急性心肌梗塞的護(hù)理劉鵬飛學(xué)習(xí)目的了解心肌梗塞的病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)會(huì)如何識(shí)別心絞痛與心肌梗塞掌握心肌梗塞的臨床表現(xiàn)掌握心肌梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握心肌梗塞的保健指導(dǎo)LOGO一、概述冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病—是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起，統(tǒng)成為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。引起動(dòng)脈粥樣硬化的原因：血脂異常高血壓 吸煙糖尿病缺少活動(dòng)肥胖其他家族史LOGO冠心病的臨床分型隱匿型心絞痛型心肌梗塞型≈心律失常和心力衰竭型猝死型LOGO二、心肌梗塞的定義

心肌梗塞又稱(chēng)心肌梗死，是因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血清心肌酶增高、心電圖呈進(jìn)行性改變；嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，屬于冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。LOGO【病因及發(fā)病機(jī)制】

心肌梗塞的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣）所致。當(dāng)急性心梗發(fā)生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)改變，主要包括心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動(dòng)脈血氧含量降低等。

LOGO【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)與心肌梗塞面積的大小、發(fā)病部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。（一）先兆

約有50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)用硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變。LOGO（二）癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，常發(fā)生在安靜時(shí)，程度更為劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服用硝酸甘油類(lèi)藥物無(wú)效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診的情況。2、全身癥狀有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，常在發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)，可持續(xù)約1周。LOGO（二）癥狀3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會(huì)出現(xiàn)腸脹氣。4、心律失常見(jiàn)于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見(jiàn)。以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。。LOGO（二）癥狀5、休克主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。6、心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭，可在起病的最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其他臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。LOGO【體征】1、心臟體征心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。2、血壓

除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎所有病人都有血壓降低。3、其他

當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。LOGO【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、心電圖急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的改變及演變過(guò)程。急性期可見(jiàn)異常深、寬的Q波（反映心肌壞死），ST段呈弓背向上明顯抬高（反映心肌損傷）及T波倒置。LOGO【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】2、血液檢查在發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可有所上升，中性粒細(xì)胞多在75%-90%。另外，會(huì)出現(xiàn)血沉增快。3、血清酶測(cè)定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后消失，陽(yáng)性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。4、血肌紅蛋白測(cè)定血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。LOGO【診斷要點(diǎn)】1、診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變及血清心肌酶的檢查。具備兩項(xiàng)者即可確診。2、急性心肌梗塞應(yīng)注意與心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥等病癥相鑒別。

臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗塞1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更劇烈2．疼痛時(shí)限幾分鐘幾小時(shí)以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無(wú)效4．誘發(fā)因素用力、興奮、飽餐等同前，有時(shí)不明顯5．休克無(wú)常有6．血壓可升高常降低7．心電圖改變（1）ST段降低，恢復(fù)快抬高幾小時(shí)以上（2）T波暫時(shí)低平或倒置持久性改變（3）QRS波群不改變常有異常Q波LOGO【治療要點(diǎn)】（一）一般治療1、休息急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。2、吸氧一般急性期給予持續(xù)吸氧，病情緩解后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。3、心電監(jiān)護(hù)此類(lèi)病人需收住重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度等。（二）解除疼痛盡快解除病人疼痛，常用藥：鹽酸哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。（三）再灌注心肌1、溶栓療法在起病6h內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓。常用藥物有尿激酶、鏈激酶。給藥的途徑可有靜脈給藥或冠脈給藥。2、急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)LOGO【治療泳要點(diǎn)】（四）久并發(fā)嫩癥的股治療主要悶是針姓對(duì)防截治心楚律失易常、缺控制誰(shuí)休克江以及沖治療盞心力初衰竭變的對(duì)唐癥用血藥。哄應(yīng)注分意的魂是在釘心梗礎(chǔ)發(fā)生育的24液h內(nèi)應(yīng)蹤蝶盡量僵避免辨使用胳洋地蓋黃制止劑。（五鼻）其引它治耽療抗凝養(yǎng)療法其、β受體謠阻滯年劑，考鈣通舞道阻哄滯劑匹。另福外，券還有宅一種原極化急液療隱法。TE墓XTTE乎XTTE毅XTTE暴XTww趨w.累1p擱pt耳.c折omLO燭GO【心梗鉛病人敘的護(hù)算理】（一）矛休息槐與環(huán)教境1、急格性期閃病人醉需絕軌對(duì)臥鑄床休姑息1周，一切何日常曾生活遠(yuǎn)如進(jìn)傾食、陽(yáng)翻身網(wǎng)、洗碰漱、醬擦身弓、排碧便等說(shuō)均由辦護(hù)理翅人員厘協(xié)助閃解決。從第2周開(kāi)春始，癥無(wú)并搬發(fā)癥臺(tái)可鼓撲勵(lì)病你人床晃上作慘四肢歡活動(dòng)事，防集止下系肢血商栓形鬼成。2周后贊可扶蓬病人騎坐起社、病齒情穩(wěn)白定病繼人可餡逐步旁離床梁，在廢室內(nèi)眨緩慢假走動(dòng)暫。2、保證持病籍室安糊靜，坑禁止瘦大聲領(lǐng)喧嘩搬，減叔少人浪員探呆視，缺避免厲不良繭刺激粥。3、夜籌間可衣關(guān)閉尺房間街大燈繡，開(kāi)盤(pán)床頭匠燈。巷可遵遙醫(yī)囑挑酌情叼給予耗鎮(zhèn)靜委安神農(nóng)類(lèi)藥弱物應(yīng)辰用。ww披w.閣1p尖pt屠.c聚omLO圈GO【心梗悠病人獎(jiǎng)的護(hù)久理】（二列）疼歷痛的解護(hù)理①臥小床休冷息，晝限制蹦探視轟，減拍少干僵擾，尾安慰者病人披，注慨意穩(wěn)丟定病爐人的滾情緒慶。告肯訴病希人這報(bào)樣做偽的目民的，蘿防止臭病情自加重莫。②急額性期慘可持燒續(xù)給涉予氧弄?dú)?，居病情兩穩(wěn)定勢(shì)后可懲間斷陪給氧逮，氧弟流量2-卻3L橋/分。③遵曉醫(yī)囑胃給予載鹽酸黎哌替瞎啶或龜嗎啡杯止痛眨，并烘應(yīng)用罩硝酸搶酯類(lèi)刻藥物粗。用藥日注意旦：滴速租不宜施過(guò)快割，根罷據(jù)藥舟品種目類(lèi)不至同，縣滴速輩為15茄-3磚0滴/分。密切床觀察下病人臉的血夏壓、磁心率鍬變化胖，詢(xún)當(dāng)問(wèn)病摩人胸僚痛是換否減串輕，涼是否因出現(xiàn)鍛其他連不適悼感。ww糾w.總1p焦pt鴨.c咐omLO拉GO【心梗酬病人攏的護(hù)登理】(三)病情劃觀察1、及間早發(fā)蚊現(xiàn)病針情變鳳化。窩如心齒絞痛振發(fā)作例規(guī)律搞變化材，或逗突發(fā)唯嚴(yán)重周的心集律失病常，潑或ST段一項(xiàng)過(guò)性繼上升焦或明把顯下珍降，T波倒圓置或抱增高核都應(yīng)撐立即歉通知中醫(yī)師法，并別加以誰(shuí)嚴(yán)密濕觀察翅、搶遙救。2、嚴(yán)沃密監(jiān)卷測(cè)生發(fā)命體帽征的饒變化屑，加湊強(qiáng)病仔房巡急視，祖詢(xún)問(wèn)狡病人醬用藥濾后的鄉(xiāng)豐反應(yīng)蛾。3、觀芽察合叼并癥娛。注諸意有寧無(wú)心胡律失候常、討心源集性休羨克、桂心力捐衰竭屬及其擠他并灑發(fā)癥建的發(fā)聞生。共護(hù)理坐人員誤應(yīng)嚴(yán)棗密觀樹(shù)察患顯者呼劍吸、炒心率亭的變倚化。您一旦撞出現(xiàn)賽呼吸劇急促您、心工率增健快、拾煩躁守、紫話(huà)紺、賤咳嗽俊、咳侍粉紅妻色泡務(wù)沫痰李等急夏性左程心衰介竭癥亭狀時(shí)屋，應(yīng)階立即澇報(bào)告曾醫(yī)師牽。ww譽(yù)w.哥1p趁pt的.c幕omLO巷GO【心梗撥病人搭的護(hù)可理】（四）故飲食哥護(hù)理飲食閑宜低潛脂、醫(yī)低膽吊固醇氧、產(chǎn)即氣少莫、富慚含纖茅維素杠、維額生素案、清脂淡、臨易消盞化的化飲食君，注揮意少疤量多幟餐，碗禁煙奪酒，腿避免旦飲牛跳奶、檔豆?jié){貝、濃肌茶、?？Х葝{等刺寄激性巷食物送。伴道心力脹衰竭紋者應(yīng)倆適當(dāng)鄙限制龜鈉鹽播。發(fā)樸病的砍前1～3天應(yīng)店給予摟半量敢清淡盾流質(zhì)四為主騾的飲百食，宣以后津隨病夏情的苦緩解趟逐漸辱過(guò)渡鼓到半絞流食燙、軟團(tuán)食、遮普食規(guī)。（五揉）排躍便護(hù)塊理1、患酬者臥狂床不鳳習(xí)慣顧用便島盆，筋易產(chǎn)董生便盜秘及坡排尿爐困難鋤。應(yīng)刃鼓勵(lì)豈病人昏多吃蠢水果貝和疏終菜，傻可指秒導(dǎo)病游人順鼠時(shí)針遞揉腹夜，必壘要時(shí)步應(yīng)用秀緩解退劑，釣以防敏排便短用力撕過(guò)猛片加重導(dǎo)心臟嘗負(fù)擔(dān)位。2、出暢現(xiàn)排磨尿困繞難，驢可讓瓜患者乏聽(tīng)流頌水聲向、熱迎敷或泉輕輕斤按摩莫下腹牛部，杠促進(jìn)披病人彼排尿懶。ww懸w.受1p你pt卵.c神omLO毯GO【心梗冊(cè)病人縮慧的護(hù)還理】（六）印心理爬護(hù)理患者途發(fā)病妖時(shí)露皺出焦撕慮、在恐懼行是一輸種應(yīng)喪激產(chǎn)牛生的說(shuō)情緒宇反應(yīng)牲。在刷搶救勵(lì)時(shí)，魔要?jiǎng)有笞髅糨斀?，趙輕、裕穩(wěn)、著準(zhǔn)、郵快、吼穩(wěn)定芝病人句情緒證，主墾動(dòng)關(guān)組心病聽(tīng)人起尾居及穗做好掀生活槳護(hù)理混。在站解釋做和安鬧慰患臂者時(shí)疾，絕差不能旗由于爹自己柄的負(fù)巴性心糞理狀屢態(tài)影備響病艙人的披情緒燙，要覽言語(yǔ)淋得體縱，語(yǔ)受氣和重藹，摘體貼依和關(guān)齊心患津者，涉從而檔融洽廊護(hù)患臭關(guān)系升，為勿病人楚創(chuàng)造姥有利混于治朝療和瘋康復(fù)緊的最海佳心極理狀榨態(tài)。另外網(wǎng)，有雄些病腦人因堆為癥透狀不役典型憐，不堤能很飯好的慚配合于治療嬌與護(hù)直理，復(fù)護(hù)士惡應(yīng)當(dāng)柜能主儉動(dòng)給設(shè)病人右講解逃心肌叛梗死艦此疾薦病的女相關(guān)午知識(shí)水，使及病人副從思灰想上而重視似并積膨極配隙合，艘促使寧疾病沈康復(fù)讀。、ww版w.南1p岔pt列.c且omLO戴GO【心梗換病人坡的護(hù)得理】（七疾）溶薯栓病尊人的蝴護(hù)理1、作用：早期綢溶栓穩(wěn)治療邁能有采效的染縮小周梗塞柄范圍調(diào)，改產(chǎn)善左稠心室惜功能伐顯著落降低近急性桃心肌賭梗塞血病人弓的近堅(jiān)期和頂遠(yuǎn)期揀病死處率，告已成棄為急賠性心摧肌梗徐塞治康療中脖最重嘴要的山方法評(píng)之一。2、有效淡時(shí)間哨及藥健物：迅速遼建立湊靜脈獅通道書(shū)，遵塔醫(yī)囑話(huà)在心跡肌梗很死6小時(shí)宴內(nèi)進(jìn)迫行溶厚栓治繳療。浩常用匪藥物寨：尿慕激酶哭、鏈促激酶牛等。3、溶栓敵禁忌憲癥：如趙消化膀性潰去瘍、仇活動(dòng)捐性出自血、倒大手捐術(shù)或旗外傷護(hù)史、眠嚴(yán)重梳肝、缸腎功磁能不損全、席血壓渡過(guò)高稍等。ww敵w.圾1p倦pt系.c炒omLO酸GO【心梗詠病人杯的護(hù)餓理】4、溶烤栓護(hù)日理：溶豬栓中睡，應(yīng)占注意島觀察付有無(wú)熄發(fā)熱路、寒批戰(zhàn)、跌皮疹撐等過(guò)當(dāng)敏反匠應(yīng)，荷有無(wú)絮皮膚緩粘膜辯和內(nèi)現(xiàn)臟的冶出血豬及低帽血壓乏等副潔反應(yīng)變。溶栓好后，3h內(nèi)每30分鐘育復(fù)查1次EC奏G，注姥意有仍無(wú)再印灌注赴心律哪失常.觀察府有無(wú)膝出血席、過(guò)陸敏情旅況。補(bǔ)了解貍疼痛齡緩解保情況統(tǒng)，EC隙G、酶短學(xué)改某變情帽況，逗以判河斷溶輩栓是晶否成宅功。5、溶容栓成竊功的榮指標(biāo)滲：胸痛2h內(nèi)基而本消啟失；根抬高勢(shì)的ST段于2小時(shí)仿內(nèi)回菠降>5更0%；2h內(nèi)出晨現(xiàn)再真灌注欺性心昨律失薦常；擴(kuò)血清CK瞞-M律B酶峰順值提化前出擔(dān)現(xiàn)(1赴4小時(shí)票以?xún)?nèi))，或枯根據(jù)折冠狀錄動(dòng)脈裹造影航直接吹判斷醉冠狀化動(dòng)脈逆是否判再通州。ww左w.征1p例pt間.c厘omLO廈GO【出院糾指導(dǎo)】1、要保也持理米想體哄重，潮防止羅病情錦復(fù)發(fā)蜜。少斥食或短禁食耗動(dòng)物巨脂肪盞、肥聯(lián)肉是、動(dòng)索物腦餓、脊造髓，宮內(nèi)臟藝、蛋殿黃等靈。多讀食粗伴糧、伯豆類(lèi)資、蔬佳菜，屑各種陷瓜果落。每?jī)?chǔ)日攝銀鹽不帶超過(guò)6g。要炒戒煙鮮酒。附飲食祝有節(jié)胡，不妖宜過(guò)嚇飽。民保持厘大小號(hào)便通夸暢。2、運(yùn)倉(cāng)動(dòng)要僑適度隱，每云日不疏超6h要做照有氧豪運(yùn)動(dòng)堵，如蒼打太瞇極拳可、保