發(fā)熱意識障礙呼吸困難第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五基本信息姓名：盧×性別：男年齡：67歲職業(yè)：退休職員入院時間：8月29日主訴：發(fā)熱2天，言語不清14小時第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五臨床背景既往高血壓病史10余年，長期自服“尼非地平”吸煙40余年，每日20支左右否認(rèn)糖尿病、冠心病、肝炎及結(jié)核病史否認(rèn)藥物過敏史第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史2天前無確切誘因開始自覺發(fā)熱，伴周身乏力及頭痛，當(dāng)時未測體溫，未予藥物治療14小時前突發(fā)言語不清，伴眩暈，行頭CT示“腔隙性腦梗塞”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“改善微循環(huán)”治療，并應(yīng)用“頭孢曲松他唑巴坦”靜點及“阿奇霉素”口服1次后患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.6℃，伴寒戰(zhàn)、氣短，呼吸困難進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科病來偶有干咳，無其它確切伴隨癥狀第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五入院查體T：39.2℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏左側(cè)腋下可聞及吸氣相濕啰音心臟各瓣膜區(qū)聽診無異常腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及腎區(qū)無叩痛雙下肢無浮腫第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查血常規(guī)WBC：15.59×109/L↑GR％：90.9％↑

HGB：162g/LPLT：185×109/L尿常規(guī)PRO：3+↑BLD：2+↑亞硝酸鹽：陰性WBC：1.25/HPF血生化ALT：89U/L↑ALP：55U/LGGT：158U/L↑ALB：43.2g/LLDH：785U/L↑Cr：95μmol/LNa+：127mmol/L↓Cl+：90.4mmol/L↓K+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L↑第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)內(nèi)科處理意見鼻導(dǎo)管吸氧心電血壓血氧監(jiān)護(hù)復(fù)查血常規(guī)、血氣等指標(biāo)完善肺CT、降鈣素原等檢查予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持等治療哌拉西林他唑巴坦（4.5每8小時一次靜點）第1天診療經(jīng)過第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過血氣分析：PH值：7.466↑PaO2：52mmHg↓PaCO2：31.2mmHg↓HCO3-（st）：24.2mmol/LBE：-1.1mmol/LSaO2：90.1%↓第2天C反應(yīng)蛋白：50.1mg/L↑降鈣素原：0.61ng/ml↑第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五肺CT回報第3天診療經(jīng)過第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過入院第3天，患者仍間斷發(fā)熱，咳嗽，咳少量白色粘痰改為面罩吸氧將抗菌藥物調(diào)整為美羅培南（1.0每8小時）第3天第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過患者呼吸困難進(jìn)行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧飽和度波動于60%-85%之間行呼吸機(jī)輔助通氣治療請感染科會診診療經(jīng)過第5天第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五頭孢曲松他唑巴坦

+阿奇霉素1天哌拉西林他唑巴坦

3天美羅培南

2天腦血管病合并感染診治思維？第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五初始治療失敗的常見原因診斷錯誤？選擇了不恰當(dāng)?shù)目咕幬?？病原體估計不充分？耐藥性估計不足？選擇了不恰當(dāng)?shù)慕o藥方法？療程不足？診治思維第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過進(jìn)一步了解患者情況家屬述患者近期曾于外地旅游，入住某賓館病來進(jìn)食差，曾有腹瀉癥狀，排稀水樣便數(shù)次第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診治思維（歸納臨床特點）老年男性，有吸煙史既往相對健康，高血壓病史多年院內(nèi)外先后應(yīng)用兩種酶抑制劑復(fù)合制劑（三代頭孢、脲基青霉素）、大環(huán)內(nèi)脂類及碳青霉烯類等藥物抗感染治療，無效高熱、意識障礙、進(jìn)行性呼吸困難，伴納差、腹瀉等消化道癥狀相對緩脈；聽診左肺可聞及濕啰音外周血白細(xì)胞總數(shù)及粒比增高；C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等炎癥指標(biāo)增高；酶學(xué)指標(biāo)增高；血氣分析提示Ⅰ型呼衰；肺CT可見大面積實變影第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診治思維感染性疾病傳染?。餍胁W(xué)史？）其它部位感染（顱內(nèi)、皮膚、膽系、泌尿系？）肺部感染普通細(xì)菌（鏈球菌、金葡、肺克、大腸、銅綠？）結(jié)核病毒真菌非典型病原體非感染性疾病血管炎？一元論or

二元論第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過初步診斷：發(fā)熱待查、肺內(nèi)病變性質(zhì)待定會診意見：復(fù)查血、尿常規(guī)等，完善清潔中段尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)、雙上肢血培養(yǎng)（T>38.3℃或伴有寒戰(zhàn)）、支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒系列、ANCA等，反復(fù)行痰培養(yǎng)、痰查抗酸桿菌、痰查瘤細(xì)胞等檢測第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診治思維感染性疾病傳染病（流行病學(xué)史？）其它部位感染（顱內(nèi)、皮膚、膽系、泌尿系？）肺部感染普通細(xì)菌（鏈球菌、金葡、肺克、大腸、銅綠？）結(jié)核病毒真菌非典型病原體非感染性疾病血管炎？無反應(yīng)性肺炎第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診治思維無反應(yīng)性肺炎：指經(jīng)初始經(jīng)驗治療72小時后，病情未改善或持續(xù)惡化的肺炎。無反應(yīng)性肺炎的定義第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五無反應(yīng)性肺炎的分類新出現(xiàn)的感染病灶胸部影像學(xué)繼續(xù)惡化呼吸衰竭需要機(jī)械通氣血流動力學(xué)不穩(wěn)定呼吸衰竭持續(xù)高熱伴有癥狀血流動力學(xué)不穩(wěn)定晚期失敗>72hours早期失敗<72hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象診治思維第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五非感染因素(15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明(45%)感染因素(40%)耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團(tuán)菌少見病原體結(jié)核分支桿菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎無反應(yīng)性肺炎的原因診治思維第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五血常規(guī)WBC：14.57×109/L↑GR％：88.4％↑HGB：143g/LPLT：135×109/L炎癥指標(biāo)CRP：73.9mg/L↑PCT：1.26↑血生化ALT：95U/L↑ALP：65U/LGGT：198U/L↑ALB：24.6g/L↓Cr：128μmol/L↑Na+：135mmol/LCl+：103mmol/L診療經(jīng)過第6天第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞正常支原體抗體、病毒系列、ANCA陰性痰查抗酸桿菌陰性血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性（后期回報）軍團(tuán)菌抗體化驗回報：IgM陽性第6天第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

社區(qū)與院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌隨發(fā)病時間和場所而變化社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者可按照社區(qū)感染給予經(jīng)驗治療ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團(tuán)菌入院時間第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診斷思維我國CAP流調(diào)研究病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五何種情況應(yīng)懷疑軍團(tuán)菌肺炎?懷疑細(xì)菌性肺炎，但低氧血癥明顯，與胸部陰影不成比率，病情較危重?zé)o痰或漿液性、血性痰β一內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類抗菌藥物無效，且陰影迅速擴(kuò)大普通培養(yǎng)基上無細(xì)菌生長與其他肺炎相比，軍團(tuán)菌肺炎的臨床特征為腹瀉、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高熱(39~C)、低鈉血癥、肝功能異常、血尿等，出現(xiàn)這些肺外癥狀的肺炎患者應(yīng)懷疑軍團(tuán)菌肺炎診治思維第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五非免疫妥協(xié)患者，未經(jīng)診治的軍團(tuán)菌感染病死率約為3-30%診治思維軍團(tuán)菌的肺外感染透析感染鼻竇炎心包炎人造瓣膜心內(nèi)膜炎腹膜炎膿腫皮膚腦腸腎心肌第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診斷思維宿主系統(tǒng)及局部防御機(jī)能改變與外界軍團(tuán)菌接觸機(jī)會增多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或Cushing氏病細(xì)胞毒性化學(xué)治療吸煙糖尿病男性或年齡>50歲艾滋病實體臟器移植的免疫抑制劑療法慢性心/肺疾病需作透析的腎衰竭肺癌或血液?。ㄓ绕涫敲?xì)胞白血?。┙诼糜螒?yīng)用當(dāng)?shù)鼐谠诩一蛟谕庾鬟^管道工接觸保養(yǎng)不良的溫泉盆浴近期手術(shù)操作軍團(tuán)菌病的危險因素第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診治思維軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)特點軍團(tuán)菌肺炎幾無典型臨床癥候可言！第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀影像學(xué)(X線片、CT)證實肺部有炎性病變;呼吸道分泌物血痰或胸水等細(xì)菌培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)軍團(tuán)菌血間接熒光法(IFA):檢查相隔2-4周采集2次標(biāo)本IgG抗體滴度升高或下降4倍，或IgG抗體滴度持續(xù)1:128呼吸道分泌物直接熒光法(DFA)檢查陽性尿LPl抗原測定陽性滿足①②的同時，再滿足③④⑤⑥中任意一項則軍團(tuán)菌肺炎診斷成立診治思維軍團(tuán)菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五溫思羅普大學(xué)醫(yī)院(WUH)標(biāo)準(zhǔn)頭痛(1分)、意識模糊／腦病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、膿痰(2分)、輕中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便?。篂a(3分)、腹痛合并或不合并腹瀉(5分)、相對緩脈(5分)、對內(nèi)酰氨酶治療無效(5分)、急性腎功能衰竭(5分)；實驗室檢查：低鈉血癥(1分)、低磷血癥(4分)、轉(zhuǎn)氨酶升高(4分)、總膽紅素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、鏡下血尿(2分)若評分<5，可除外軍團(tuán)菌病5－9分，有軍團(tuán)菌病可能>10分，高度可能為軍團(tuán)菌病Gupta等對WUH標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然WUH標(biāo)準(zhǔn)能較好的區(qū)分軍團(tuán)菌肺炎和其它細(xì)菌感染的肺炎，但假陽性率較高盡管如此，仍建議對社區(qū)獲得性肺炎的患者經(jīng)驗性的應(yīng)用抗軍團(tuán)菌治療第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五會診意見診療經(jīng)過第6天臨床診斷：軍團(tuán)菌肺炎可能性大第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五診治思維抗菌藥用法用量大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素500mgQd克拉霉素500mgBid四環(huán)素強力霉素100mgBid-Qd氟喹諾酮類左氧氟沙星500mgQd環(huán)丙沙星400-750mgBid莫西沙星400mgQd軍團(tuán)菌病的治療草案第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五指南推薦的住院CAP患者經(jīng)驗用藥備注：a：可應(yīng)用相同藥物序貫治療b：新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素優(yōu)先于紅霉素c：氟喹諾酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高住院CAP患者氨芐青霉素±大環(huán)內(nèi)酯類a,b氨芐青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑a±大環(huán)內(nèi)酯類b銅綠假單胞菌耐藥頭孢菌素頭孢噻肟/頭孢曲松±大環(huán)內(nèi)酯類b左氧氟沙星a莫西沙星?a,c青霉素±大環(huán)內(nèi)酯類WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五一日一次(n=45)一日兩次(n=70)一日三次(n=136)患者依從性(%)P＜0.01一項對251例患者依從性的前瞻性研究：納入可能患有下呼吸道細(xì)菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌藥物治療方案，70例患者采用一日兩次的抗菌藥物治療方案，45例患者采用一日一次的抗菌藥物治療方案。一日一次給藥方案，提高患者依從性第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五會診意見診療經(jīng)過第6天拜復(fù)樂（莫西沙星）400mg日一次靜點第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五再次會診意見停用美羅培南繼續(xù)靜脈應(yīng)用拜復(fù)樂治療診療經(jīng)過第9天第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五血常規(guī)WBC：8.9×109/LGR％：75％HGB：139g/LPLT：155×109/L