ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第1頁ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第2頁ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第3頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜診療是ICU診療關鍵組成部分不適或痛苦原因:(1)本身嚴重疾病影響:病重不能自理,有創(chuàng)診治操作,本身傷病疼痛。(2)環(huán)境原因:患者被約束,燈光長明,多種噪音（機器聲、報警聲）,睡眠剝奪,鄰床患者搶救或逝世等。(3)隱匿性疼痛:氣管插管及其它多種插管,長時間臥床。(4)對命運憂慮:對疾病擔心,死亡恐懼,對家人思念與擔心等。約有50%患者對于其在ICU中經(jīng)歷保留有痛苦記憶,而70%以上患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。解除病痛是醫(yī)務人員關鍵職責和目消除患者疼痛,減輕患者焦慮和躁動

ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第4頁ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜診療目與意義（1）消除或減輕患者疼痛及軀體不適感,降低不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮。（2）幫助和改善患者睡眠,誘導遺忘,降低或消除患者對其在ICU診療期間病痛記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄,預防患者無意識行為（比如掙扎）干擾診療,保護患者生命安全。（4）降低患者代謝率,降低其氧耗,并減輕各器官代謝負擔。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第5頁診療標準和注意事項實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜診療之前,應盡可能祛除或減輕造成疼痛、焦慮和躁動誘因對于合并疼痛原因患者,在實施鎮(zhèn)靜之前,應首先給予充足鎮(zhèn)痛診療對焦慮患者應在祛除多種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜診療在充足祛除可逆誘因前提下,躁動患者應該立刻接收鎮(zhèn)靜診療為提升機械通氣患者舒適度和人-機同時性,能夠給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛診療ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第6頁診療標準和注意事項為提升診療和診療操作安全性和依從性,可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄,應立刻處理應該采取合適方法提升ICU患者睡眠質量,包含改善環(huán)境、非藥品療法舒緩擔心情緒采取非藥品方法后仍然存在睡眠障礙者,可應用藥品誘導睡眠鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要適度,個體化標準和最低有效劑量標準ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第7頁疼痛評定視覺模擬評分法(Visualanaloguescale,VAS):用一條100mm水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最靠近自己疼痛程度地方畫垂線標識,以此量化其疼痛強度。

數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS):NRS是一個從0—10點狀標尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛。面部表情評分法:（FacesPainScale,FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）組成,程度從不痛到疼痛難忍。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第8頁疼痛評定選擇合適方法定時評定疼痛程度及診療反應并統(tǒng)計(C級)

患者主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠標準。推薦臨床使用NRS來評定疼痛程度(B級)

觀察與疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率),而且監(jiān)測鎮(zhèn)痛診療后這些參數(shù)改變也是評定疼痛關鍵方法,尤其是對不能交流患者(B級)ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第9頁鎮(zhèn)靜評定Ramsay評分:是臨床上使用最為廣泛鎮(zhèn)靜評分標準,分為六級,分別反應三個層次清醒狀態(tài)和三個層次睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評分被認為是可靠鎮(zhèn)靜評分標準。分數(shù)

描述1

患者焦慮、躁動不安2

患者配合,有定向力、平靜3

患者對指令有反應4

嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應靈敏5

嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6

嗜睡,無任何反應ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第10頁鎮(zhèn)靜評定ICU患者理想鎮(zhèn)靜水平,是既能確保患者平靜入睡又輕易被喚醒。鎮(zhèn)靜客觀評定包含腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第11頁睡眠評定患者自己主訴是睡眠是否充足最關鍵指標,應重視對患者睡眠狀態(tài)觀察及患者主訴（主動地問詢與觀察）。

假如患者沒有自訴能力,由護士系統(tǒng)觀察患者睡眠時間不失為一個有效方法,也可采取圖片示意等方法來評定睡眠質量。

ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第12頁譫妄是多個原因引發(fā)一過性意識混亂狀態(tài)。短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知功效改變是譫妄臨床特征,意識清楚度下降或覺醒程度降低是診療關鍵。

ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因,能夠出現(xiàn)譫妄癥狀,且長時間置身于陌生而嘈雜ICU環(huán)境會加重譫妄臨床癥狀:表現(xiàn)為精神狀態(tài)忽然改變或情緒波動,注意力不集中,思維紊亂和意識狀態(tài)改變,伴有或不伴有躁動狀態(tài);還能夠出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動,睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也能夠表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或二者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差,情緒活躍型譫妄比較輕易識別。

不合適使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品可能會加重譫妄癥狀,有些譫妄患者,接收鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂,造成躁動。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第13頁鎮(zhèn)痛診療對血流動力學穩(wěn)定患者,鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡;對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全患者,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者短期鎮(zhèn)痛可選擇芬太尼瑞芬太尼是新短效鎮(zhèn)痛藥,可用于短時間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸注患者,也可用在肝腎功不全患者連續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥品是ICU常見方法,但需依據(jù)鎮(zhèn)痛效果評定不停調整用藥劑量,以達成滿意鎮(zhèn)痛目

ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第14頁鎮(zhèn)痛診療方法:連續(xù)靜脈注射（注射泵）嗎啡:成人常見量0.5-2mg/h芬太尼:成人常見量10-40ug/h關鍵副作用:呼吸抑制注意事項:嚴密監(jiān)測,最低有效劑量標準,個體化ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第15頁鎮(zhèn)痛診療其它藥品:曲馬多,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs）代表藥品如對乙酰氨基酚、布洛芬。局麻藥:現(xiàn)在常見藥品為布比卡因和羅哌卡因。局麻藥品聯(lián)合阿片類藥品經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術后患者鎮(zhèn)痛方法,但應合理選擇藥品、適時調整劑量并加強監(jiān)測（C級）ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第16頁鎮(zhèn)痛診療非藥品鎮(zhèn)痛診療非藥品診療包含心理診療、物理診療等手段。疼痛既包含生理原因,又包含心理原因。在疼痛診療中,應首先盡可能設法祛除疼痛誘因,并主動采取非藥品診療;非藥品診療能降低患者疼痛評分及其所需鎮(zhèn)痛藥劑量。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第17頁鎮(zhèn)靜診療鎮(zhèn)靜藥品應用可減輕應激反應,輔助診療患者擔心焦慮及躁動,提升患者對機械通氣、多種ICU日常診療操作耐受能力,使患者取得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是ICU綜合診療基礎。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第18頁鎮(zhèn)靜診療藥品苯二氮卓類藥品:咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是較理想鎮(zhèn)靜、催眠藥品丙泊酚:丙泊酚是一個廣泛使用靜脈鎮(zhèn)靜藥品;特點是起效快,作用時間短,撤藥后快速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依靠性,鎮(zhèn)靜深度輕易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第19頁鎮(zhèn)靜診療鎮(zhèn)靜藥品給予:鎮(zhèn)靜藥給藥方法應以連續(xù)靜脈輸注為主,首先應給予負荷劑量以立刻達成鎮(zhèn)靜目標藥品

負荷劑量(mg/kg)

維持劑量（mg.kg-1.h-1）咪唑安定

0.03-0.30

0.04-0.20

丙泊酚

1.00-3.00

0.50-4.00ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講義第20頁鎮(zhèn)靜診療對急性躁動患者能夠使用咪唑安定、安定或丙泊酚來取得快速鎮(zhèn)靜需要快速清醒鎮(zhèn)靜,可選擇丙泊酚短期鎮(zhèn)靜可選擇咪唑安定或丙泊酚長久鎮(zhèn)靜診療如使用丙泊酚,應監(jiān)測血甘油三酯水平,并將丙泊酚熱卡計入營養(yǎng)支持總熱量中對接收鎮(zhèn)靜診療患者,應提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長久（>7天）或大劑量使用后,停藥過程應逐步減