急性心力衰竭的治療急性心力衰竭概念臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指誘因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高

美國心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬，我國有臨床癥狀心衰患病率為1.3%-1.8%，約有400萬心衰患者。以EF計算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半。死亡率高急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。

醫(yī)療費(fèi)用更高發(fā)達(dá)國家心衰醫(yī)療費(fèi)用占整個衛(wèi)生支出的1%－2%，2005年達(dá)到280億美元。隨著我國人口壽命的延長，老齡化的加快，心力衰竭的發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢。急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌壞死和（或）損傷：

（1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；

（2）急性重癥心肌炎；

（3）圍生期心肌病；

（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.急性血流動力學(xué)障礙：

（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

（2）高血壓危象；

（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

（4）主動脈夾層；

（5）心包壓塞；

（6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1.急性心肌損傷和壞死（1）急性心肌梗死；（2）急性心肌缺血；（3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死2.血流動力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級Killip

法、Forrester法和臨床程度分級Killip

分級癥狀與體征I級

無心衰II級有心衰，兩肺中下部有濕羅音,占肺野下1/2,可聞奔馬律,X線肺淤血III級

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）IV級心源性休克、低血壓（SBP＜90mmHg），紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭的診斷流程—?dú)獯勹b別診斷急性心衰的治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；緩解各種嚴(yán)重癥狀；穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)；糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡；保護(hù)重要臟器，防止功能損害；降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

急性左心衰的處理流程急性左心衰竭的一般處理1.體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2.四肢交換加壓；3.吸氧：尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO295%（伴COPD者SaO2>90%）鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧，必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療；4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢，血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等；5.飲食：易消化食物，應(yīng)用利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓；6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1.5L以內(nèi)，不要超過2L。急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級）：

用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2

潴留。

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。

（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）

1.應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。

2.注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥；（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量。尋找并確定利尿劑失效的原因（1）用藥方法不當(dāng)各種利尿劑未能間斷用藥；用藥劑量不足；（2）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；（3）腎血流量降低；（4）攝入鈉過多；（5）同時有并發(fā)癥，如維生素B1缺乏，肝腎功能不良，嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥等存在；（6）嚴(yán)重低氧血癥及高二氧化碳血癥；（7）同時應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英鈉及鎮(zhèn)靜催眠劑。（四）血管擴(kuò)張藥物

1.應(yīng)用指征：

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。

2.主要作用機(jī)制：

可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。

3.藥物種類和用法：

主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。

急性左心衰竭的藥物治療1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）：特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰，應(yīng)小心滴定劑量，監(jiān)測血壓，防止血壓過度下降。起始劑量5-10ug/min，每5-10min遞增5-10ug/min，最大劑量100-200ug/min；或舌下含服0.3-0.6mg/次。2）硝普鈉（Ⅰ類、C級）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。從10ug/min開始，可增加至50-250ug/min，療程不要超過72h。要監(jiān)測血壓、視血壓調(diào)整劑量。

3）rhBNP（Ⅱa類，B級）：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，并能促進(jìn)鈉排泄，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等。先給予負(fù)荷劑量1.5ug/kg，再靜脈推注，繼以0.0075-0.015ug/kg·min靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

4）烏拉地爾（壓寧定Ⅱa類，C級）：適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰。通常靜脈滴注100-400ug/min，可逐漸增加劑量。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5-25.0mg。

5）ACEI：急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（ⅡB類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重（Ⅰ類，A級）。急性左心衰竭的藥物治療--血管擴(kuò)張藥物歐美rhBNP治療急性心衰的指南美國2004年2月美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會--急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會--心肺病專業(yè)協(xié)會推薦急性心衰一線治療2004年5月美國聯(lián)邦健康服務(wù)基金會--急性心衰一線治療藥2009年3月美國ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年2月歐洲心臟病學(xué)會急性心衰診斷治療指南2012年8月歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南中國急性心力衰竭診斷與治療指南

rhBNP推薦力度（Ⅱa類，B級）主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，該藥尚兼具多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。療程一般3d-7d《急性心力衰竭診斷和治療指南》《中華心血管病雜志》2010年3期血管活性藥物在不同血壓情況下選擇血管活性藥物使用注意事項

下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：

（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；

（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；

（3）梗阻性肥厚型心肌病。急性左心衰竭的藥物治療--正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

藥物種類和用法如下：

1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。

2）多巴胺（Ⅱa類，C級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用a受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。

4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ugug/kg.min靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5~100.25~0.50ugug/kg.min靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）：這是一種鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。正性肌力藥物使用注意事項

急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：

（1）是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；

（2）血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；

（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療；

（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；

（5）血壓正常，無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。洋地黃洋地黃是傳統(tǒng)的正性肌力藥，還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可恢復(fù)心臟壓力感受器對交感神經(jīng)的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神經(jīng)張力正性肌力作用特點(diǎn)：作用弱，不耐藥，唯一能保持EF持續(xù)增加的藥物，可減輕癥狀，提高運(yùn)動耐量是否降低死亡率？通常認(rèn)為心力衰竭伴房顫或房撲室率快時使用洋地黃制劑最合適。禁忌證：1.竇性停搏、竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者。2.肥厚型心肌病。DIG試驗(TheDigitalisInvestigationGroupStudy)

評價地高辛對竇性心律的心衰患者死亡率的影響6800例心衰患者，LVEF≤0.45988例心衰患者，LVEF<0.45隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心試驗隨訪平均37月（最長5年）結(jié)果：

地高辛不降低心衰患者死亡率地高辛降低心衰患者住院率及因心衰惡化的住院率cAMP依賴性正性肌力藥包括:(1)β腎上腺素能激動劑:如多巴酚丁胺;(2)磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。作用機(jī)理：通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力,而且兼有外周血管擴(kuò)張作用,短期應(yīng)用均有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)。在CHF治療中的地位PROMISE(米力農(nóng))、PRIME(Ibopamine)證實增加死亡率環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥由于缺乏有效的證據(jù),以及考慮到此類藥物的毒性,不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、急性心梗以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3～5ｄ。推薦劑量:多巴酚丁胺2～5μg·kg-1·min-1;米力農(nóng):50μg/kg負(fù)荷量,繼以0.375～0.750μg·kg-1·min-1。cAMP依賴性正性肌力藥--應(yīng)用要點(diǎn)舒張性心力衰竭的治療

1．β受體阻滯劑改善心肌順應(yīng)性

2．非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病

3．ACE抑制劑有效控制高血壓，改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病

4．盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量

5．對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷

6．在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物急性右心衰竭的治療

（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1.擴(kuò)容治療：

如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用

代血漿、低右或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500~5000ml。對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。

3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。急性右心衰竭的治療（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛：嗎啡或哌替啶。

2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.5~2.0倍。持續(xù)滴注5~7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。

4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。

（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。此外，對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。急性心力衰竭非藥物治療

（一）IABP

臨床研究表明，這是一種有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。

1.IABP的適應(yīng)證（Ⅰ類、B級）；

（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

2、IABP的禁忌證：

（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏。

3、IABP的撤除：

急性心衰患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP，撤除的參考指征為：

（1）CI>2.5L/min.m2；（2）尿量>1ml/kg.h；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)正常；（5）降低反搏頻率時血流動力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。（二）機(jī)械通氣

急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

機(jī)械通氣的方式有下列兩種。

1.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：這是一種無須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）兩種模式。

1）作用機(jī)制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

2）適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率[1]25次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率>25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2.氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。急性心力衰竭非藥物治療（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級）

1.機(jī)制：此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過血液濾過（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來完成。

2.適應(yīng)證：本法對急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血<110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐>500umol/L或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況。

3.不良反應(yīng)和處理：建立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。急性心力衰竭非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類，B級）

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用ECMO）可以明顯改善預(yù)后。急性心力衰竭非藥物治療外科手術(shù)

1.冠心病：

（1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：

經(jīng)冠狀動脈造影證實為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動脈支架術(shù)和溶栓治療無效的情況下，可進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)積極的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)肌力急診手術(shù)。

（2）心肌梗死后機(jī)械合并癥：

①心室游離壁破裂；

②室間隔穿孔；

③重度二尖瓣關(guān)閉不全；

2.心瓣膜疾病：

3.急性主動脈夾層：尤其Ⅰ型因高血壓危象和主動脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。

4．其他疾病：主動脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動脈）等均會造成瓣膜反流或流出道梗阻；各種心導(dǎo)管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導(dǎo)致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動脈損傷、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞。急性心衰處理要點(diǎn)

◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。

◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。

◆初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。

◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。

◆BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后較好。

◆要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療頑固性心力衰竭（難治性心力衰竭）的治療

1.努力尋找潛在的原因

2.調(diào)整心衰用藥

3.試用血液超濾

4.安置三腔心臟起搏器不可逆心力衰竭的治療:心臟移植，應(yīng)用體外機(jī)械輔助泵急性心力衰竭合并情況的處理肺部感染腎功能不全心律失常一、肺部感染心力衰竭與肺部感染的關(guān)系心力衰竭患者的主要表現(xiàn)之--是肺循環(huán)淤血，這增加了患者合并肺部感染的機(jī)會，同時，心力衰竭是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見危險因素及評分中，心力衰竭可使CAP的危險增加。社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性肺炎的差別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎院外或住院5天內(nèi)發(fā)生*常有典型的臨床及胸片表現(xiàn)為單一菌感染感染細(xì)菌為致病菌呼吸道分泌物培養(yǎng)可靠經(jīng)驗治療后根據(jù)細(xì)菌學(xué)證據(jù)更換抗生素靜脈用藥時程短,2-3天住院大于5天發(fā)生臨床及胸片表現(xiàn)不典型可能為單一菌感染感染細(xì)菌為非致病菌呼吸道分泌物培養(yǎng)不可靠多為經(jīng)驗治療靜脈用藥時程長,14天*住院5天內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染是由院外已感染的細(xì)菌潛伏所致

1．出入量的平衡在治療心力衰竭合并呼吸道感染時存在控制入量與補(bǔ)液間的矛盾，治療過程中應(yīng)注意出入量的平衡，量出為入，確保痰液容易咳出。

2．心力衰竭患者合并的急性支氣管炎和CAP與無伴發(fā)疾病的患者處理原則不同：需積極處理，伴發(fā)支氣管炎時在加用抗病毒藥物的同時應(yīng)給予抗生素；伴發(fā)CAP時多需住院治療。

3.盡早地給予足夠的抗生素治療，在心力衰竭合并肺部感染時強(qiáng)調(diào)“重拳出擊”，給予強(qiáng)力靜脈抗生素。心力衰竭合并呼吸道感染治療特殊性63%29%任何腎損害*中重度腎損害?1.幾乎每2例心衰患者就有1例發(fā)生腎損害

16項研究、80,098例住院及非住院心衰患者腎損害情況的薈萃分析JAmColl

Cardiol2006;47:1987–96)*肌酐>1.0mg/dl，肌酐清除率或腎小球濾過率估計值<90ml/min,或半胱氨酸-C>1.03mg/dl.?肌酐>1.5mg/dl，肌酐清除率或腎小球濾過率估計值<53ml/min,或半胱氨酸-C>1.56mg/dl.中重度腎損害2.

幾乎每3例心衰患者就有1例發(fā)生中重度腎損害二、腎功能不全--心衰患者腎損害發(fā)生率高達(dá)6