒng)適應證各種原因引起的AHI/AHF，PTA在20%～40%之間和PLT>50×109/L肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期相對禁忌證嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者循環(huán)功能衰竭者心腦梗塞非穩(wěn)定期者妊娠晚期46第四十五頁，共54頁。5、肝移植——適應證各種原因所致的中晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療療效欠佳。各種類型的終末期肝硬化