循證醫(yī)療和證據檢索2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室2主要內容循證醫(yī)學概況循證醫(yī)學實踐循證醫(yī)學的證據檢索2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室31.循證醫(yī)學概況EvidenceBasedMedicine，EBM循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見。

—DavidL.Sackett2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室4循證醫(yī)學典范已故英國著名流行病學專家ArchieCochrane(1909-1988)根據長達20余年對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照試驗結果進行系統(tǒng)評價研究，獲得了令人信服的證據。Cochrane的系統(tǒng)評價明確肯定：皮質激素可以降低新生兒死于早產并發(fā)癥的危險，使早產兒死亡率下降30％～50％。由于此前沒有進行相關的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產科醫(yī)師并未認識到該項治療措施的效果，不僅導致成千上萬早產兒可能因其母親未接受相應治療而死亡，還耗費更多不必要的治療費用。摘自中國醫(yī)院2003,7(3):70-712023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室5Cochrane協(xié)作網2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室6Cochrane協(xié)作網標志由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構成。每一橫線代表一個試驗結果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗精度越高，結果越肯定；垂直線將圓一分為二，可用于判斷結果差別有無統(tǒng)計學意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗結果分布于垂直線左側;若橫線落在垂直線右側,則表明治療結果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學意義。圓形圖內下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室7我國的循證醫(yī)學1999年3月31日，經國際Cochrane協(xié)作網指導委員會正式批準，我國的循證醫(yī)學中心（/），注冊成為國際Cochrane協(xié)作網的第十四個中心?？偛吭O在四川大學華西醫(yī)院。2004年4月，建立循證醫(yī)學教育部網上合作研究中心。當時下設北京、上海、廣州三個分中心。上海分中心設在中山醫(yī)院?，F(xiàn)在已經發(fā)展到十幾個分中心。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室82.循證醫(yī)學實踐的步驟確定臨床問題檢索相關文獻嚴格評價文獻應用最佳證據不斷提高改進2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室9循證醫(yī)學實踐的步驟確定臨床問題2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室10臨床問題舉例2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室11循證醫(yī)學實踐的步驟2.檢索相關文獻根據提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權威的檢索系統(tǒng)檢索相關文獻。原始研究二次研究從檢索結果中找出與問題關系密切的資料，作為分析評價之用。文獻檢索雖是循證醫(yī)學實踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關鍵。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室12

EBM資源CochraneLibrary：Cochrane協(xié)作網建立PubMed：美國國立醫(yī)學圖書館創(chuàng)建

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

BMJClinicalEvidence：BMJ創(chuàng)建中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）：中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所研制2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室13循證醫(yī)學實踐的步驟3.嚴格評價文獻應用臨床流行病學及EBM質量評價標準，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體的評價。如果收集的合格文獻較多的話，可以作系統(tǒng)評價(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)學習循證醫(yī)學最好的方法是制作一篇系統(tǒng)評價2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室14學習系統(tǒng)評價的歷程1、提出問題，確定系統(tǒng)評價的題目2、與相關的Cochrane系統(tǒng)評價組聯(lián)系，申請注冊題目3、題目批準后，根據協(xié)作網提供的RevMan軟件和

Handbook制作系統(tǒng)評價的protocol4、計劃書完成后提交協(xié)作網，接受評價組的修改5、修改到編輯部滿意后，發(fā)表在CL上6、完成SR全文并送協(xié)作網審批7、再修改直到發(fā)表在CL上8、跟蹤本課題的進展，隨時更新。循證醫(yī)學實踐的步驟摘自丁香園2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室15循證醫(yī)學實踐的步驟4.應用最佳證據將獲得的真實可靠的并有臨床應用價值的最佳證據，用于指導臨床決策。否定經嚴格評價認為乏效甚至有害的治療措施。對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進一步研究提供信息。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室16循證醫(yī)學實踐的步驟5.不斷提高改進通過對患者的實踐，總結經驗教訓，從中獲益，促進學術水平和醫(yī)療質量的提高。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室173.循證醫(yī)學證據的檢索3.1循證醫(yī)學的證據3.2證據的檢索3.2.1EBM數(shù)據庫3.2.2綜合性數(shù)據庫3.2.3EBM期刊3.2.4臨床實踐指南3.2.5衛(wèi)生技術評估2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室18

3.1循證醫(yī)學的證據“證”就是對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法，經過認真的分析和評價獲得的新近的最真實可靠且有臨床重要應用價值的研究成果。

證據分類2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室19

證據分級2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室20證據分級2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室21證據分級2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室222023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室23

證據的主要類型系統(tǒng)評價(SystematicReview)與Meta-分析是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關文獻，并從中篩選出符合標準的，運用統(tǒng)計學的原理和方法，對這些文獻進行全新的綜合和研究而產生的新文獻。[例]非小細胞肺癌完全切除術后的放射治療，地位不明確、存在爭議。

20世紀90年代，有meta分析明確表明：術后放射治療不適合完全切除的早期非小細胞肺癌病人。

2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室24SystematicReview的格式題目摘要：結構式課題背景研究目的檢索策略選擇標準結果結論 2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室25課題背景研究目的檢索策略選擇標準數(shù)據搜集與分析主要結果結論2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室26系統(tǒng)評價和一般綜述的區(qū)別

系統(tǒng)評價一般綜述研究問題：常集中于某一問題涉及范圍較廣文獻來源：明確，常為多渠道不全面檢索方法：有明確檢索策略常未說明文獻選擇：有明確選擇標準有潛在偏倚文獻評價：有嚴格評價方法方法不統(tǒng)一結果合成：定量研究定性研究結論推斷：大多遵循研究依據有時遵循研究依據結果更新：依據新試驗定期更新不更新2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室27

綜述Meta-分析系統(tǒng)評價From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結果的同類研究合并為一個量化指標的統(tǒng)計學方法。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室28隨機對照實驗(RandomizedControlledTrial)

是指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或對照組，然后接受相應的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結果進行測試和評價。[例]高血壓最佳治療（HOT）隨機對照實驗目的：尋找最佳降壓水平和評價聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。入選病人18790，26個國家、平均隨訪3.8年結論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險性最低。小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。

證據的主要類型2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室29衛(wèi)生技術評估(HealthTechnologyAssessment)

是對衛(wèi)生技術的技術特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質量）、經濟學特性（成本效果）和社會的適應性（法律、倫理）進行評價，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術的證據。[例]加拿大魁北克省造影劑高滲——低滲——高滲

證據的主要類型2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室30臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuideline)

針對特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當處理的指導性意見。[例]慢性乙型肝炎臨床實踐指南

AASLD(美國肝臟病學會)，2009年更新/practiceguidelines

證據的主要類型2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室31

臨床實踐指南2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室32

臨床實踐指南2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室33

臨床實踐指南2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室34

3.2證據的檢索3.2.1EBM數(shù)據庫3.2.2綜合性數(shù)據庫3.2.3EBM期刊3.2.4臨床實踐指南3.2.5衛(wèi)生技術評估2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室3513.2.1EBM數(shù)據庫CochraneLibraryBestPractice（BP）UpToDateFirstConsultMICROMEDEX

2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室363.2.1EBM數(shù)據庫CochraneLibrary

是獲取循證醫(yī)學證據的主要來源，由Cochrane協(xié)作網創(chuàng)建，目前由JohnWiley&Sons國際出版社出版。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室37

CochraneLibrary2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室38

CochraneLibrary的子庫

（1）Cochrane

Reviews收錄由Cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作手冊(TheReviewer’sHandbook)指導下完成的系統(tǒng)評價，包括系統(tǒng)評價(Review)和研究方案(Protocol)，并隨著讀者的建議和評論以及新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充和更新。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室39

CochraneLibrary的子庫（2）OtherReviews包括非Cochrane協(xié)作網成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評價的摘要和目錄，評論性摘要、題目及出處，沒有全文，是對Cochrane系統(tǒng)評價的補充，由英國約克大學的國家衛(wèi)生服務部評價和傳播中心提供。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室40

CochraneLibrary的子庫（3）Trials資料來源于協(xié)作網各系統(tǒng)評價小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT）。還包括了全世界Cochrane協(xié)作網成員從有關醫(yī)學雜志會議論文集和其他來源中收集到的CCT報告。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室41

CochraneLibrary的子庫（4）MethodsStudies是關于醫(yī)療保健和社會干預系統(tǒng)評價方法研究的書目數(shù)據庫，包含期刊文章、著作節(jié)選、會議記錄、會議摘要以及正在進行的方法學研究報告。記錄來自于MEDLINE數(shù)據庫和手工檢索的文獻，包括所有已發(fā)表的和Cochrane方法學系統(tǒng)評價相關的經驗方法學研究報告，以及與保健干預系統(tǒng)評價相關的比較和描述性研究。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室42

CochraneLibrary的子庫（5）TechnologyAssessments包括衛(wèi)生技術評估方面的信息，如疾病的預防、篩查、診斷、治療和康復的藥物、疫苗、器械設備、醫(yī)療方案、手術程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。有來自衛(wèi)生技術評估組織正在進行的研究課題和完全的出版物。由NHSCRD和INAHTA（國際衛(wèi)生技術評估）成員和其他衛(wèi)生技術評價組織制作的技術評價文獻，內容包括研究課題的名稱，主要負責人姓名及通訊地址和網站，有些還有出版物的詳細信息，無全文。

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CochraneLibrary的子庫（6）EconomicEvaluations英國國家衛(wèi)生服務部衛(wèi)生經濟評價數(shù)據庫由NHSCRD提供的來自于醫(yī)學核心期刊、書目型數(shù)據庫中涉及治療和檢查的成本或結果比較方面的結構式文摘。

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CochraneLibrary的主頁最新一期的目錄檢索方式瀏覽方式2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室45

CochraneLibrary的瀏覽按主題瀏覽按字順瀏覽按評價組瀏覽2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室46

CochraneLibrary的檢索檢索高級檢索檢索規(guī)則1.支持布爾算符，優(yōu)先運算用括弧如：(colchicineANDliver)AND(fibrosisORcirrhosis)2.默認空格為AND運算，強迫空格加“”如：“clodronatetherapy”，OR可用“，”替代3.*號可用作截詞、？號可用作替代檢索如：meniere*orménière*，m?ni?re*都可查到

Meniere'sorMénière's4.大小寫不敏感5.支持臨近檢索（near）6.空格包含短橫檢索

CochraneLibrary檢索界面2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室482.選擇欲檢字段1.輸入檢索詞4.點此進行檢索3.選擇欲檢索數(shù)據庫例1：急性心肌梗死的溶栓治療acutemyocardialinfarctionANDThrombolytictherapy檢索規(guī)則提示點擊篇名獲取摘要2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室49免費摘要，授權用戶可查看全文。

CochraneLibrary檢索結果2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室50

CochraneLibraryMeSH檢索選擇副主題詞樹型結構例2：乙肝的藥物治療瀏覽結果2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室51

檢索結果獲取摘要2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室522023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室533.2.1.EBM數(shù)據庫——BPBMJBestPractice整合了BMJClinicalEvidence（臨床證據）中的治療研究證據，增添了由全球知名學者和臨床專家執(zhí)筆撰寫的，以個體疾病為單位，涵蓋基礎、預防、診斷、治療和隨訪等各個關鍵環(huán)節(jié)的內容（包括臨床常見疾病和非常見?。?，尤其像鑒別診斷，實驗室檢查，診斷和治療的方法和步驟等。BestPractice還提供數(shù)千項的國際治療指南和診斷標準的全文內容,并可定制中文的臨床指南和標準；嵌入了國際權威的藥物處方數(shù)據庫，提供最新的藥物副反應和多種藥物相互作用的最新證據；以及收錄大量的病癥彩色圖像和證據表格等資料。BestPractice有效地解決醫(yī)生在臨床工作流程的各個環(huán)節(jié)需要的關鍵信息和知識，降低誤診率，提高和改進臨床診治的效率和結果。BestPractice數(shù)據每月更新。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室54

主頁提供二種查找方法按疾病瀏覽檢索詞搜索2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室55

檢索方法按疾病瀏覽2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室56

2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室57

對每一種疾病都提供了標準結構內容2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室583.2.2綜合性數(shù)據庫Ovid數(shù)據庫

選擇數(shù)據庫2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室59循證醫(yī)學數(shù)據庫列表選擇AllEBMReviews，即同時檢索多個子庫2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室601.輸入檢索式3.點擊search2.限定檢索

關鍵詞檢索例3：缺鐵性貧血的治療檢索結果2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室61獲取全文2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室62

全文2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室63(2)PubMed數(shù)據庫方法一：Articletypes3.2.2綜合性數(shù)據庫方法一：Articletypes2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室64方法二：ClinicalQueries2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室652023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室66方法三：字段限定字段限定2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室67(3)中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)在CBM中檢索有關“系統(tǒng)評價”的檢索策略可寫成：#1系統(tǒng)評價or系統(tǒng)綜述or系統(tǒng)性評價or系統(tǒng)性綜述

or系統(tǒng)評述or系統(tǒng)性評述#2英文題目：systematicandreview#3循證醫(yī)學or證據醫(yī)學or實證醫(yī)學#4meta分析or薈萃分析or匯總分析or集成分析#5#1or#2or#3or#43.2.2綜合性數(shù)據庫2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室68Bandolier

月刊由英國OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦，網絡版始于1995年，可免費獲取全文。提供兩種檢索方式：

●SubjectIndex：瀏覽學科專題目錄，逐層點擊，直至所需文獻。

●Search：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻，并以星級表示檢出文獻的相關度。3.2.3EBM期刊2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室69

主題索引主題索引輸詞檢索2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室70

輸詞檢索檢索有關高血壓治療的文獻2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室71檢出文獻的相關度2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室72全文2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室73(2)ACPJournalClub

雙月刊由美國內科醫(yī)師協(xié)會和美國內科協(xié)會聯(lián)合主辦

3.2.3EBM期刊2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室74

ACPJournalClub過刊2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室75(3)Evidence-basedMedicine

雙月刊由英國醫(yī)學雜志和美國內科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合主辦。

3.2.3EBM期刊2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室76

Evidence-basedMedicine檢索方法2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室77(4)《中國循證醫(yī)學雜志》

月刊由中華人民共和國教育部主管，四川大學主辦，中國循證醫(yī)學中心和四川大學華西醫(yī)院承辦的醫(yī)學類專業(yè)性學術期刊。

3.2.3EBM期刊2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室78中國循證醫(yī)學雜志2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室79(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation

和AmericanAssociationofHealthPlans主辦的循證醫(yī)學臨床實踐指南數(shù)據庫。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。

3.2.4.臨床實踐指南2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室80Search（檢索）

可進行BasicSearch或DetailedSearch方式檢索，其檢索規(guī)則與PubMed相似，支持布爾邏輯組配AND、OR、NOT，短語加“”號，截詞符用“*”號。Browse（瀏覽）

分為多個欄目，可通過瀏覽目錄，層層點擊直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等欄目。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室81比較功能Compareguidelines（比較）AddtomyCollection：將選中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：對選中的指南進行比較。ViewGuidelinesCollection：瀏覽當前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：選中欲去除指南前的方框，去除選中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室82選擇要比較的指南,并加入集合中。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室83選擇要比較的指南,進行比較。2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室84

指南比較結果指南標題發(fā)表日期改編自已有指南資料出處指南開發(fā)者經費來源參與開發(fā)的相關人員和團體2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室85(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelines

加拿大臨床實踐指南數(shù)據庫于1995年由加拿大國家、州或地區(qū)醫(yī)學衛(wèi)生組織，專業(yè)協(xié)會，政府機構和專家小組共同主辦并認可。它提供多種檢索途徑：KeywordSearch：輸入關鍵詞或短語檢索，也可選擇Basic或Advanced檢索BrowseBydevelopers：從創(chuàng)建guideline的機構名著手進行檢索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：從最新衛(wèi)生專題著手檢索。Inthenews：新聞。ResourcesFordevelopers：機構的信息。OtherCPGdatabases：其他國家則臨床實踐指南數(shù)據庫。FAQs：常見問題解答。3.2.4.臨床實踐指南2023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室862023/5/25復旦大學圖書館文檢教研室87(1)INAHTA國際衛(wèi)生技術評估網成立于1993年，秘書處在瑞典。

(2)ISTAHC國際衛(wèi)生技術評估會成立于1985年，秘書處設在加拿大。

3.2.