舉例

患者，女，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來，勞力性呼吸困難。2個月來，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十六點臨床表現(xiàn)左心

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十六點臨床表現(xiàn)左心

體征：心臟擴大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十六點臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十六點臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十六點

由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。心臟能力減損CO↓靜脈淤血動脈灌注不足目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率心室收縮運動的協(xié)調性心臟機械結構的完整性目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心臟橫切面圖目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十六點漂浮導管示意圖目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心力衰竭的血流動力學基礎LVDP或左室充盈壓>18mmHg；RVDP或右室充盈壓>10mmHg， 即為心力衰竭目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心力衰竭的血流動力學基礎血流動力學的變化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭臨床癥狀的基礎。

（過去治療心衰的目標）心室重塑（心室結構的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎。

（現(xiàn)代治療心衰的目標）目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十六點肺水腫的發(fā)病機理目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十六點左室造影（正常）目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十六點左室造影——室壁運動減弱，室壁瘤形成目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心肌重塑（remodeling）目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心力衰竭的發(fā)生機理前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分數(shù)↓心排血量↓外周灌注不足冠狀動脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十六點病因(一)基本病因心肌負荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負荷過重（瓣膜關閉不全、心內分流等）目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十六點病因(二)誘發(fā)因素感染目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十六點病因體力、精神負荷過重目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十六點病因妊娠分娩目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十六點病因心律失常目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十六點病因輸液過多、過快目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十六點CHF的治療模式心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構,心室擴張,肌細胞凋亡目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十六點治療CHF治療目的改善癥狀改善工作能力改善生活質量提高生存率目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十六點三套車負重＋加鞭（正性肌力藥物）負重＋減速（負性肌力藥物）輕裝＝加速（擴血管藥物）目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十六點心力衰竭——神經(jīng)激素異常長期神經(jīng)激素激活細胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進展疾病進展生存率降低血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十六點Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.Receptor目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十六點LOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACEBLOCKADEOFRASANGIOTENSINIANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSINIIACEINHIBITORVALSARTANAT1RECEPTORBLOCKERRENININHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASE目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十六點ACEI治療CHF的適應癥所有因心室收縮功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）無癥狀的左室功能不全(EF<35-40%)有液體潴留者與利尿劑合用目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十六點臨床應用結果(1)CONSENSUS(1987)

6個月所有原因死亡降低40%，12個月死亡降低31%。

NYHA改善，心臟縮小，減少其他藥物應用V-HeFTII（1991）

2年enalapril使所有原因死亡降低28%目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十六點臨床應用結果(2)SOLVD治療(1991)

41個月降低所有原因死亡16%

降低死亡和心衰住院風險26%SOLVD預防(1992)

降低死亡和癥狀心衰發(fā)生的風險29%目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十六點ROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORSVASOCONSTRICTIONVASCULARPROLIFERATIONALDOSTERONESECRETIONCARDIACMYOCYTEPROLIFERATIONINCREASEDSYMPATHETICTONEVASODILATIONANTIPROLIFERATIONAPOPTOSISAT1

AT2

ANGIOTENSINII目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十六點AT1受體拮抗劑應用事件發(fā)生率%Losartan50mg/dCaptopril150mg/dP<0.00117.715.99.07.39.414.5ELITEII研究：n=3152，NYHAII-Ⅳ，EF≤40%，隨訪555天目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十六點AT1受體拮抗劑應用僅可作為因血管神經(jīng)性水腫或劇咳不能耐受ACEI治療病人的替代藥物可產(chǎn)生與ACEI類似的副作用，如低血壓、腎功惡化及高鉀目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十六點交感神經(jīng)活化的作用NE水平增高αβ受體興奮細胞鈣超載氧化應急心率、收縮力及負荷增加心肌肥厚低血鉀腎灌注壓降低心肌細胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十六點腎上腺素能的激活CNS交感沖動輸出↑腎臟及血管的交感活性↑α1受體心臟交感活性↑β1受體β2受體心室重塑血管收縮鈉潴留目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十六點b1

受體a1

受體心室重構b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受體阻斷劑治療心衰的機制Packer,AHA2000目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十六點β-阻滯劑治療CHF的機制（一）使衰竭心肌β-受體密度上調，恢復CA敏感性糾正交感支配不均引起室壁運動不協(xié)調，改善心肌弛緩、充盈與順應性抑制交感介導血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十六點β-阻滯劑治療CHF的機制（二）降低血CA，改善CA長期增高所致代謝和心血管損害降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功糾正衰竭心肌中異常細胞內鈣的作用目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十六點卡維地洛的作用機理目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十六點血管緊張素Ⅱ心臟交感神經(jīng)活性↑α1受體β1受體β2受體心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌壞死、纖維化心室重塑血管收縮目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十六點治療CHF治療目的改善癥狀改善工作能力改善生活質量提高生存率目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十六點強心洋地黃甙的應用

地高辛(Digoxin)

西地蘭 應用利尿劑、ACEI、β-阻滯劑聯(lián)用 用于CHF伴有快速房顫病人的心室率目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十六點強心β-受體激動劑

多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑

安力農(nóng) 米力農(nóng)目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十六點PROMISE臨床試驗NYHAIII、IV級，EF<35%

米力農(nóng)1000例 結果：總死亡率↑28%

心血管死亡率的危險性↑34%

猝死危險性↑69%

亞組結論：心功能越差，危險性越高 試驗提前終止目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十六點PRIMEIIIIbupamine953例隨訪試驗組347天，對照組363天死亡率試驗組25%，對照組20%試驗提前終止目前四十六頁\總數(shù)五十頁\編于十六點擴血管減前負荷——容量負荷

（靜脈血管擴張劑）

硝酸甘油（靜脈、貼膜）

消心痛減后負荷——壓力負荷

（動脈血管擴張劑）

酚妥拉明、壓寧定

肼苯噠嗪目前四十七頁\總數(shù)五十頁\編于十六點擴血管動靜脈同時擴張

硝普鈉

血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI目前四十八頁\總數(shù)五十頁\編于十六點醛固酮拮抗劑RALIS研究：n=1663，NYHAⅣ，

安體舒通25mg/d與安慰劑，治療24個月安體舒通降低死亡風險27%(p<0.0002)降低心衰住院風險