關(guān)于腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)修訂版第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治療現(xiàn)狀第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58%98.2%貧血的發(fā)生率22%37%45.4%85.1%98.2%第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VEN-PM010/01-11/2008LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14人體多個(gè)器官均受到貧血的影響心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速乏力左室肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)情緒變化認(rèn)知功能變化消化道不規(guī)律的腸道運(yùn)動(dòng)免疫系統(tǒng)免疫缺陷腎臟功能灌注減低液體潴留肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉無(wú)力生殖系統(tǒng)月經(jīng)不調(diào)性欲缺乏4第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DOPPS：Hb和住院危險(xiǎn)性之間的關(guān)系PisoniRLetal.AJKD44(1):94-111,2004住院的相對(duì)危險(xiǎn)度p<0.0001p=0.05p=0.77(Ref)血紅蛋白,g/dlp=0.001(n=435)(n=2484)(n=1994)(n=1789)(n=1296)第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貧血導(dǎo)致CKD患者的生存率降低第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CKD+貧血=臨床事件和

死亡率顯著上升第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貧血是CKD常見(jiàn)的并發(fā)癥1貧血可加重CKD的進(jìn)展2貧血可導(dǎo)致CKD患者心腦血管事件發(fā)生率增加3貧血導(dǎo)致CKD患者死亡率增加，生存率降低4貧血的危害第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治療現(xiàn)狀第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月接受治療的CKD患者Hb達(dá)標(biāo)率低2010ShanghaiDialysisRegistryReport僅有34.22%的患者Hb達(dá)標(biāo)第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月絕大部分CKD患者的貧血沒(méi)有得到治療AmJKidDis.2001.38:803-812第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治療現(xiàn)狀第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014修訂版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)于

2014年5月啟動(dòng)了腎性貧血診斷和治療的專家共識(shí)修訂工作，旨在為我國(guó)CKD患者貧血的規(guī)范化診斷和治療提供指導(dǎo)性建議。第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014修訂版1、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估

2、鐵劑治療3、紅細(xì)胞生成刺激劑(FSAs)治療

4、輸血治療第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。腎性貧血的定義第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響海平面水平地區(qū)，年齡大于等于15歲成年非妊娠女性<120g/L

貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性<130g/L

成年妊娠女性<110g/L

第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每6個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次無(wú)貧血病史

CKD1~3期CKD4~5期未透析

CKD5期和透析每年測(cè)量血紅蛋白1次評(píng)估貧血的頻率每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有貧血病史

CKD3~5期未透析、CKD5期腹膜透析

CKD5期血透患者評(píng)估貧血的頻率至少每月測(cè)量血紅蛋白1次至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)貧血評(píng)估貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月KDOQI指南建議從早期關(guān)注和治療CKD貧血NKF-K/DOQI2006&2007UPDATE不需要進(jìn)一步評(píng)估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測(cè)Hb（1次/年）男性<13.5g/dL女性<12g/dL進(jìn)一步評(píng)估：血液指標(biāo)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等；鐵指標(biāo)：SF、TSAT或CHr

血液學(xué)檢查No貧血糾正：Hb靶目標(biāo)11-12g/dL，不應(yīng)超過(guò)13g/dL。NoYes第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎性貧血的治療鐵劑紅細(xì)胞生成刺激劑輸血治療第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

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ContentTitle常規(guī)使用SF和TSAT作為鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。有條件網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，目標(biāo)值>29pg/cell。

接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。調(diào)整ESAs劑量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)。需增加監(jiān)測(cè)鐵的頻率。1.鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率

第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐵劑治療指征2．鐵劑治療指征對(duì)于對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%

且鐵蛋白≤500ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1-3個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療。A第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鐵劑治療指征B對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%、鐵蛋白≤500ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SF>500ug/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。鐵劑治療指征C第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵?？诜a(bǔ)鐵：劑量為200mg/d，1-3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs100-150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。

3、鐵劑的用法和劑量

①血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。1個(gè)療程劑量常為1000mg，一個(gè)療程完成后，如SF≤500ug/L和TSAT≤30%，可再重復(fù)一個(gè)療程。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每1-2周1次。第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果患者TSAT≥50%

和（或）血清鐵蛋白≥800ug/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800ug/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/3-1/2。

3、鐵劑的用法和劑量

第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。4、鐵劑治療注意事項(xiàng)

給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.治療前準(zhǔn)備接受ESAs治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。

三、紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療

對(duì)于CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素。接受ESAs治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。

第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.ESAs治療時(shí)機(jī)

成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<100g/L時(shí)即開(kāi)始ESAs治療2血紅蛋白<100g/L的非透析成人CKD患者,個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。血紅蛋白>100g/L的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。3血紅蛋白<100g/L的非透析成人CKD患者,個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。1血紅蛋白<100g/L的非透析成人CKD患者,個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。1第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)值3.ESAs治療靶目標(biāo)

依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整

血紅蛋白≥110g/L，但不推薦>130g/L

以上；

第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、ESAs劑量及用量調(diào)整

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CKD透析和非透析患者初始計(jì)量50-100IU/kg，每周3次或10000IU每周1次，靜脈或皮下治療的目標(biāo)是每月Hb上升10-20g/L

，避免1月內(nèi)Hb增幅超過(guò)

20g/L初始治療階段每月至少監(jiān)測(cè)Hb1次，維持治療期間非透析患者每3月監(jiān)測(cè)1次，透析患者每月監(jiān)測(cè)1次應(yīng)根據(jù)患者的Hb水平、Hb變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1

個(gè)月后再調(diào)整劑量

。第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hb未達(dá)目標(biāo)值，增加劑量，20iu/kg，每周3次，或1000iu每2周3次。Hb接近130g/L時(shí)，劑量降低約25%。

血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開(kāi)始下降，然后將劑量降低約25%后重新開(kāi)始給藥。任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過(guò)10g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。劑量調(diào)整當(dāng)需要下調(diào)血紅蛋白水平時(shí)，應(yīng)減少ESAs劑量，但沒(méi)必要停止給藥。第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.ESAs用藥途徑

非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥?kù)o脈或皮下注射方式皮下注射可以減少藥物的用量血液濾過(guò)或血液透析患者第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量ESAs治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比無(wú)增加。初始ESAs治療反應(yīng)低下獲得性ESAs反應(yīng)低下穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持Hb穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%6.ESAs低反應(yīng)性原因及處理

第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ESAs低反應(yīng)性的原因鐵缺乏鋁中毒脾亢PRCA透析不充分SHPT纖維性骨炎ACEI/ARB炎性疾病慢性失血腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良溶血第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估患者ESAs低反應(yīng)性的類型，針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療對(duì)糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評(píng)估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質(zhì)量計(jì)算）的2倍。處理6.ESAs低反應(yīng)性原因及處理

第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平確診必須有EPO抗體檢測(cè)陽(yáng)性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結(jié)果的支持血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000/ul血紅蛋白以每周5一10g/L的速度快速下降PRCA6.ESAs抗體介導(dǎo)的PRCA的處理

重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過(guò)8周并出現(xiàn)下述情況治療：凡疑似或確診的患者均應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑?？蓱?yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植.第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月透析通路血栓癲癇高血壓高鉀血癥高鈣血癥肌痛及輸液樣反應(yīng)ESAs

7.ESAs

不良反應(yīng)

ESAs促紅細(xì)胞生成素治療還可導(dǎo)致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過(guò)敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原則適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)

四、輸血治療對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

1、輸血原則第43頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者伴慢性失血的ESAs不敏感患者

原則：①確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；②確定通過(guò)紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征，如果輸注紅細(xì)胞不能逆轉(zhuǎn)癥狀及體征