目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"4.2.2.2-核心制度執(zhí)行率持續(xù)改進PDCA案例 1\o"CurrentDocument"4.5.6.3-運用PDCA對出院小結(jié)進行總結(jié)、評價及持續(xù)改進 64.5.7.1-運用PDCA提高醫(yī)療質(zhì)量與安全案例 9\o"CurrentDocument"4.5.7.5-運用PDCA對患者住院時間超過30天進行持續(xù)改進 144.12.3.1—康復(fù)治療訓(xùn)練知識與技能的培訓(xùn)與考核合格率持續(xù)改進的PDCA案例 17\o"CurrentDocument"4.12.3.2-康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫合格率的PDCA 22\o"CurrentDocument"4.12.3.3-康復(fù)患者及家屬滿意度評價質(zhì)量的PDCA案例 26\o"CurrentDocument"4.12.4.1-運用PDCA進行改進康復(fù)治療有效率 30\o"CurrentDocument"4.12.5.1-病歷和診療記錄書寫不合格PDCA管理 33\o"CurrentDocument"4.20.1.2-運用PDCA降低院內(nèi)感染發(fā)生率 384.26.6.1—運用PDCA持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的案例 41\o"CurrentDocument"27.2.1-應(yīng)用PDCA提高病歷質(zhì)量 44\o"CurrentDocument"5.1.4.5-運用PDCA循環(huán)提高護理人員身份識別的準確性 483.1.1-運用PDCA提高病區(qū)分級護理落實率 533.1.1-運用PDCA循環(huán)提高護理核心制度考核合格率 59\o"CurrentDocument"3.2.1-運用PDCA提高住院患者滿意度 63\o"CurrentDocument"3.4.1-針對一例用藥查對錯誤PDCA持續(xù)改進方案 704?2.2.2-核心制度執(zhí)行率持續(xù)改進PDCA案例（慢性病康復(fù)中心）醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險,避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度，也是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的行為準則?！度壘C合醫(yī)院評審標準實施細則》對落實核心制度也提出了要求。醫(yī)療核心制度包括首診負責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班、病歷書寫基本規(guī)范、手術(shù)安全核對等。隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的深入，如何進一步健全并落實醫(yī)療核心制度，是醫(yī)院工作的重點。核心制度貫穿于醫(yī)療護理全過程，核心制度落實是醫(yī)院質(zhì)量管理的關(guān)鍵。本案例以病例書寫合格率為例進行PDCA循環(huán)。一、P-plan步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題針對《病歷書寫基本規(guī)范》上對病歷及診療操作記錄的要求，我科結(jié)合科室的實際情況，對2015年6月本科室的運行病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)科室運行病歷中有53%存在病歷及診療記錄書寫的不合格情況。針對我科的實際情況，科室的質(zhì)量控制小組運用QCC對“病歷和診療記錄書寫合格率”作為項目進行PDCA,旨在改善我科的病歷書寫合格率。2015年5月，慢性病康復(fù)中心質(zhì)控小組對運行病歷書寫情況進行了數(shù)據(jù)收集，共調(diào)查2015年6月12在架病歷66份，結(jié)果顯示：共計23份（35%）運行病歷書寫不合格現(xiàn)象，涉及病歷（首次病程記錄、大病歷、上級醫(yī)師查房病歷、病程記錄、診療記錄）書寫時間不及時、同意書（病情知情同意書、自費項目同意書、特殊治療及/或檢查同意書、病危病重通知書、授權(quán)委托書）患者未簽字、首次病程醫(yī)師未簽字等多個項目，共87處。表1整改前病歷和診療記錄書寫不合格具體情況匯總項目病歷數(shù)（份）累計病歷（份）占總比例（%）累計百分率（%）首次病程記1.15%1.15%11%大病歷3.45%4.60%34%首次上級醫(yī)師查房病歷21.84%26.44%1923%病程記錄19.54%45.98%1740%診療記錄4.60%50.57%444%

病情知情同意書17.24%67.82%1559%自費項目同意書21.84%89.66%1978%特殊治療及/或檢查同意書2.30%91.95%280%病危病重通知書1.15%93.10%181%授權(quán)委托書1.15%94.25%182%首次病程醫(yī)師未簽字2.30%96.55%284%其他3.45%100.00%387%0.00%圖1 整改前病歷不合格柏拉圖100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%4)68%634S級宣上用記次E*梟?"所占比例2184,2184%1954%1724%0.00%圖1 整改前病歷不合格柏拉圖100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%4)68%634S級宣上用記次E*梟?"所占比例2184,2184%1954%1724%M5%14y-X計比例2184%4)68%6)22%8046A8)91%88S1%格厚治ftHuKttS?塞書250%9080%危?書?>次圮68京薄字次ES苜程未ftX115%1m1is%2rm9195%93IOS9425%9655%100002、設(shè)定目標。預(yù)期目標：病歷書寫不及時控制在5%,患者簽字的項目控制在10%。3、分析原因為了進一步確定運行病歷中病歷和診療記錄書寫不合格的主要原因，科室質(zhì)控小組組織了原因調(diào)研，尋找相關(guān)原因，并確定主要原因如圖2所示。

圖2 病歷和診療記錄書寫不合格原因分析魚骨圖，科室監(jiān)管不到位惠者拒絕口斗室I，科室監(jiān)管不到位惠者拒絕-相例書寫不及時\ 醫(yī)惠溝通不到位?？检匙諯及時?？检匙諯及時4、針對要因，制定整改措施和計劃。(1)科室質(zhì)控小組根據(jù)調(diào)研的情況，在要因分析的基礎(chǔ)上，制定了一系列的整改措施。(2)開展對醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，明確病歷合格是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基本要求。(3)院科兩級定期對電子病歷病歷進行抽查。(4)明確監(jiān)督職責(zé)，由二線班上級醫(yī)師負責(zé)監(jiān)督及督促，重點檢查病程記錄及入院記錄的完成、病情知情同意書及自費項目知情同意書的簽字情況，并記錄。(5)設(shè)計質(zhì)量與安全檢查表，涵蓋運行病歷檢查的內(nèi)容。(6)職能部門加強監(jiān)督和督促，定期對運行病歷完成情況進行檢查及結(jié)果通報，以提醒各級醫(yī)生的關(guān)注，并養(yǎng)成習(xí)慣。1、成立質(zhì)量改進小組:人員組成：組長：蘭培敏副組長：陳漢玉組員:魏建東陳勇。2、開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，晨會反復(fù)強調(diào)病歷時效性的重要性，強調(diào)病案的法律效力。3、涉及到患者簽字的地方(如入院記錄、入院告知書、知情同意書、自費藥品告知書)需在要求的時間節(jié)點按時完成，嚴格質(zhì)控。4、二線班醫(yī)師每晚對在架病歷進行抽查，每次檢查病歷不少于6分，第二天晨交班對檢查結(jié)果進行通報，檢查記錄交住院總保存，每月整理，分析討論。5、醫(yī)務(wù)處對運行病歷的書寫及時性實行追蹤檢查，科室對醫(yī)務(wù)處檢查結(jié)果考核到個人。6、對書寫不及時的給予警告、罰款等處罰，屢教不改者，加倍處罰，甚至?xí)和Ｆ涔艽操Y格，到醫(yī)務(wù)處培訓(xùn)，暫停獎金發(fā)放。三、C-check

為了檢驗運行病歷打印不及時整改的效果，科室質(zhì)控小組于2015-9-10日再次組織質(zhì)控小組成員對運行病歷打印的情況進行了數(shù)據(jù)收集，檢查了運行病歷的質(zhì)量合格情況，結(jié)果顯示：共檢查在架病歷62份，有5份病歷共存在6處病歷不合格的現(xiàn)象，1份自費項目知情同意書患者未簽字，2份病情知情同意書患者未簽字，2份病程記錄書寫不及時，1份診療記錄書寫不及時詳見表2。表2整改后病歷和診療記錄書寫不合格情況匯總項目病歷數(shù)(份)累計病歷(份)占總比例(%)累計百分率(%)自費項目知情同意書患者未簽字2228.57%28.57%病情知情同意書患者2428.57%57.14%未簽字程記錄書寫不及時2628.57%85.71%診療記錄書寫不及時1714.29%100.00%與整改前對比分析，整改前后運行病歷的病歷和診療記錄書寫不合格項目數(shù)顯著下降，整改效果明顯，見圖3。圖3整改前后病歷和診療記錄書寫不合格對比柱狀圖086420864202—V厘晝086420864202—V厘晝HmR三考2荽meH『w字佇黃1M卷匿瞿5亙蘭§:y三登空SX三i*k，前科it)Ki1154您hill'J)再歷數(shù)四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準質(zhì)量改進小組通過運行病歷不合格的情況的專項整改，職能部門加強監(jiān)管,提高了臨床醫(yī)師病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，強化了臨床醫(yī)師的安全意識，提高了運行病歷的合格率。目前檢查的運行病歷不合格率下降到了8.1%,達到了病歷和診療記錄書寫合格率控制在90%以上的目標值。整改后工作成效顯著，使運行病歷質(zhì)量大大提高，消除了很多醫(yī)療糾紛潛在的隱患，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。我們在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制訂了一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化。步驟二：提出未解決的問題通過對運行病歷質(zhì)量的專項整改，臨床醫(yī)師的病歷不合格率顯著下降，但是目前仍有8.現(xiàn)的病歷不合格比例，主要集中在自費項目同意書患者未簽字、病程記錄未按時書寫、病情知情同意書患者未簽字等方面，這些問題將在充分的調(diào)研后，進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。456.3-運用PDCA對出院小結(jié)進行總結(jié)、評價及持續(xù)改進（慢性病康復(fù)中心）為進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患溝通，醫(yī)院及科室對病歷質(zhì)量應(yīng)加強監(jiān)控。以下是對慢性病康復(fù)中心5-8月份出院小結(jié)總結(jié)、評價及持續(xù)改進：（一）P-計劃1、收集資料（1）從病案室隨機調(diào)取慢性病中心出院小結(jié)32份，查看其書寫情況。具體檢查項目為：出院小結(jié)主要記錄（入院情況、診療經(jīng)過、出院情況）是否記錄完整、出院醫(yī)囑、健康宣教是否詳細、出院醫(yī)囑交代復(fù)查時間是否具體、出院帶藥書寫是否規(guī)范4個方面。（2）隨機抽查的32份病歷中，23份出院小結(jié)書寫基本規(guī)范，并且有經(jīng)治醫(yī)師簽名，出院醫(yī)囑內(nèi)容較詳細，包括飲食指導(dǎo)、康復(fù)知識、藥物應(yīng)用等方面；7份出院小結(jié)書寫欠規(guī)范，其中5份出院小結(jié)中未注明具體復(fù)查時間，即僅有“不適隨診定期復(fù)查、動態(tài)復(fù)查”等，而無確切復(fù)查時間，另2份出院小結(jié)醫(yī)囑中出院帶藥單位藥品書寫格式不規(guī)范，沒有注明藥品規(guī)格、服藥頻次用英文代替，如：美托洛爾片，25mg,口服，QD,導(dǎo)致患者不懂服藥劑量、服藥時間等；2份書寫較差，主要記錄內(nèi)容不完整，遺漏主要診療經(jīng)過。2、分析原因召開頭腦風(fēng)暴會議，對出院小結(jié)質(zhì)量情況較差進行討論，廣開言路，集思廣益，分析原因。結(jié)果如下圖。圖1出院小結(jié)質(zhì)量情況較差原因分析魚骨圖出較差要因分析柏拉圖120.00%100.00%80.00%60.00%出較差要因分析柏拉圖120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%SS■系歹ijl一一系列2系列3原因3^確定目標預(yù)計在3個月內(nèi)對住院病歷出院小結(jié)進行持續(xù)改進，使其質(zhì)量情況規(guī)范率達到95%以上。4、擬定計劃見圖3所示。Mm圖3Mm圖3出院小結(jié)質(zhì)量情況持續(xù)改進行動計劃圖（二）D-執(zhí)行1、制定出院小結(jié)書寫規(guī)范，編訂成冊，科室留檔。

2、加強培訓(xùn)，讓每一位員工知曉存在問題及改進方案。3、成立質(zhì)量檢查小組，及時對出院小結(jié)完成情況進行督查，對不規(guī)范出院小結(jié)督促及時修改并記錄數(shù)據(jù)。組長：蘭培敏；副組長：陳漢玉；組員：羅文波魏建東陳勇曹森林。（三）C-檢查1、檢查方法 夜班二線值班醫(yī)師對出院病歷進行抽查，每日抽查3份，并記錄存在問題交住院總存檔。2、檢查結(jié)果 見圖4所示。圖45-8月出院小結(jié)質(zhì)量情況分析圖100.00%95.00%90.00%85.00%100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%65.00%60.00%、、55.00%溫50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00% :二="^7/§2%.-95.00%.基本規(guī)范-,-欠規(guī)范——書寫較差規(guī)范病例比例控制線?4.40%--e.-rn由圖4可知，6-8月各月基本規(guī)范的出院小結(jié)逐月增加，而欠規(guī)范和書寫較差的出院小結(jié)則逐月減少。由圖7可知，隨著整改措施的實施與不斷深入，5-8月基本規(guī)范的出院小結(jié)所占比例逐月增加，并于7月達到了預(yù)計設(shè)定目標，而欠規(guī)范和書寫較差的出院小結(jié)所占比例則逐月減少，特別是書寫較差的出院小結(jié)7月、8月均降為0。（四）A-總結(jié)（1）形成了住院小結(jié)書寫規(guī)范等規(guī)范性文件。（2）出院小結(jié)質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達100%。（3）質(zhì)量檢查小組檢查病歷出院小結(jié)合格率達95.00%以上。2、不足之處通過對出院小結(jié)的專項整改，出院小結(jié)的合格率顯著提升，但仍未達到100%,主要問題集中在出院醫(yī)囑、健康宣教等方面，這些問題將在充分的調(diào)研后,進入下一個PDCA循環(huán)，使出院小結(jié)質(zhì)量得到持續(xù)改進。4?5?74-運用PDCA提高醫(yī)療質(zhì)量與安全案例（慢性病康復(fù)中心）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是一個不斷完善持續(xù)改進的過程。我科根據(jù)三甲復(fù)審要求在質(zhì)控辦指導(dǎo)下建立了由科主任、護士長與高年資醫(yī)務(wù)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。我科質(zhì)量與安全管理小組在檢查科室運行病歷過程中，發(fā)現(xiàn)運行病歷打印不及時情況嚴重，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。確定“提高運行病歷打印及時率”為應(yīng)用PDCA循環(huán)進行專項改進的項目。（-）P-計劃步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題醫(yī)師運行病歷打印不及時是使用電子病歷以來運行病例質(zhì)量管理的難點。經(jīng)科室自查統(tǒng)計，2015年5月我科運行病歷近60%存在病歷不同項目打印不及時的情況，醫(yī)生責(zé)任感不強，致使醫(yī)療糾紛的病案作為法律審閱的文書缺乏有力的證據(jù)，同時也影響醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，科室質(zhì)量與安全管理小組針對運行病歷中普遍存在打印不及時，并且整改效果不明顯的情況,確定“提高運行病歷打印及時率”為應(yīng)用PDCA循環(huán)進行專項改進的項目。2015年5月，慢性病康復(fù)中心質(zhì)量與安全管理小組對運行病歷打印情況情況進行了數(shù)據(jù)收集，共調(diào)查2015年5月19在架病歷56份，結(jié)果顯示：共計32份（57.1%）運行病歷存在打印不及時現(xiàn)象，涉及醫(yī)囑、日常病程記錄、入院記錄、檢查報告單、知情同意書等多個項目，共112處。表1整改前病歷打印不及時具體情況匯總未打印項目病歷數(shù)（份）未打?。棧┱伎偽创蛴”壤?）累計百分率（%）病程記錄172825.0025.00病情評估161816.0741.07化驗報告91513.3954.46長期醫(yī)囑121210.7165.18臨時醫(yī)囑10108.9374.11入院記錄776.2580.36檢查報告576.2586.61

知情同意4.4691.07其他項目 知情同意4.4691.07其他項目 7 108.93100.00根據(jù)柏拉圖分析，病程記錄、病情評估、化驗報告、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、入院記錄是病歷打印不及時最常見的項目。圖1整改前病歷打印不及時項目柏拉圖1008060405.000.364.115.1854.41008060405.000.364.115.1854.4641.071O0L00.00一90.0080.0070.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.00IM未打印（處）一累計百分率（％）200步驟二：分析原因為了進一步確定運行病歷打印不及時的主要原因，科室質(zhì)量與安全管理小組組織了運行病歷打印不及時的原因調(diào)研，運用頭腦風(fēng)暴法，尋找相關(guān)原因，并確定主要原因為科室醫(yī)生思想上不重視、管床醫(yī)生病歷書寫不及時、科室質(zhì)控不到位及習(xí)慣于出院再整病歷，結(jié)果如圖2所示。圖2病歷打印不及時原因分析魚骨頭步驟三：設(shè)定目標。預(yù)期目標：打印不及的運行病歷占全科總運行病歷的比例下降至25%以下，涉及患者參與簽名的項目，打印不及時率《5%。步驟四：針對要因，制定整改措施和計劃。1、質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)調(diào)研的情況，在要因分析的基礎(chǔ)上，制定了一系列的整改措施。2、開展對醫(yī)生培訓(xùn)，告知運行病歷醫(yī)生及時打印的重要性，是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基本要求。3、及時書寫相關(guān)記錄，院科兩級定期對電子病歷病歷進行抽查。4、明確監(jiān)督職責(zé)，由二線班上級醫(yī)師負責(zé)監(jiān)督及督促，重點檢查病程記錄、病情評估、化驗報告、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、入院記錄的完成及打印情況，并有記錄。5、設(shè)計質(zhì)量與安全檢查表，涵蓋運行病歷檢查的內(nèi)容。6、成立運行病歷打印不及時持續(xù)質(zhì)量改進小組，將運行病歷質(zhì)量作為持續(xù)質(zhì)量改進小組的日常活動重點分析的內(nèi)容之一。7、職能部門加強監(jiān)督和督促，定期對運行病歷完成情況及打印情況進行檢查及結(jié)果通報，以提醒各級醫(yī)生的關(guān)注，并養(yǎng)成習(xí)慣。（二）D-執(zhí)行1、成立運行病歷打印不及時持續(xù)質(zhì)量改進小組。人員組成：組長：蘭培敏副組長：陳漢玉組員：魏建東陳勇。2、開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，晨會反復(fù)強調(diào)病歷時效性的重要性，強調(diào)病案的法律效力。3、科室規(guī)定每日白班下班前完成當日電子病歷書寫，并打印簽字。4、每日早交班前打印前一天檢驗報告及檢查報告，利于查房及制定治療方案。5、涉及到患者簽字的地方（如入院記錄、入院告知書、知情同意書、自費藥品告知書）需在要求的時間節(jié)點按時完成，嚴格質(zhì)控。6、二線班醫(yī)師每晚對在架病歷進行抽查，每次檢查病歷不少于6分，第二天晨交班對檢查結(jié)果進行通報，檢查記錄交住院總保存，每月整理，分析討論。7、醫(yī)務(wù)處對運行病歷的書寫及時性及打印及時性實行追蹤檢查，科室對醫(yī)務(wù)處檢查結(jié)果考核到個人。8、對書寫不及時的給予警告、罰款等處罰，屢教不改者，加倍處罰，甚至?xí)和Ｆ涔艽操Y格，到醫(yī)務(wù)處培訓(xùn)，暫停獎金發(fā)放。（三）C-檢查為了檢驗運行病歷打印不及時整改的效果，科室質(zhì)控小組于2015-9-9日再次組織質(zhì)控小組成員對運行病歷打印的情況進行了數(shù)據(jù)收集，檢查了所有在架病歷的打印情況，結(jié)果顯示：共檢查在架病歷58份，有13份病歷共存在31處打印不及時的現(xiàn)象，存在打印不及時情況的病歷占調(diào)查病歷總數(shù)的22.4%,其中涉及患者簽名的項目打印不及時的共2份（3.4%）病歷3處,具體為1份入院記錄，2份知情同意書，詳見表2O表2整改后病歷打印不及時具體情況匯總未打印項目病歷數(shù)（份）未打印（項）占總未打印比例（%）累計百分率（%）病程記錄6825.8125.81病情評估4516.1341.94化驗報告2412.9054.84檢查報告2412.9067.74臨時醫(yī)囑226.4574.19知情同意126.4580.65長期醫(yī)囑113.2383.87入院記錄113.2387.10其他項目2412.90100.0與整改前對比分析，整改前后運行病歷打印不及時所涉及的項目數(shù)顯著下降,整改效果明顯，見圖3。圖3整改后病歷打印不及時具體項目比較（四）A-總結(jié)步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準通過運行病歷打印不及時持續(xù)質(zhì)量改進小組對運行病歷打印情況的專項整改，職能部門加強監(jiān)管，提高了臨床醫(yī)師病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，強化了臨床醫(yī)師的安全意識，提高了運行病歷打印的依從性，從而顯著降低了運行病歷打印不及時率。目前檢查的運行病歷打印不及時率下降到了22.4%,達到了打印不及時率控制在25%以下的目標值，涉及患者參與簽名的項目，打印不及時率為3.4%,達到了《5%的目標值。整改后工作成效顯著，使運行病歷質(zhì)量大大提高，消除了很多醫(yī)療糾紛潛在的隱患，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。我們在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制訂了一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化。步驟二：提出未解決的問題通過對運行病歷打印情況的專項整改，臨床醫(yī)師的病歷打印不及時率顯著下降，但是目前仍有22.4%的打印不及時率，主要集中在病程記錄、病情評估、檢查報告等方面，這些問題將在充分的調(diào)研后，進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。4?5.7.5-運用PDCA對患者住院時間超過30天進行持續(xù)改進（慢性病康復(fù)中心）為加強住院患者管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。監(jiān)控過度診療行為，完善服務(wù)流程，醫(yī)院及科室要嚴格監(jiān)控，及時對住院時間超過30天的患者分析、評價、查找原因，持續(xù)改進。一、P-plan步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題住院患者時間過長一方面加大了患者經(jīng)濟負擔(dān)，另一方面也會造成理療資源的過度浪費，2015年5月-8月我科正式運行以來住院時間超過30天患者共2例病歷。其中1例為高血壓3級極高危組患者。患者平素情緒易激動，住院期間血壓波動較大控制欠佳，導(dǎo)致住院時間超長，另1例為腰椎間盤突出癥及干燥綜合征患者，患者病情復(fù)雜，治療難度較大，從而導(dǎo)致住院時間超長，但科室質(zhì)量控制小組通過分析，認為科室上述2例患者除客觀原因存在外，尚有其他可持續(xù)改進的情況仍存在。表15-6月住院時間超過30天匯總表出院時間病歷數(shù)（份） 超長時間例數(shù)5-6月 168 T~圖1影響患者住院時間超過30天原因分析魚骨圖醫(yī)患溝通不到位科室監(jiān)管不到位醫(yī)患溝通不到位科室監(jiān)管不到位醫(yī)療 科室管理步驟二：設(shè)定目標。1、進一步減少住院時間超長患者，從而減輕患者負擔(dān)，提高管理質(zhì)量。2、成立科室質(zhì)控小組，明確崗位職責(zé)，熟悉規(guī)章制度，完善住院管理流程。增強科室內(nèi)部自查力度，提高工作效率，使科室工作進入良性循環(huán)。步驟三：針對原因，制定整改措施和計劃1、完善病人入院、住院、出院管理流程，完善住院檢查預(yù)約及送檢流程。2、制定上級醫(yī)師查房記錄表，及時檢查在院患者治療效果，對病情復(fù)雜，治療難度大的患者積極組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，及時調(diào)整治療方案。3、醫(yī)護配合加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，加強醫(yī)患溝通。4、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對科內(nèi)人員進行各項相關(guān)診療規(guī)范及操作規(guī)范的培訓(xùn)、考核。加強疑難病例的討論分析，定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高科室業(yè)務(wù)水平。二、D-do1、成立醫(yī)療安全管理小組。人員組成：組長：蘭培敏副組長：陳漢玉組員：魏建東陳勇。2、針對科室情況制定每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，并進行相關(guān)培訓(xùn)。3、堅持每周一次疑難病例討論、每周一次康復(fù)評定并做好記錄。4、制定患者滿意度調(diào)查表，手機各項反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)，歸類整理找出醫(yī)療質(zhì)量缺陷，研究制定改進計劃。5、完善二線班查房制度，二線醫(yī)師每晚對在架病歷進行抽查，每次檢查病歷不少于6分，內(nèi)容包括病歷書寫，病例質(zhì)量，交接班完成情況，在院病人治療滿意度，危急值處理情況，報告打印處理情況。三、C-check為了檢查改進后患者住院時間超長改進情況，2015-9T0日再次組織醫(yī)療管理小組成員對我科7-8月住院時間情況進行了數(shù)據(jù)收集結(jié)果顯示：表2整改后住院時間超30天情況匯總表出院時間 病歷數(shù)（份） 超長時間例數(shù)7-8月 266 0

四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度通過制定了相關(guān)制度加強科室管理工作整改后工作成效顯著，7-8月份未出現(xiàn)住院時間超過30天患者。使患者住院天數(shù)得到了有效的控制，減少了患者經(jīng)濟負擔(dān)，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。我們將在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步制訂一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化。步驟二：提出未解決的問題通過對患者住院天數(shù)情況的專項整改，科室的住院天數(shù)得到了有效的控制,但仍可能存在不可預(yù)期的影響因素，這些問題將在充分的調(diào)研后，進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。442.3?1一康復(fù)治療訓(xùn)練知識與技能的培訓(xùn)與考核合格率

持續(xù)改進的PDCA案例(慢性病康復(fù)中心)康復(fù)臨床醫(yī)師需掌握康復(fù)科基礎(chǔ)知識、基本技能，對康復(fù)科常見病、多發(fā)病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷有較詳細的了解和一定的處理能力。在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，進行嚴格的臨床診斷、治療及操作技能訓(xùn)練。康復(fù)醫(yī)院臨床技能管理相關(guān)部門、以及臨床各科室對康復(fù)治療知識與技能的培訓(xùn)與考核進行監(jiān)督檢查，對考核合格率的持續(xù)改進提出整改措施。慢性病康復(fù)中心在對科室臨床醫(yī)師康復(fù)知識技能的考核過程中，發(fā)現(xiàn)考核合格率不能達到預(yù)期的效果，運行病歷打印不及時情況嚴重，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。一、P-plan步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題臨床醫(yī)師對康復(fù)知識的復(fù)科基礎(chǔ)知識、基本技能的掌握是康復(fù)培訓(xùn)與考核的重點。經(jīng)科室自查統(tǒng)計，2015年5月我科對臨床醫(yī)師多項康復(fù)知識與技能的掌握不能熟悉、掌握醫(yī)生責(zé)任感不強，致使醫(yī)療工作存在嚴重的醫(yī)療隱患，科室醫(yī)療考核小組針對醫(yī)師康復(fù)治療的相關(guān)技能培訓(xùn)考核不合格情況，確定“確定提高康復(fù)知識與技能的考核合格率”為應(yīng)用PDCA循環(huán)進行專項改進的項目。2015年5月，慢性病康復(fù)中心醫(yī)療控制小組對科室臨床醫(yī)師的康復(fù)知識及技能的考核合格率進行了數(shù)據(jù)收集，共調(diào)查2015年5月10種考核項目，共80人次，結(jié)果顯示：1、共計52份(65%)人次康復(fù)培訓(xùn)考核合格記錄，涉及局部解剖知識、各種康復(fù)治療適應(yīng)癥及禁忌癥、關(guān)節(jié)腔穿刺、關(guān)節(jié)腔灌洗、局部神經(jīng)阻滯、小針刀治療、針刺加電針、穴位注射、中藥塌漬加紅外線、穴位敷貼10個項目。表1 整改前康復(fù)知識與技能考核合格率情況匯總考核項目考核人數(shù)及格人數(shù)占總及格率累計百分率(%)小針刀823.83.8關(guān)節(jié)腔灌洗835.89.6關(guān)節(jié)腔穿刺859.619.2穴位注射859.628.8針刺+電針859.638.4局部解剖知識8611.549.9

神經(jīng)阻滯86II.561.4治療適應(yīng)癥及禁忌癥86II.572.9中藥塌漬+紅外線8713.586.4穴位敷貼8713.51002、根據(jù)柏拉圖分析，局部解剖知識、關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)腔穿刺、小針刀、針刺+電針是考核不合格的常見項目。圖1整改前康復(fù)知識及技能考核合格率項目柏拉圖9045875875OOOOOOOOOOOWOOOOOOAMXUOOW987654321O00°0%胺O%桃黃叱9045875875OOOOOOOOOOOWOOOOOOAMXUOOW987654321O00°0%胺O%桃黃叱■■考核合格率T-累一百分*(%》0步驟二：設(shè)定目標。預(yù)期目標：康復(fù)知識及技能考核合格率提升至85%以上，中藥蹋嘖、穴位敷貼等非創(chuàng)傷性操作考核合格率提升至90%以上。步驟三：分析原因為了進一步確定康復(fù)知識與技能考核不合格的主要原因，科室臨床治療小組組織了相應(yīng)的原因調(diào)研，運用頭腦風(fēng)暴法，尋找相關(guān)原因，并確定主要原因為科室醫(yī)生對臨床知識的掌握不夠全面，學(xué)習(xí)及請教上級醫(yī)師不夠積極，康復(fù)操作的培訓(xùn)課程較少，康復(fù)技能的實踐機會不足，結(jié)果如圖2所示。圖2考核合格率低原因分析魚骨圖步驟四：針對要因，制定整改措施和計劃。1、科室臨床治療小組根據(jù)調(diào)研的情況，在要因分析的基礎(chǔ)上，制定了一系列的整改措施。2、首先在思想上提高臨床醫(yī)師對康復(fù)知識與技能的重視程度，告知康復(fù)操作是涉及病人的治療效果的主要措施之一，是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基本要求。3、大力開展對康復(fù)知識及技能的相關(guān)培訓(xùn)，通過在科室及整個醫(yī)院開展大小不等的康復(fù)講座、技能演練、現(xiàn)場模擬等措施，完成培訓(xùn)計劃。4、要求每個人臨床醫(yī)師撰寫康復(fù)相關(guān)知識與技能的原理、操作步驟、適應(yīng)癥、禁忌癥的相關(guān)醫(yī)療文書，進一步加深對康復(fù)知識及技能的掌握。5、明確考核制度，由臨床治療小組組織分級式考核，定期對相關(guān)康復(fù)知識及技能操作安排考核，設(shè)定考核目標，重點對關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)腔穿刺、針刺加電針、小針刀等項目進行考核并評分，做好相關(guān)記錄。6、設(shè)計臨床知識與技能考核的相關(guān)數(shù)據(jù)報表，明確每位臨床醫(yī)師的進步與退步情況，進行相應(yīng)的獎懲措施。7、職能部門加強監(jiān)督和督促，定期對康復(fù)知識與技能的考核情況進行檢查及結(jié)果通報，以引起各位臨床醫(yī)師的重視。二、D-do1、成立康復(fù)知識與技能培訓(xùn)考核合格率提升持續(xù)改進的管理小組。人員組成：組長：蘭培敏副組長：陳漢玉組員：魏建東陳勇。2、開展康復(fù)知識及技能的相關(guān)培訓(xùn)，并組織各臨床醫(yī)師完成培訓(xùn)總結(jié)，及各操作技能操作步驟等的相關(guān)醫(yī)療文書。3、由康復(fù)治療師于各個治療室逐個講解各治療項目的原理、適應(yīng)癥及禁忌癥，再由熟練掌握康復(fù)操作的上級醫(yī)師在對病人進行治療時逐步講解操作步驟及原理，加強學(xué)習(xí)的效果。4、每周五進行一項康復(fù)基礎(chǔ)知識及康復(fù)技能操作的考核，有醫(yī)療管理小組成員負責(zé)打分并評價。5、完成考核成績的相關(guān)登記，并對每一次的考核成績進行評比，并于次日晨會進行通報，對考核退步者要求完成書面原因分析。有進行數(shù)據(jù)整理，并分析討論。6、臨床管理小組也可不定期行相關(guān)康復(fù)知識與技能的抽查，對于表現(xiàn)好者可于考核時進行相應(yīng)加分，表現(xiàn)不合格者進行相應(yīng)的扣分。7、對多次考核不合格者給予警告、罰款等處罰考屢教不改者，加倍處罰，甚至?xí)和Ｆ涔艽操Y格，到醫(yī)務(wù)處培訓(xùn)，暫停獎金發(fā)放。多次考核均進步明顯者可進行相應(yīng)獎勵。三、C-check為了檢驗康復(fù)知識及技能考核合格率整改的效果，醫(yī)療管理小組于2015-9-9日再次組織小組成員對相關(guān)考核合格率的考核情況進行了數(shù)據(jù)收集，結(jié)果顯不：1、共舉行康復(fù)知識與技能考核10項，共80人次，有70人次合格，合格人數(shù)占87.5%,有10人次存在考核不合格現(xiàn)象，占總考核人次總數(shù)的12.5%,其中涉及小針刀治療5人合格，關(guān)節(jié)腔灌洗6人合格，局部解剖知識6人合格，關(guān)節(jié)腔穿刺6人合格，針刺+電針7人合格，其余項目均為8人合格，詳見表2。表2整改后康復(fù)知識與技能考核合格率情況匯總不合格項目考核人數(shù)及格人數(shù)占及格人數(shù)比(%)累計百分率(%)小針刀治療857.17.1關(guān)節(jié)腔灌洗868.615.7局部解剖868.624.3關(guān)節(jié)腔穿刺868.632.9針刺+電針871042.9神經(jīng)阻滯8811.454.3穴位注射8811.465.7中藥蹋嘖+紅外線8811.477.1治療適應(yīng)癥與禁忌癥8811.488.5穴位敷貼8811.41002、與整改前對比分析，整改前后康復(fù)知識與技能考核合格率數(shù)顯著升高,整改效果明顯，見圖3。圖3整改后康復(fù)知識與技能考核合格率具體項目比較整改前后索曳知識與技能考核合格率對比而打趾相胞解口整改前及格率而打趾相胞解口整改前及格率(%)■整笈后空格率宗飛軟之望堡城-H-sf一工--+旗_3一圣女生二次起實無3克案金二次四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準通過醫(yī)療管理小組對康復(fù)知識與技能培訓(xùn)考核合格率提升情況的專項整改,明顯提高了臨床醫(yī)師的康復(fù)基礎(chǔ)知識與康復(fù)臨床技能的掌握，強化了臨床醫(yī)師的安全意識，加強了醫(yī)師對基本功的鍛煉考核，從而顯著升高了考核的合格率。目前考核的醫(yī)師相關(guān)技能培訓(xùn)合格率已提升到了88.9%,達到了設(shè)定的大于85%的目標值，涉及患者參與簽名的項目，打印不及時率為3.4%,達到了W5%的目標值。整改后工作成效顯著，使運行病歷質(zhì)量大大提高，消除了很多醫(yī)療糾紛潛在的隱患，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。我們在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制訂了一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化。步驟二：提出未解決的問題通過對康復(fù)知識與技能考核合格率提升情況的專項整改，臨床醫(yī)師的臨床知識與技能操作水平均明顯提升，但是目前仍有11.1%的考核不合格率，主要涉及在小針刀治療、關(guān)節(jié)腔灌洗及關(guān)節(jié)腔穿刺等方面，這些問題將在充分的調(diào)研后,進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。4?12.3.2-康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫合格率的PDCA（慢性病康復(fù)中心）我科自2015年5月以來開展慢性病康復(fù)治療，旨在對慢性病患者尤其是風(fēng)濕病患者病情穩(wěn)定后康復(fù)，針對我科不同疾病住院患者，制定了各種康復(fù)評估表,在治療過程中評估患者病情并制定康復(fù)治療方案，提高療效、減輕患者負擔(dān)、縮短平均住院日。在此過程中開展關(guān)于康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫合格率的PDCA項目o（一）P-計劃1、現(xiàn)狀資料表15月份我科住院患者進行康復(fù)評估書寫疾病抽查結(jié)果康復(fù)評估表格總例數(shù)書寫不合格例數(shù)不合格百分比（%）功能獨立性評定量表7571.4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療評估表6466.7膝關(guān)節(jié)WOMAC評分表6350.5SpA治療評估表3266.7睡眠障礙4375.0SLE病情活動評估表2150.0據(jù)結(jié)果統(tǒng)計，5月份我科檢查康復(fù)評估表28份，康復(fù)評估書寫合格10份,書寫不合格或缺陷18份，康復(fù)評估書寫不合格率是64.3%,合格率是35.7%o2、原因分析針對我科康復(fù)評估書寫的落實率及合格率低下，多次進行討論并研究，分析其原因，如下圖。圖1落實率及合格率低下原因分析魚骨圖醫(yī)生科室醫(yī)生圖2落實率及合格率低下原因分析柏拉圖圖2落實率及合格率低下原因分析柏拉圖3、目標設(shè)定對我科住院患者進行各項相關(guān)康復(fù)評估文書書寫合格率＞90機（二）D-執(zhí)行1、完善我科主要疾病康復(fù)評估的文書內(nèi)容（包括功能獨立性評定量表、UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分表、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療評估表、SpA患者治療評估表、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)SLEDAI評價等）。2、對主管醫(yī)師進行各項康復(fù)評估內(nèi)容書寫的規(guī)范進行培訓(xùn)。3、上級醫(yī)師督導(dǎo)主管醫(yī)師進行康復(fù)評估書寫，并行治療后再次性康復(fù)評估，將其考慮到患者下一步治療計劃中。4、對在院患者病例進行每周2次檢查，如有遺漏，及時反饋并督促完善康復(fù)評估

（三）c-檢查檢查結(jié)果如下圖。表26-9月份我科住院患者進行康復(fù)評估書寫疾病抽查結(jié)果6月7月8月9月抽取例數(shù)30303030PDCA前合格例數(shù)14(46.7)18(60.0)20(66.7)24(80.0)PDCA后合格例數(shù)20(66.7)24(80.0)27(90.0)28(93.3)圖3圖3合格例數(shù)對比柱狀圖■PDCA前合格例數(shù)■PDCA后合格例數(shù)圖4合格例數(shù)對比線狀圖??PDCA前合格例數(shù)一?-PDCA后合格例數(shù)（四）A-總結(jié)1、總結(jié)經(jīng)驗針對我科住院患者康復(fù)評估的書寫存在的問題，通過科室的分析及研究,進行PDCA方法持續(xù)改進，書寫合格率明顯提高，在患者的質(zhì)量上起到很大幫助。2、提出問題在康復(fù)評估改進過程，仍存在許多問題，在對這些問題進行分析后，將繼續(xù)應(yīng)用PDCA循環(huán)進行改進。442?3.3-康復(fù)患者及家屬滿意度評價質(zhì)量的PDCA案例（慢性病康復(fù)中心）康復(fù)患者及家屬滿意度是對康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的最主要的標準，是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的直接評價。是醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最直接和客觀的反映，是對醫(yī)務(wù)工作者進行綜合評價的重要指，是涉及醫(yī)院發(fā)展中的重大問題，具有全局性和長期性的重大問題。對于新成立的康復(fù)醫(yī)療中心，擁有全新的醫(yī)療環(huán)境，先進的診療及康復(fù)設(shè)備，以及高素質(zhì)的醫(yī)療、護理及技師團隊，但是在對康復(fù)患者的滿意度進行調(diào)查是發(fā)現(xiàn)患者對目前的康復(fù)治療并不是很滿意，為切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，使用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進，取得滿意效果。一、P-plan步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題選取2015年6月-2015年7月本科即將出院的患者85例進行問卷調(diào)查，其中男性48例，37女性例；年齡大于60歲37例，年齡小于60歲48例。采用問卷調(diào)查的方式，問卷內(nèi)容自行設(shè)計。分A.服務(wù)態(tài)度B.技術(shù)操作治療C.康復(fù)治療便利性三項，每項100分要求患者針對各項打分，分為滿意（大于85分）、比較滿意（70-85分）、基本滿意（60-70分）、不滿意（小于60分）。每張問卷滿意度總分為40%A+30%B+30%C,根據(jù)分數(shù)情況分四個等級：滿意（大于85分）、比較滿意（70-85分）、基本滿意（60-70分）、不滿意（小于60分）。共發(fā)放問卷70份，回收70份，應(yīng)答率100%。結(jié)果見表一?？倽M意度情況：滿意（＞85分）35人占41%,比較滿意（75~85分）25人占30%,基本滿意（60?74分）23人占27%,不滿意（＜60分）2人占2隊表1 6月-7月本科即將出院的患者滿意度情況項目滿意＞85分比較滿意75-85分基本滿意60-74分不滿意＜60分人數(shù)滿意度％人數(shù)滿意度％人數(shù)滿意度%人數(shù)不滿意度外服務(wù)態(tài)度26313440222633技術(shù)操作治療41482833151811康復(fù)治療便利性18211416465479步驟二：設(shè)定目標。預(yù)期目標：滿意及比較滿意患者比率290%,不滿意患者比率機步驟三：分析原因為了進一步確定患者滿意度低下的主要原因，科室醫(yī)療質(zhì)控小組組織了相關(guān)調(diào)研，回訪患者、梳理工作流程，尋找相關(guān)原因，結(jié)果如圖1所示。

1、個別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強，不能擺正自己的位置，沒有做到以病人為中心，忽視病人的心理反應(yīng)，對患者冷言冷語；有的工作人員不能很好地調(diào)節(jié)自己的情緒，把不好的情緒帶到工作中，極大地影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2、部分工作人員不熱愛本職工作，不學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不能提供最合適的康復(fù)治療方案，技術(shù)操作不過硬，康復(fù)治療應(yīng)付了事，不能達到臨床科室康復(fù)治療要求，患者病痛不能快速解除，病情恢復(fù)緩慢。3、醫(yī)師與康復(fù)治療師之間缺乏溝通，導(dǎo)致康復(fù)治療師對患者病情不能全面掌握，康復(fù)治療不能全面開展；康復(fù)治療師之間工作交接不合理，患者康復(fù)治療缺乏接續(xù)性。4、治療部缺乏統(tǒng)籌管理，患者治療項目順序安排不合理，導(dǎo)致經(jīng)常排隊等待，甚至不能完成必要治療項目，造成患者多余的等待，引起患者不滿。圖1康復(fù)患者滿意度偏低的原因個人醫(yī)院設(shè)施個人康復(fù)治療流程步驟四：針對要因，制定整改措施和計劃。1、科室質(zhì)控小組根據(jù)調(diào)研的情況，在要因分析的基礎(chǔ)上，制定了一系列的整改措施。2、強化服務(wù)意識的教育，讓所有醫(yī)務(wù)人員從思想上認識到在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的今日，顧客就是病人，顧客的地位始終是最突出和最重要的，高品位的服務(wù)質(zhì)量是賴以生存的基礎(chǔ)。醫(yī)護人員必須真正做到以病人為中心，一切為病人著想，一切讓病人滿意，才能立于不敗之地。3、開展對醫(yī)生培訓(xùn)，使一線醫(yī)師對常見疾病診療規(guī)范及相關(guān)康復(fù)治療項目適應(yīng)癥熟練掌握。首診醫(yī)師要詳細書寫康復(fù)治療單，并將患者帶到康復(fù)治療部與治療師進行病情交接，共同制定合適的康復(fù)治療方案。4、定期進行病人滿意度調(diào)查，并征求病人意見，找出導(dǎo)致病人滿意度下降的原因，當時給予病人滿意、合理的解釋使醫(yī)患關(guān)系真正溝通起來。二、D-do1、成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制小組。人員組成：組長：蘭培敏副組長：陳漢玉組員：魏建東陳勇。2、對相關(guān)診療規(guī)范及操作進行培訓(xùn)，定期考核；每半月請康復(fù)治療師對科內(nèi)醫(yī)生進行相關(guān)康復(fù)治療方案的培訓(xùn)I，了解各種康復(fù)治療方法的適應(yīng)癥及禁忌癥3、對于科室常見病、多發(fā)病進行系統(tǒng)評價，采用各種專業(yè)化量表，在治療前及治療后均進行評估，掌握病情變化情況,為下一步治療方案的確定提供依據(jù)。4、由科主任帶領(lǐng)服務(wù)質(zhì)量控制小組每周查房一次，詢問病人對醫(yī)療服務(wù)滿意與不滿意的情況，并認真做好記錄。5、對于被患者及其家屬投訴的醫(yī)務(wù)人員，核查清楚，若確有過失，要追究當事人相應(yīng)責(zé)任。6、管床醫(yī)師及護士對患者做好回訪，要求出院1周、半月、一月、三月均要有1次回訪，并做好回訪登記。三、C-check為了檢驗康復(fù)患者滿意度提示的效果，再次選取2015年8月-2015年9月本科即將出院的患者92例進行問卷調(diào)查，其中男性51例，41女性例；年齡大于60歲30例，年齡小于60歲42例。結(jié)果見表3?？倽M意度情況：滿意（＞85分）88人占96%,比較滿意（75~85分）3人占3%,基本滿意（60?74分）1人占1%,不滿意（＜60分）0人占0%。表2 8月-9月本科即將出院的患者滿意度情況項目滿意＞85分比較滿意75-85分基本滿意60-74分不滿意＜60分人數(shù)滿意）人數(shù)滿意度％人數(shù)滿意度%人數(shù)不滿意度%服務(wù)態(tài)度8896331100技術(shù)操作治療8693142200康復(fù)治療便利性9098220000表3實施PDCA前后患者滿意度比較項目。例數(shù)。滿意〉85分。比較滿意75-85分，基本滿意60-74分。不滿意〈60分。4人數(shù)。滿意度如人數(shù)。滿意度如人數(shù)。滿意度如人數(shù)。不滿意度如“實施PDCA循環(huán)前。85/35/41P25" 30Q23/27P2r實施PDCA循環(huán)后「92,88Q96/321P0。0/ ?圖2實施PDCA循環(huán)前后滿意度對比120100806040200口實施PDCA循環(huán)前■實施PDCA徜環(huán)后例數(shù)滿意 比較滿意基本滿意不滿意四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準通過質(zhì)量控制小組對康復(fù)患者及家屬滿意度的專項整改，提高了康復(fù)患者的滿意度，達到了滿意及比較滿意患者比率290%,不滿意患者比率《設(shè)的目標值。滿意度的提高，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，直接促進了康復(fù)醫(yī)院口碑的提升，對醫(yī)院的長遠發(fā)展起到積極的作用。步驟二：提出未解決的問題本次滿意度調(diào)查是從服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、康復(fù)治療便利性三個方面開展,較為局限，下一步可從醫(yī)護協(xié)作、康復(fù)療效評價、康復(fù)治療連貫性等方面進行滿意度的調(diào)查，促使服務(wù)治療不斷提升。4」2,4.1-運用PDCA進行改進康復(fù)治療有效率慢性病康復(fù)中心衛(wèi)生部2011年版《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》規(guī)定綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動應(yīng)當達到住院患者康復(fù)治療有效率290。參照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中的4.12.4.1條款，運用PDCA管理工具對住院患者康復(fù)治療有效率進行現(xiàn)狀分析，采取有效措施提高住院患者康復(fù)治療有效率，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。一、P-plan1、主題選定對2015年5-7月太和醫(yī)院慢性病康復(fù)中心康復(fù)治療有效率進行分析，運用PDCA循環(huán)，找出有效率不達標的原因，提出改進措施并實施，從而提高康復(fù)治療有效率。2、擬定計劃醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)處、康復(fù)治療部和慢性病康復(fù)中心組成的CQI(ContinuousQualityImprovement)項目組，以提高康復(fù)治療有效率為項目工作目標。3、原因分析2015年5-7月慢性病康復(fù)中心康復(fù)治療有效率分別為62%75%、81%,未能達到90%的標準。在對5-7月份康復(fù)治療有效率進行分析的過程中，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)師及治療師未規(guī)范、及時對患者進行康復(fù)評定且無康復(fù)評定記錄，患者依從性差等問題。運用頭腦風(fēng)暴法進行討論，暢所欲言，集思廣益，分析康復(fù)治療有效率低原因，匯總?cè)缦拢?1)人：主管醫(yī)師未全面體格檢查及初步功能評估病情；主管治療師接到評定申請單后未能及時組織首次康復(fù)評定；主管醫(yī)師未督促患者完成康復(fù)治療；患者病情危重；患者依從性差，不按時完成康復(fù)評定所制定治療方案。(2)料：評定工具不足或缺失，如關(guān)節(jié)活動測量尺、步態(tài)分析儀等。(3)法：未建立三期康復(fù)評定會制度和流程。圖1康復(fù)治療有效率低下原因分析魚骨圖圖2 康復(fù)治療有效率低下原因分析柏拉圖5、對策擬定(1)改進目標：提高住院患者康復(fù)治療有效率。(2)改進計劃：針對分析所得的主要原因制定改進措施，如下：①加強醫(yī)師及治療師責(zé)任心，及時對患者進行病情評估及康復(fù)評估，盡早制定康復(fù)治療方案，并督促患者完成康復(fù)治療。②讓患者認識康復(fù)治療重要性，按時完成康復(fù)治療。二、D-do1、患者入院后，及時對患者進行病情評估，并與治療師溝通，共同擬定康復(fù)治療方案，并記錄在康復(fù)治療單上，在每日查房時，詢問患者康復(fù)治療完成情況。2、醫(yī)務(wù)處、康復(fù)治療部組織對康復(fù)醫(yī)生、護土、康復(fù)治療師進行康復(fù)功能評定的培訓(xùn)，治療師按康復(fù)評定會工作制度按規(guī)定時間進行評定，規(guī)范落實三期評定，并按要求書寫康復(fù)治療師記錄，記錄康復(fù)評定及康復(fù)治療情況。3、向患者詳細解釋病情及康復(fù)治療方案，并使患者認識到康復(fù)治療重要性，按時完成康復(fù)治療。三、C-check醫(yī)務(wù)處、東院區(qū)綜合辦公室、康復(fù)治療部平時在病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量檢查過程中，了解、督促各個病區(qū)康復(fù)治療有效率的落實情況，并關(guān)注各病區(qū)患者康復(fù)治療完成情況，完善病區(qū)原因分析、改進措施。結(jié)果如下。圖3 5-9月份康復(fù)治疔有效率改進柱狀圖四、A-action1、改進效果(1)制訂了康復(fù)治療流程。(2)修訂了東院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核指標對康復(fù)治療的落實和康復(fù)治療有效率進行定期考核。(3)CQI小組活動，加強了醫(yī)生、護士、治療師的協(xié)作，是一次以患者為中心多部門協(xié)同共同解決問題的成功嘗試，使我科康復(fù)治療有效率提高，達到此次PDCA循環(huán)的設(shè)定目標。(4)醫(yī)務(wù)處、東院區(qū)綜合辦公室對康復(fù)治療落實進行監(jiān)控，每季度將結(jié)果反饋到各病區(qū)進行分析、改進。2、本期質(zhì)量改進過程中未解決的問題：管醫(yī)師未全面體格檢查及初步功能評估病情；主管醫(yī)師未督促患者完成康復(fù)治療；患者未按時完成康復(fù)評定所制定治療方案等導(dǎo)致康復(fù)治療有效率不達標將作為下一個PDCA解決的重點，以期做到質(zhì)量的持續(xù)改進。4?12.5」-病歷和診療記錄書寫不合格PDCA管理（慢性病康復(fù)中心）臨床醫(yī)師應(yīng)為每一位住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。慢性病康復(fù)中心的質(zhì)量與安全管理小組成員通過QCC手法的運用，采取相應(yīng)措施,有效的將我科的病歷和診療記錄書寫合格率控制在90%以上。一、P-plan（分析現(xiàn)狀，確定問題）針對《病歷書寫基本規(guī)范》上對病歷及診療操作記錄的要求，我科結(jié)合科室的實際情況，對2015年6月本科室的運行病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)科室運行病歷中有53%存在病歷及診療記錄書寫的不合格情況。針對我科的實際情況，科室的質(zhì)量控制小組運用QCC對“病歷和診療記錄書寫合格率”作為項目進行PDCA,旨在改善我科的病歷書寫合格率。2015年5月，慢性病康復(fù)中心質(zhì)控小組對運行病歷書寫情況進行了數(shù)據(jù)收集，共調(diào)查2015年6月12在架病歷66份，結(jié)果顯示：共計23份（35%）運行病歷書寫不合格現(xiàn)象，涉及病歷（首次病程記錄、大病歷、上級醫(yī)師查房病歷、病程記錄、診療記錄）書寫時間不及時、同意書（病情知情同意書、自費項目同意書、特殊治療及/或檢查同意書、病危病重通知書、授權(quán)委托書）患者未簽字、首次病程醫(yī)師未簽字等多個項目，共87處。表1整改前病歷和診療記錄書寫不合格具體情況匯總首次病程記1.15%1.15%11大病歷3.45%4.60%34首次上級醫(yī)師查房病歷21.84%26.44%1923病程記錄19.54%45.98%1740診療記錄4.60%50.57%444病情知情同意書17.24%67.82%1559自費項目同意書21.84%89.66%1978特殊治療及/或檢2.30%91.95%280查同意書病危病重通知書1.15%93.10%181項目 病歷數(shù)（份）累計病歷（份）工：累計百分率（%）書寫不及時同意書患者未簽字

授權(quán)委托書1.15%94.25%182首次病程醫(yī)師未簽字2.30%96.55%284其他3.45%100.00%3871、根據(jù)柏拉圖分析，首次上級醫(yī)師查房記錄未書寫、自費項目同意書患者未簽字、病程記錄未按時書寫、病情知情同意書患者未簽字是病歷不合格最常見的項目。圖1整改前病歷不合格柏拉圖上再記自目費圖書記?呆病篇知??書XI記療上再記自目費圖書記?呆病篇知??書XI記療?診務(wù)1次圮?好手次S箋首程未2184%2184。193417243.9SQ2184%2184。193417243.9SQ，6叭230%11411$%11，％230V345、-?-索計比例2184%4168%6122、8046、8191%8851%908g9195%931g9425%9655%100002、設(shè)定目標。預(yù)期目標：病歷書寫不及時控制在5機患者簽字的項目控制在10%。3、分析原因為了進一步確定運行病歷中病歷和診療記錄書寫不合格的主要原因，科室質(zhì)控小冬組織了原因調(diào)研，運用頭腦風(fēng)暴法，尋找相關(guān)原因，并確定主要原因如圖2所示。圖2 病歷和診療記錄書寫不合格原因分析魚骨頭醫(yī)師科室醫(yī)師科室4、針對要因，制定整改措施和計劃。1）科室質(zhì)控小組根據(jù)調(diào)研的情況，在要因分析的基礎(chǔ)上，制定了一系列的整改措施。2）開展對醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，明確病歷合格是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基本要求。3）院科兩級定期對電子病歷病歷進行抽查。4）明確監(jiān)督職責(zé)，由二線班上級醫(yī)師負責(zé)監(jiān)督及督促，重點檢查病程記錄及入院記錄的完成、病情知情同意書及自費項目知情同意書的簽字情況，并記錄。5）設(shè)計質(zhì)量與安全檢查表，涵蓋運行病歷檢查的內(nèi)容。6）職能部門加強監(jiān)督和督促，定期對運行病歷完成情況進行檢查及結(jié)果通報，以提醒各級醫(yī)生的關(guān)注，并養(yǎng)成習(xí)慣。1、成立質(zhì)量改進小組:人員組成：組長：蘭培敏副組長：陳漢玉組員：魏建東陳勇。2、開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，晨會反復(fù)強調(diào)病歷時效性的重要性，強調(diào)病案的法律效力。3、涉及到患者簽字的地方（如入院記錄、入院告知書、知情同意書、自費藥品告知書）需在要求的時間節(jié)點按時完成，嚴格質(zhì)控。4、二線班醫(yī)師每晚對在架病歷進行抽查，每次檢查病歷不少于6分，第二天晨交班對檢查結(jié)果進行通報，檢查記錄交住院總保存，每月整理，分析討論。5、醫(yī)務(wù)處對運行病歷的書寫及時性實行追蹤檢查，科室對醫(yī)務(wù)處檢查結(jié)果考核到個人。6、對書寫不及時的給予警告、罰款等處罰，屢教不改者，加倍處罰，甚至?xí)和Ｆ涔艽操Y格，到醫(yī)務(wù)處培訓(xùn)，暫停獎金發(fā)放。三、C-check為了檢驗運行病歷打印不及時整改的效果，科室質(zhì)控小組于2015-9-5日再次組織質(zhì)控小組成員對運行病歷打印的情況進行了數(shù)據(jù)收集，檢查了運行病歷的質(zhì)量合格情況，結(jié)果顯不：共檢查在架病歷62份，有5份病歷共存在6處病歷不合格的現(xiàn)象，1份自費項目知情同意書患者未簽字，2份病情知情同意書患者未簽字，2份病程記錄書寫不及時，1份診療記錄書寫不及時詳見表2O表2 整改后病歷和診療記錄書寫不合格情況匯總項目病歷數(shù)(份)累計病歷(份)占總比例(%)累計百分率(%)自費項目知情同意書患者未簽字2228.57%28.57%病情知情同意書患者未簽字2428.57%57.14%程記錄書寫不及時2628.57%85.71%診療記錄書寫不及時1714.29%100.00%與整改前對比分析，整改前后運行病歷的病歷和診療記錄書寫不合格項目數(shù)顯著下降，整改效果明顯，見圖3。圖3 整改后病歷不合格具體項目比較四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準質(zhì)量改進小組通過運行病歷不合格的情況的專項整改，職能部門加強監(jiān)管，提高了臨床醫(yī)師病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，強化了臨床醫(yī)師的安全意識，提高了運行病歷的合格率。目前檢查的運行病歷不合格率下降到了8.1%,達到了病歷和診療記錄書寫合格率控制在90%以上的目標值。整改后工作成效顯著，使運行病歷質(zhì)量大大提高，消除了很多醫(yī)療糾紛潛在的隱患，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。我們在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制訂了一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化。步驟二：提出未解決的問題通過對運行病歷質(zhì)量的專項整改，臨床醫(yī)師的病歷不合格率顯著下降，但是目前仍有8.1%的病歷不合格比例，主要集中在自費項目同意書患者未簽字、病程記錄未按時書寫、病情知情同意書患者未簽字等方面，這些問題將在充分的調(diào)研后，進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。4.20.1.2-運用PDCA降低院內(nèi)感染發(fā)生率（慢性病康復(fù)中心）院內(nèi)感染可加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，且會增加醫(yī)療風(fēng)險，因此控制院內(nèi)感染是一項重要的醫(yī)療措施，2005年5月以來，我科院感發(fā)生率持續(xù)偏高，針對上述存在問題，運用PDCA管理工具進行現(xiàn)狀分析，采取有效措施解決問題，實現(xiàn)持續(xù)改進。過程如下：\P-plan步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題1、2015年5月新病區(qū)成立，針對院內(nèi)感染情況進行一級質(zhì)控發(fā)現(xiàn)存在院內(nèi)感染率偏高的問題，故確定“持續(xù)改進降低院內(nèi)感染發(fā)生率”為應(yīng)用PDCA循環(huán)進行專項改進的項目。2、成立持續(xù)改進康復(fù)評定記錄質(zhì)量小組。人員組成：組長1人，成員3人。預(yù)期目標：院內(nèi)感染發(fā)生率既以下。步驟二：設(shè)定目標，分析問題產(chǎn)生的原因組織科室醫(yī)護人員進行座談，討論院內(nèi)感染發(fā)生的原因。如下圖。圖1院感發(fā)生原因分析魚骨圖圖2院感發(fā)生原因分析柏拉圖45%40%45%40%120%步驟三：針對要因，制定整改措施和計劃根據(jù)調(diào)研的情況，聯(lián)合相關(guān)人員在要因分析的基礎(chǔ)上，制定了一系列的整改措施。1、開展對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，主要包括手衛(wèi)生、院感知識、抗生素的合理使用等。2、開展對患者的健康教育，提高患者及家屬預(yù)防院感的能力。3、制定考核及獎懲制度，充分發(fā)揮科室質(zhì)控的作用，將其作為科室質(zhì)量的日?；顒又攸c分析的內(nèi)容之一，定期進行手衛(wèi)生檢查及院感知識考核，引起全體醫(yī)護人員對院感防護的重視,。二、D-do1、科室組織全體醫(yī)護人員進行理論學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生，無菌操作技術(shù)、院感知識、抗生素的合理使用等相關(guān)知識，理論學(xué)習(xí)后要進行操作考核，確保每個人都掌握正確的洗手方法、無菌操作技術(shù)等內(nèi)容。。2、每月對患者及陪護人員進行院感知識講座。3、根據(jù)檢查結(jié)果，落實各項獎懲措施。三、C-check

通過一系列改進措施的實施，我科院感發(fā)生率從5月份到9月份呈持續(xù)下降狀態(tài)，結(jié)果如下圖:5045403550454035302520151050圖35-9月份院感發(fā)生率1600%1400% 感染例數(shù)1200%冬?百分比1000%800%600%啜00%2.00%000%5月 6月 7月 8月 9月四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準通過對降低院感發(fā)生率的專項整改，全科醫(yī)護人員相互協(xié)作，降低了我科院感的發(fā)生率，強化了醫(yī)護人員的預(yù)防院感能力，養(yǎng)成了手衛(wèi)生習(xí)慣，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了治療效果。我們在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制訂了一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化，根據(jù)臨床實際再次修訂了檢查標準，消除了部分醫(yī)療糾紛潛在的隱患，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。步驟二：提出未解決的問題對降低院感發(fā)生率進行分析時還發(fā)現(xiàn)存在部分無菌操作不規(guī)范的情況，我們下一步將對此進行調(diào)研，必要時進行下一個PDCA循環(huán)。4?26?6」一運用PDCA持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的案例（慢性病康復(fù)中心）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院及科室生存和發(fā)展的根本，是患者選擇醫(yī)院和科室的重要因素。為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度，慢性病康復(fù)中心由科主任、護士長、住院總醫(yī)師等組成的質(zhì)量與安全管理小組，通過對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理，促進科室對醫(yī)療質(zhì)量安全存在的問題及缺陷持續(xù)改進。一、P-plan步驟一：分析現(xiàn)狀，確定問題決定醫(yī)療質(zhì)量的因素有醫(yī)院規(guī)模、人員結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療效果、醫(yī)療服務(wù)的流程、人文關(guān)愛、醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境等，為了進一步確定科室醫(yī)療質(zhì)量安全存在的問題及缺陷，科室質(zhì)量與安全管理小組運用頭腦風(fēng)暴法，尋找相關(guān)原因，結(jié)果如圖1所示。圖1影響醫(yī)療質(zhì)量原因分析魚骨圖步驟二：設(shè)定目標。持續(xù)改進的目的：1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，強化質(zhì)量控制，實施持續(xù)質(zhì)量改進，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，加強醫(yī)技學(xué)習(xí)、醫(yī)德建設(shè)，促進醫(yī)患和諧，提高患者滿意度。2、明確崗位職責(zé)，熟悉規(guī)章制度，完善病歷管理，灌輸團隊意識，增強科室內(nèi)部工作環(huán)境的和諧穩(wěn)定，提高科室凝聚力，使工作以良性循環(huán)進行。步驟三：針對原因，制定整改措施和計劃。1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對科室工作人員進行各項相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作流程培訓(xùn)、考核。加強疑難病例、死亡病例的討論分析，定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療水平。2、加強病歷質(zhì)量管理，由科室主任、副主任及住院總醫(yī)師組成病歷質(zhì)控管理小組，負責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量與病歷安全等管理。加強對《病案書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)I，將質(zhì)量評分標準作為衡量病歷質(zhì)量的重要依據(jù)和提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。3、加強三級查房規(guī)范管理，確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平。4、及時完成各項醫(yī)療文書的書寫工作，做到細致、縝密，嚴防前后矛盾、診斷不規(guī)范、化驗單、病情及預(yù)后缺乏分析，用藥無依據(jù)等現(xiàn)象。及時完成各項記錄，包括：疑難病例討論，死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交接班本、康復(fù)評定等。5、強化各項核心制度的督查，督促科室醫(yī)務(wù)人員認真履行首診負責(zé)制、交接班制度等核心制度，確保病人醫(yī)療安全。6、規(guī)范“危急值”報告制度，消除醫(yī)療安全隱患，保障患者安全。7、醫(yī)療過程中嚴格執(zhí)行醫(yī)療書面告知，包括：病情告知，醫(yī)療藥物、操作損害告知，治療風(fēng)險告知等。8、規(guī)范抗生素、激素、抗腫瘤藥物、血液制品、超說明書用藥等管理，確保臨床用藥安全。9、嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全不良事件報告制度。10、強化護理質(zhì)量。1、針對以上措施完善培訓(xùn)計劃，按計劃進行相關(guān)培訓(xùn)。2、每晚二線班查房后對病歷書寫及時性及病歷質(zhì)量、交班本完成情況、各種知情同意書完成情況進行督導(dǎo)，檢查院感、危急值、不良事件等上報是否有遺漏，第二天晨會交班后進行匯報。3、堅持每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、康復(fù)評定并做好記錄。4.、科室質(zhì)量與安全管理小組每兩周一次對抗菌藥物、激素、抗腫瘤藥物、血液制品、超說明書用藥等合理使用進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。5、制定患者滿意度調(diào)查表，收集各項反映服務(wù)質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)資料，歸類整理后找出服務(wù)質(zhì)量缺陷，尋找病人不滿意的原因和需求期望的趨向，研究制定質(zhì)量改進計劃，提出改進目標和措施。通過質(zhì)量再改進的實施，采取有力的實際手段來促進和保證持續(xù)質(zhì)量改進目標的實現(xiàn)。三、C-check為了檢驗醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的效果，將慢性病康復(fù)中心自2015年5月搬至東院區(qū)后至8月的出院患者隨訪滿意度進行分析，結(jié)果顯示：圖2患者滿意度柱形圖四、A-action步驟一：總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應(yīng)的制度和標準設(shè)立完善科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系，在持續(xù)改進過程中，實施全程監(jiān)測與評價,對持續(xù)質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證，對其結(jié)果及時進行反饋,以便對其目標和措施再修定、再完善，更好地促進和保證持續(xù)質(zhì)量改進的實現(xiàn),從而使服務(wù)質(zhì)量不斷提高。同時按照質(zhì)量評價標準，逐月或按季度考評結(jié)果，嚴格獎懲兌現(xiàn)。步驟二：提出未解決的問題通過科室質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題及缺陷進行分析整改,促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，但在優(yōu)化服務(wù)流程、增強服務(wù)意識等方面仍需進一步加強，這些問題將在充分的調(diào)研后，進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。4?27.2,1-應(yīng)用PDCA提圖病歷質(zhì)量（慢性病康復(fù)中心）病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點和難點，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。一、P-plan（分析現(xiàn)狀，確定問題）1、收集資料：2015年5月檢查病案30份，其中問題病案30份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或差錯總計37件次，其具體問題細節(jié)如下：表12015年5月慢性病康復(fù)中心病歷檢查問題匯總檢查項目問題病例數(shù)（份）所占比例（%）大病歷1027.1首次病程記錄616.2病程記錄616.2診療操作記錄718.9病情知情同意書25.4特殊檢查（治療）同意書410.8出院小結(jié)25.4總計371002、查找原因：（1）法律觀念淡薄，對可能引發(fā)的糾紛認識不足，只注重醫(yī)療技術(shù)而忽視書寫。（2）臨床經(jīng)驗缺乏，特別是新入職醫(yī)師未系統(tǒng)參加培訓(xùn)，病案采集不詳細，病案采集時間短；不善于歸納，專業(yè)知識不熟悉，在觀察以及詢問病情時，往往不能從患者大同小異的主訴中注意從病情發(fā)展趨勢中及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。（3）個別同志責(zé)任心不強，忽略重要信息。（4）醫(yī)患溝通不及時，記錄不全。（5）缺少病歷規(guī)范化標準以及考核評分標準。（6）質(zhì)控力度不夠。（7）臨床醫(yī)師工作量較大。3、分析原因：（1）臨床醫(yī)師病歷書寫工作量大。（2）缺少針對性的規(guī)章制度與管理細則（3）相關(guān)培訓(xùn)不足（病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)等）。（4）科室管理與質(zhì)控力度不夠（具體見圖1）。圖1圖1病歷書寫不規(guī)范或差錯原因病歷質(zhì)量4、確定目標：4個月時間內(nèi)使慢性病康復(fù)中心住院病歷書寫規(guī)范化，病歷質(zhì)量從格式到具體內(nèi)容均顯著提高，病歷甲級率達到95%以上，無重大缺項、無丙級病歷。5、制定計劃和措施：1.建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，減輕醫(yī)師病歷書寫壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量;2.起草執(zhí)行科室相關(guān)的規(guī)章制度和管理細則；3.加強醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)；4.組建科室質(zhì)控小組，專項管理病歷書寫質(zhì)量。二、D-do（執(zhí)行階段相關(guān)資料）執(zhí)行階段是按照計劃階段所制訂的計劃和措施，完成計劃中的內(nèi)容，以達到預(yù)期目標。本輪PDCA循環(huán)的執(zhí)行措施如下：1、加強新入職人員的崗前培訓(xùn)；對出現(xiàn)丙級病歷的責(zé)任醫(yī)師責(zé)令停止工作，重新進行崗前培訓(xùn)。2、加強專業(yè)知識培訓(xùn)（1-2次/周）。3、加強專業(yè)知識考核制度（1月/次）。4、延長病案采集時間020min）o5、出院時仔細核對（5min閱讀檢查）。6、建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，提高書寫質(zhì)量。7、加強病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)培訓(xùn)（1-2次/周）。8、組建科室質(zhì)控小組，制定科室病歷質(zhì)量管理細則，并對病歷進行質(zhì)量檢查，及時對檢查結(jié)果進行評價和總結(jié)。三、C-check（檢查階段相關(guān)資料）1、已建立病案書寫質(zhì)量質(zhì)控小組：組長蘭培敏組員陳漢玉、陳勇、魏建東2、經(jīng)過PDCA中有針對性的4個階段一輪的循環(huán)，2015年8月檢查病案30份，其中問題病案6份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或差錯總計8件次。表22015年5月慢性病康復(fù)中心病歷檢查問題匯總檢查項目問題病例數(shù)（份）所占比例（%）大病歷337.5首次病程記錄225.0病程記錄225.0診療操作記錄112.5病情知情同意書00特殊檢查（治療）同意書00出院小結(jié)00總計8100經(jīng)PDCA循環(huán)干預(yù)后，與2015年5月相比，2015年8月慢性病康復(fù)中心病案中不規(guī)范或差錯數(shù)及問題病案數(shù)顯著下降。圖2PDCA循環(huán)干預(yù)前后不規(guī)范（差錯）次數(shù)的比較整改前后病案偵fit比較圖3PDCA干預(yù)前后病案書寫不規(guī)范（差錯）細節(jié)比較

10四、A-action1、總結(jié)成功經(jīng)驗、完善相應(yīng)的制度和標準。(1)通過這一階段的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定、法律法規(guī)知曉率達到100%,提高了對日常病歷書寫的重視程度；(2)病程記錄、病歷內(nèi)涵以及相應(yīng)項目的完成情況交錢明顯改進；(3)病歷中不規(guī)范及差錯數(shù)較前明顯下降。2、提出未解決的問題。(1)懲罰措施及制度建立不完善。(2)目前病歷書寫中仍存在明顯的不規(guī)范及差錯。(3)專業(yè)知識考核力度不夠，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待進一步加強。5.L4.5-運用PDCA循環(huán)提高護理人員身份識別的準確性（慢性病康復(fù)中心）一、主題意義：查對制度是保障醫(yī)療安全的重要核心制度，醫(yī)務(wù)人員在日常工作中必須嚴格執(zhí)行，保證患者身份識別準確性。參照衛(wèi)計委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2010年版）》中的5.1.4.5條款,運用PDCA管理工具對護理人員日常工作中身份識別的落實情況進行分析,采取有效措施提高護理人員對病人身份識別的準確性，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。P階段1.主題選定本年二季度5月、6月份優(yōu)質(zhì)護理重點為安全管理，其中準確識別患者身份是確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。在5月，6月對護理人員日常工作中身份識別的落實情況進行檢查時，發(fā)現(xiàn)護理人員規(guī)范實施身份識別的依從性不高。針對這一現(xiàn)狀，科室成立由護士長為負責(zé)人、科室護理人員組成的CQI（ContinuousQualityImprovement）項目組，以提高護理人員身份識別的準確性為工作目標。2、制定計劃

PDCA流程（甘特圖）3、現(xiàn)狀把握2015年7月份護士正確執(zhí)行患者身份識別的比例時間第一周第二周第三周第四周合計抽查次數(shù)45494639179正確執(zhí)行數(shù)2532292411()比例55.6%65.3%63%61.5%61.5%4、目標設(shè)定改善前：護士正確執(zhí)行患者身份識別的比例為61.5%改善后：