教學(xué)目標(biāo)及基本要求熟悉肺炎的分類掌握CAP和HAP的不同點(diǎn)掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療掌握常見病原體肺炎的臨床要點(diǎn)第一節(jié)肺炎的概述肺炎的分類解剖部位分類感染的病原體分類按病程分類發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類解剖部位分類

大葉性肺炎

小葉性肺炎

間質(zhì)性肺炎

按感染的病原體分類細(xì)菌性肺炎最常見病毒性肺炎兒童常見,免疫低下宿主易患CMV肺炎,SARS和人禽流感肺炎真菌性肺炎多數(shù)為條件致病性真菌寄生蟲性肺炎按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。健康護(hù)理相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)

認(rèn)為HCAP的致病菌與HAP相似,其處理與HAP相似HCAP包括下列肺炎病人：最近90天內(nèi)曾因急性病住院≥2d；住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近30天內(nèi)接受靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口護(hù)理；在醫(yī)院或門診部接受血液透析治療者。免疫低下宿主肺炎AIDS腫瘤放、化療病人器官移植接受免疫抑制劑治療肺炎的診斷(一)臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽、咳痰(二)影像學(xué)檢查:CHESTX-ray是診斷肺炎的重要依據(jù)發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病推測(cè)病原菌估計(jì)疾病嚴(yán)重程度作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)(三)病原學(xué)檢查1.痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)如何判定合格的痰標(biāo)本痰涂片革蘭染色、卡氏肺孢子菌作吉姆薩染色抗酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌定量或半定量培養(yǎng)2.下呼吸道標(biāo)本獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子菌病的檢查）支氣管肺泡灌洗液(BALF)或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)(PSB)肺穿有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者其他病原學(xué)檢查3.血或胸水培養(yǎng)的病原菌4.免疫學(xué)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高.5.分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（＜+~++）感染性肺炎的治療-----抗微生物化學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)性治療靶向治療熟悉抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)/藥代學(xué)(PK/PD)參考指南、結(jié)合本地區(qū)耐藥情況選藥

第二節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

CommunityAcquiredPneumonia(CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP中主要致病菌仍為肺炎鏈球菌、其他為流感嗜血桿菌、支原體和衣原體等。

CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱≥38℃。

3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。病情評(píng)估---判定CAP預(yù)后危險(xiǎn)因素年齡＞65歲居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、高熱或體溫不升RR＞30次/分HR＞125次/分BP＜90/60mmHgWBC＞20×109/L或＜4×109/L;HCT＜30%呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2＜300血肌酐升高Xray顯示多葉病變、胸腔積液、菌血癥或肺外感染病灶重癥肺炎的界定出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者:①意識(shí)障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。CAP治療-----抗感染是最主要環(huán)節(jié)診斷成立--盡早治療。分門診和住院治療住院治療分普通病房和ICU48-72h經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評(píng)估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。外周血白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的制劑口服給藥，采用序貫治療。

如果無效，重新評(píng)估初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。門診治療青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等?？咕幬镞x擇：青霉素類（青霉素、阿莫西林amoxicillin等）、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素，doxycycline)、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類如左旋氧氟沙星(levofloxacin）、莫昔沙星（moxifloxacin)等。

老年人或有基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：（1）第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類。

需入院治療、但不必收住ICU的患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。需入住ICU的重癥患者：(1)無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素常見病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等?？咕幬镞x擇：(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。

(2)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者危險(xiǎn)因素:支擴(kuò);使用激素;近1月廣譜抗生素≥7天;營養(yǎng)不良抗菌藥物選擇：(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。支持治療一般支持：營養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)CAP指南修訂介紹CAP是一個(gè)動(dòng)態(tài)的疾病病原譜構(gòu)成及細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性地理分布上的某些差異，且隨時(shí)間而變化，特別是藥物敏感性！一些新藥在我國上市和應(yīng)用，提供了新的選擇總體而言我國抗菌藥物不合理應(yīng)用狀況沒有改善，甚至在加劇中國指南與國外指南的比較與北美、歐洲及日本指南不同，本指南仍保留將青霉素G列為CAP的治療藥物對(duì)診斷方法的敘述中國指南更詳細(xì)除病原譜流調(diào)的藥敏研究外，缺少臨床研究，因此指南沒有像西方國家指南羅列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和標(biāo)明循證級(jí)別，這也是最大不足之處第三節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最常見插管或氣管切開后48h9-27%插管患者發(fā)生VAPICU中近90%HAP發(fā)生于患者機(jī)械通氣應(yīng)用中認(rèn)為HCAP的致病菌與HAP相似,其處理與HAP相似HCAP包括下列肺炎病人：最近90天內(nèi)曾因急性病住院≥2d；住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近30天內(nèi)接受靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口護(hù)理；在醫(yī)院或門診部接受血液透析治療者。HAP的病原學(xué)病原體主要是細(xì)菌，約占80%-90%，約1/3為混合感染。其中以革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等）和金黃色葡萄球菌常見。HAP發(fā)生的時(shí)間、患者基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度及抗生素的使用等均影響HAP的病原譜。早發(fā)性HAP（住院4天內(nèi)出現(xiàn)）常常由社區(qū)獲得性致病菌引起，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，革蘭陰性桿菌僅占17%。遲發(fā)性HAP（住院5天以上發(fā)生）中30～71%由革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科或不動(dòng)桿菌）或MRSA導(dǎo)致。既往使用抗生素的影響使用廣譜抗生素是銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA或其他耐藥細(xì)菌定植或感染的危險(xiǎn)因素。病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A）引起的HAP多見于兒童。成人散發(fā)病例以巨細(xì)胞病毒感染多見，常伴免疫功能低下。真菌如曲霉菌和卡氏肺孢子菌性肺炎也多見于免疫低下宿主。HAP的病原譜依地區(qū)、醫(yī)院、科室的不同而有一定差別，且與基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、住院時(shí)間的長短、先期抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有關(guān)。而且，致病菌的耐藥性也受上述因素的影響。HAP發(fā)病機(jī)制Aspiration誤吸是最主要的機(jī)制Inhalation帶菌氣溶膠吸入以病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等為多見。普通細(xì)菌很少由此種方式引起HAP。經(jīng)人工氣道吸痰過程中的交叉感染血道播散引起的HAP多見于機(jī)體免疫低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷等易于發(fā)生菌血癥的患者。HAP發(fā)病機(jī)制誤吸——HAP的重要發(fā)病機(jī)制吸入口咽分泌物多于胃內(nèi)容物老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸。正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸。有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸。HAP的診斷HAP必須是入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期，而是住院48h后發(fā)病的。在原發(fā)病基礎(chǔ)上，患者若新出現(xiàn)咳嗽、咯痰、肺部濕性啰音、發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增多、肺部浸潤陰影，即可作出HAP的診斷。如患者原有呼吸道疾患，則可能出現(xiàn)咳嗽或咯痰性狀的改變、肺部體征發(fā)生變化、胸片有新的浸潤陰影等。HAP的診斷與CAP比較，HAP的臨床癥狀呈現(xiàn)①隱匿性老年病人患HAP后，可無明顯咳嗽和咯痰，而以精神癥狀如表情淡漠、嗜睡等為突出表現(xiàn)。此外，昏迷、全身麻醉、機(jī)械通氣、全身衰竭等患者也可無呼吸道癥狀。②不典型性患者原發(fā)病本身即可有發(fā)熱、白細(xì)胞增多及肺部陰影。ARDS患者并發(fā)HAP者高達(dá)70%，而臨床診斷HAP者卻很少，主要因ARDS的肺部陰影呈彌漫性和多樣性，掩蓋了肺炎表現(xiàn)。③多變性病情既可隨原發(fā)病的恢復(fù)而好轉(zhuǎn)，也可隨原發(fā)病的加重而惡化。HAP的治療抗感染治療最重要早發(fā)、輕中癥HAP晚發(fā)、重癥HAP呼吸治療如吸氧和機(jī)械通氣免疫治療支持治療早發(fā)、輕中癥HAP肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌流感嗜血桿菌MSSA選用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類晚發(fā)、重癥HAP銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌腸桿菌科細(xì)菌MRSA選用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類調(diào)整抗菌藥物的指征：對(duì)經(jīng)驗(yàn)抗菌治療無反應(yīng)者，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示為耐藥菌或UNSUSPECTED病原體。對(duì)經(jīng)驗(yàn)抗菌治療有反應(yīng)者：降階梯治療使用敏感的窄譜抗菌藥病情在48-72小時(shí)內(nèi)急劇惡化。療程療程應(yīng)個(gè)體化。ATS指南建議只要證實(shí)病原體不是銅綠假單胞菌等多耐藥菌,而且具有良好治療反應(yīng),則療程可從傳統(tǒng)的14～21天縮短至7～8天.不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬等容易導(dǎo)致肺組織壞死的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體如肺炎衣原體感染的建議療程為10～14天，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21天。HAP的預(yù)防1.抬高頭部減少吸入有人證明仰臥位明顯增加機(jī)械通氣患者吸入的發(fā)生率，采取半臥位可降低HAP的發(fā)生。2.定期消毒呼吸機(jī)、霧化和濕化裝置、氣管插管等。醫(yī)務(wù)人員接觸病人之前應(yīng)常規(guī)洗手（在不同操作之間及接觸不同患者之間）。并注意監(jiān)護(hù)室內(nèi)物品及空氣的消毒。氣管套囊不能有效預(yù)防誤吸

CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Kollefetal,Chest1999;116;1339AACNVAPPracticeAlertContinuousRemovalofSubglotticSecretionHAP的預(yù)防3.治療呼吸功能衰竭時(shí)，盡量使用無創(chuàng)通氣，可減少HAP的發(fā)生。研究提示，與氣管插管患者相比，耐受無創(chuàng)通氣的患者肺炎發(fā)生率明顯下降。經(jīng)口氣管插管患者的肺炎發(fā)病率低于經(jīng)鼻氣管插管者，持續(xù)吸引聲門下分泌物的氣管插管能夠有效減少肺炎的發(fā)生。4.改善宿主防御機(jī)制應(yīng)用多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗對(duì)老年人、慢性心肺疾病、糖尿病患者有一定預(yù)防作用WHO關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的手部衛(wèi)生指南

介紹第1部分:回顧科學(xué)文獻(xiàn)資料第2部分:推薦共識(shí)意見第3部分:推薦結(jié)果第4部分:大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生第5部分：給公眾的信息按病原學(xué)分類常見肺炎的臨床要點(diǎn)

一、肺炎鏈球菌肺炎

由肺炎鏈球菌引起的急性肺組織炎癥。肺炎鏈球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見致病菌，也是CAP的常見病原體。過去表現(xiàn)典型的大葉性肺炎現(xiàn)已少見，老人及嬰幼兒感染后可表現(xiàn)為支氣管肺炎。

病因及病理

肺炎鏈球菌通過吸入到達(dá)細(xì)支氣管內(nèi)增殖并引起炎癥反應(yīng)。肺炎鏈球菌的致病力主要為多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用。根據(jù)莢膜多糖抗原分類，肺炎鏈球菌有86種血清型，成人致病菌多屬1～9及12型，兒童以6、14、19及23型為多。目前根據(jù)常見的血清類型制備的多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗，用于兒童和老人可有效預(yù)防肺炎鏈球菌肺炎和腦膜炎。典型的病理改變分充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期，目前已少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，出現(xiàn)機(jī)化性肺炎。

臨床表現(xiàn)癥狀起病多急驟、寒戰(zhàn)、高熱。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色。偶有惡心、嘔吐、腹痛，被誤診為急腹癥。

體征患者呈急性熱病容，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純庖疹；可出現(xiàn)發(fā)紺；早期肺部體征無異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、語音震顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞多在80％以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒，年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌，即可初步作出病原診斷。免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原和痰培養(yǎng)有助于確定病原體。Ｘ線檢查典型的大葉實(shí)變已少見，可表現(xiàn)斑片狀浸潤陰影或?qū)嵶冴幱埃幱爸锌梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液征。診斷和鑒別診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。肺炎鏈球菌肺炎的鑒別診斷有兩個(gè)層面，一是與肺結(jié)核、肺癌并發(fā)的阻塞性肺炎等鑒別；二是與其他病原體所致肺炎的鑒別。

治療抗菌藥物治療首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定；我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率（包括中介與耐藥）在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1～1.0mg/L）肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。對(duì)青霉素過敏者、耐青霉素或多重耐藥者可選用呼吸喹諾酮類、第三代頭孢菌素、萬古霉素。療程持續(xù)體溫正常后3～5天。我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，對(duì)懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。

二、肺炎支原體肺炎

是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥。與肺炎衣原體和軍團(tuán)菌被認(rèn)為是非典型性病原體中有代表性的致病微生物。我國2005年完成的兩項(xiàng)全國CAP致病原流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體的感染率超過肺炎鏈球菌，而且可與細(xì)菌混合感染導(dǎo)致成人CAP。肺炎支原體是年輕人（≤50歲）、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎的常見病原體。

病原體

支原體是介于細(xì)菌與病毒之間、能獨(dú)立生長的最小微生物。已發(fā)現(xiàn)支原體有150種，可致人類感染的有5種，引起人肺炎的主要是肺炎支原體。該病主要通過呼吸道吸入傳播，可在家庭、學(xué)校和軍隊(duì)等人群密集的地方傳播。

臨床表現(xiàn)本病潛伏期2～3周，以咽炎、氣管-支氣管炎、肺炎等形式出現(xiàn)，而以肺炎最重。起病較緩慢，可出現(xiàn)乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌肉酸痛、惡心、嘔吐等。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液或粘液膿性痰。發(fā)熱高低不一，可高達(dá)39℃，持續(xù)1～3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛。胸部體征少、與肺部病變程度不相稱?？陕劶案尚曰驖裥詥?。10%～20%病人出現(xiàn)斑丘疹。約10%～15%患者發(fā)生少量胸腔積液。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線胸片：早期呈間質(zhì)性肺炎，后發(fā)展為斑片狀或均勻的模糊陰影，近肺門較深，可見從肺門附近向外伸展呈扇形陰影。但常見的是兩肺下葉片狀支氣管肺炎改變。肺炎常在4～6周內(nèi)完全消散。多數(shù)患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或略增高，可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增高。血清學(xué)檢查起病2周后，約75%的患者血清中冷凝集素效價(jià)達(dá)1：32或更高，4周達(dá)高峰，6周后下降或消失。血清中支原體IgM抗體的測(cè)定。痰、鼻和喉拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎支原體，但需時(shí)約2周，無助于早期診斷。利用PCR等方法直接檢測(cè)標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于早期快速診斷。治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素是肺炎支原體感染的首選藥物，成人每日劑量2g，分3～4次口服，療程10～14天。羅紅霉素0．3g／d，分2次服、阿齊霉素0．5g／d，每日1次的效果亦佳，且不良反應(yīng)少。

用藥提示：1．因肺炎支原體無細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素如β-內(nèi)酰胺類等不敏感。

2．喹諾酮類藥物如左旋氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等可用于肺炎支原體肺炎的治療。三、葡萄球菌肺炎

是由致病性葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、艾滋病及原有支氣管肺病患者。臨床病情危重、細(xì)菌耐藥率高，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，預(yù)后較差。關(guān)注CoNS、MSSA和MRSA概念病因和發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為革蘭陽性球菌，致人類感染的葡萄球菌主要是凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。金黃色葡萄球菌引起的肺炎較多見，是肺部化膿性感染的常見病原體，隨著醫(yī)院內(nèi)感染的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎亦有發(fā)現(xiàn)。葡萄球菌通常經(jīng)吸入性和血循環(huán)途徑進(jìn)入肺組織。前者多為單側(cè)肺感染，后者系皮膚感染灶（癤癰、毛囊炎、傷口感染）或血管內(nèi)導(dǎo)管中的葡萄球菌經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多處肺組織產(chǎn)生化膿性炎癥，形成多發(fā)性肺膿腫（亦稱血源性肺膿腫）。臨床表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39～40℃，咳嗽，咳黃色粘厚痰，后轉(zhuǎn)為膿性痰或膿血性痰。病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克。血源性葡萄球菌肺炎可有皮膚癤癰、毛囊炎、傷口感染或血管內(nèi)置管或吸毒等病史，早期毒血癥狀明顯，咳嗽和咳痰較輕微。體征與感染的類型有關(guān)。吸入性肺炎可表現(xiàn)一般肺炎的體征，病變部位叩診呈濁音或?qū)嵰?，可聞及濕啰音。血源性肺炎早期體征不明顯，病變廣泛者呈肺實(shí)變體征。出現(xiàn)膿胸或膿氣胸者出現(xiàn)相應(yīng)的體征。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．外周血白細(xì)胞數(shù)增高，可達(dá)10～30×109／L，中性粒細(xì)胞比例增加可達(dá)90％以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。

2．X線檢查早期表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀陰影或顯示肺段或肺葉實(shí)變，膿腫形成后出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面。血源性葡萄球菌肺炎常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性球形或不規(guī)則斑片狀陰影，可在短時(shí)間內(nèi)形成多發(fā)薄壁空洞。金黃色葡萄球菌所致的肺炎容易形成肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸。

3．細(xì)菌學(xué)檢查痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)葡萄球菌，因正常人鼻咽部可帶菌，需注意痰標(biāo)本的采集及結(jié)果的分析。胸液、肺穿刺物和血培養(yǎng)分離到葡萄球菌具有確診價(jià)值。治療1．抗菌治療對(duì)于社區(qū)獲得性葡萄球菌肺炎，應(yīng)選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢唑林等；或選用阿莫西林、氨芐西林與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑；可合并使用阿米卡星或利福平等。對(duì)醫(yī)院獲得性葡萄球菌肺炎，可選用糖肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧治療。療程≥2周，對(duì)于金黃色葡萄球菌所致肺炎或已發(fā)生肺膿腫者療程更長。2．引流應(yīng)注意痰液的引流。并發(fā)膿（氣）胸后應(yīng)及時(shí)放置胸腔引流管。血源性感染需注意清除原發(fā)病灶。3．對(duì)癥支持。

四、病毒性肺炎

是由多種不同種類的病毒侵犯肺組織而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎。本病好發(fā)于冬春季節(jié)，常為吸入性感染。兒童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染產(chǎn)生肺炎。病因和發(fā)病機(jī)制引起成人肺炎的常見病毒為流行性感冒病毒，腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等。兒童病毒性肺炎以腺病毒和呼吸道合胞病毒引起的感染最常見。免疫抑制患者為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者。巨細(xì)胞病毒肺炎多見于器官移植者。

容易繼發(fā)細(xì)菌感染。臨床表現(xiàn)起病較急，頭痛、乏力、發(fā)熱等，主要呼吸道癥狀為干咳、或咳少量粘痰。免疫抑制的患者，病情比較嚴(yán)重，有持續(xù)高熱、心悸、氣急、紫