秋冬季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病與治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（優(yōu)選）秋冬季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病與治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)我國(guó)社區(qū)居民感冒年發(fā)病率達(dá)83.27%2006-2007年對(duì)廣州市居民感冒發(fā)病情況及相關(guān)就診行為的調(diào)查結(jié)果（n=4794）郭汝寧,等.華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,34(4):46-52.83.27%感冒罹患率（%）感冒年發(fā)病率冬、春季是普通感冒的好發(fā)季節(jié)當(dāng)前第3頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)傳染給家人、朋友的擔(dān)憂(yōu)氣管炎、支氣管炎、中耳炎等并發(fā)癥和原發(fā)疾病惡化鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱、頭痛等各種癥狀影響患者的健康、睡眠、工作、學(xué)習(xí)和社交；增加患者疾病負(fù)擔(dān)增加患者心理負(fù)擔(dān)感冒普通感冒影響患者的健康和生活質(zhì)量當(dāng)前第4頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)普通感冒30%誤學(xué)+40%誤工每年導(dǎo)致23億天的誤學(xué)及25億天的誤工每年因普通感冒就診人次為27億人次每年用于緩解咳嗽等感冒癥狀的非處方藥物花費(fèi)近20億美元，而抗菌藥物的使用花費(fèi)22.7億美元2012年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》美國(guó)增加社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低社會(huì)生產(chǎn)力感冒帶來(lái)的巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)當(dāng)前第5頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

普通感冒(commoncold)是最常見(jiàn)的急性呼吸道感染性疾病但普通感冒并不“普通”，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)告，普通感冒

可造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，

甚至威脅到生命導(dǎo)致死亡——2012年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》普通感冒并不“普通”2012年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》當(dāng)前第6頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)濫用抗菌藥物目前，在我國(guó)，治療一般的發(fā)熱感冒，有80％都使用抗菌藥物1普通患者認(rèn)為抗菌藥物能治感冒，90％的感冒病人習(xí)慣向醫(yī)生索要抗菌藥物2復(fù)方藥物不恰當(dāng)聯(lián)合，重復(fù)用藥目前市面上的抗感冒藥雖然藥品名稱(chēng)不同，但藥物組成類(lèi)似，使用多種感冒藥時(shí)易造成重復(fù)用藥認(rèn)為復(fù)方制劑成分越多越好，不對(duì)癥選藥使用抗病毒藥物目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，多數(shù)普通感冒無(wú)需使用抗病毒藥物治療過(guò)度應(yīng)用抗病毒藥物有增加相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)1.新華網(wǎng)，2011年3月7日普通感冒治療存在諸多問(wèn)題當(dāng)前第7頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)避免重復(fù)和超量用藥盡管治療感冒的藥物品種繁多，名稱(chēng)各異，但其組成相同或相近，藥物作用大同小異，因此復(fù)方抗感冒藥物應(yīng)只選用其中的一種，如果同時(shí)服用兩種以上的復(fù)方感冒藥，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。——2011《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》數(shù)據(jù)來(lái)源：SFDA數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)前第8頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

基于呼吸病研究開(kāi)發(fā)連花清瘟膠囊、蓮花急支片、蓮花定喘膠囊等國(guó)家新藥當(dāng)前第9頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)“清瘟解毒、宣肺泄熱”治法

及連花清瘟組方特色惡寒發(fā)熱鼻塞流涕周身疼痛高熱口渴咽痛衛(wèi)氣同治表里雙解辛涼解表紅景天大黃扶正＋祛邪先證用藥通腑泄肺、清肺、安肺截?cái)嗖?shì)減少并發(fā)癥清肺化瘀調(diào)節(jié)免疫增強(qiáng)抗病康復(fù)能力肺與大腸相表里“積極干預(yù)”的治療優(yōu)勢(shì)宣肺泄熱溫?zé)嵋叨救趨R古方化裁出新（清代《溫病條辨》）銀翹散±麻杏石甘湯（漢代《傷寒論》）肺明代《溫疫論》當(dāng)前第10頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)11冬春季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）支氣管哮喘急性發(fā)作肺炎支氣管炎當(dāng)前第11頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)12COPD急性加重的臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰加重喘息，尤其是活動(dòng)后喘息，日常生活受限伴或不伴發(fā)熱外周血白細(xì)胞升高或正常胸片敏感性不高，可見(jiàn)滲出陰影，或僅有慢阻肺的特征性改變當(dāng)前第12頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)13COPD急性加重的原因：氣管支氣管病毒或細(xì)菌感染肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸不適當(dāng)給氧心力衰竭、不適當(dāng)使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞以及合并其它疾病（糖尿病、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不良）等。當(dāng)前第13頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)14COPD:以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變當(dāng)前第14頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)15正常COPD平滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失肺泡壁牽拉/牽張力肺泡壁牽拉/牽張力減少氣流受限COPD的特征性改變：不完全可逆性氣流受限當(dāng)前第15頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)16COPD的特征：不完全可逆性氣流受限不可逆： 氣道的重塑、纖維化和狹窄

保持小氣道開(kāi)放肺泡支撐作用的消失

由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆:氣道平滑肌收縮粘液和血漿滲出物積聚炎癥細(xì)胞積聚當(dāng)前第16頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞中型粒細(xì)胞趨化因細(xì)胞因子(IL-8)炎性介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶A1抗胰蛋SLPITIMPs_粘液過(guò)度分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-炎癥是COPD的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第17頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)18肺部炎癥通過(guò)全身炎癥，引起其它全身效應(yīng)靶器官全身炎癥肺部炎癥當(dāng)前第18頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)19全身炎癥營(yíng)養(yǎng)狀況差BMI降低骨骼肌損害–無(wú)力–萎縮對(duì)其它器官的損害如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松全身效應(yīng)全身效應(yīng)當(dāng)前第19頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)20COPD的防治策略為了引起各國(guó)政府和衛(wèi)生部門(mén)的重視，并規(guī)范現(xiàn)有的診治方法，聯(lián)合國(guó)、世界衛(wèi)生組織和美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院共同組織了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》委員會(huì)(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD)當(dāng)前第20頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)21COPD的治療治療COPD面臨的挑戰(zhàn)：

1）高患病率和死亡率

2）高治療費(fèi)用戒煙困難目前無(wú)減緩疾病進(jìn)展的有效藥物糖皮激素治療易引發(fā)感染COPD存在著炎癥和肺功能損傷等多重?fù)p害當(dāng)前第21頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)22COPD的治療1．治療目的 1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重； 2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?3）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。

4）降低死亡率2．主要治療方法 1）停止吸煙： 2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。當(dāng)前第22頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)23COPD的治療：抗菌素穩(wěn)定期：無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。急性加重：經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋G+球菌、兼顧G-桿菌的抗菌素為主：如左氧氟沙星，二代頭孢菌素等目標(biāo)治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌素當(dāng)前第23頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)24COPD的治療：支氣管擴(kuò)張劑(1)抗膽堿能藥物:

代表藥：異丙托溴銨、噻托溴銨。(2)β2受體激動(dòng)劑：代表藥：沙丁胺醇（短效、速效）、沙美特羅（慢效、長(zhǎng)效），福莫特羅（速效、長(zhǎng)效），短期定量霧化吸入，主要用作緩解癥狀。班布特羅（長(zhǎng)效緩釋制劑），口服對(duì)夜間與清晨癥狀緩解有利。

與支氣管哮喘患者比較，COPD應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑治療，其支氣管擴(kuò)張作用稍差。當(dāng)前第24頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)25COPD的治療：支氣管擴(kuò)張劑（3）茶堿類(lèi)藥物：代表藥：氨茶堿，二羥丙茶堿，多索茶堿。

緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)夜間發(fā)生的支氣管痙攣有較好療效。血濃度監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義。與沙丁胺醇或異丙托品等共用，可達(dá)到最大程度的解痙作用。當(dāng)前第25頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)26COPD的治療：糖皮質(zhì)激素（1）適用于合并哮喘者（2）COPD急性加重時(shí)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素，但不主張大劑量。推薦用量：強(qiáng)的松30－40mg/day，10-14day.當(dāng)前第26頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)27COPD的治療（6）：呼吸興奮劑

目前尚無(wú)對(duì)COPD治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對(duì)COPD伴呼衰者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用，但其作用時(shí)間短，又增加氧耗量、滴注過(guò)快可發(fā)生副作用。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用。當(dāng)前第27頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)28COPD的治療：慎用鎮(zhèn)靜劑重度COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重時(shí)有的患者會(huì)出現(xiàn)肺性腦病，表現(xiàn)為躁狂、譫妄，或嗜睡，出現(xiàn)前者時(shí)，慎用安定類(lèi)藥物，以免引起呼吸抑制，加重呼吸衰竭。當(dāng)前第28頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)29COPD的治療：氧療醫(yī)院內(nèi)氧療

在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時(shí)，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至＞90％及（或）PaO2＞8.0kPa（60mmHg）當(dāng)前第29頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)30COPD的治療：氧療長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：適合人群：慢性呼吸衰竭PaO2＜55mmHg,不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量1.0~2.5L/min，PaO2一般可達(dá)60mmHg以上。吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)/日，包括睡眠時(shí)間。當(dāng)前第30頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)31COPD的治療：康復(fù)治療呼吸生理康復(fù)：縮唇呼吸，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間肌肉訓(xùn)練：跑步、登樓梯、腳踏車(chē)呼吸肌鍛煉：腹式呼吸營(yíng)養(yǎng)支持：理想體重，避免高糖飲食，以免產(chǎn)生過(guò)高二氧化碳。當(dāng)前第31頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)32未威脅生命的COPD加重的處理原則氧療：通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。支氣管擴(kuò)張劑：包括β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿等。劑量應(yīng)充分，聯(lián)合用藥。

具體用法：生理鹽水2~3ml+沙丁胺醇0.5ml（2500g）+異丙托品2ml（500g）霧化吸入。它們均可用壓縮空氣或氧氣（流量5~7L/min）驅(qū)動(dòng)霧化吸入。靜脈用茶堿類(lèi)藥物，糖皮質(zhì)激素敏感抗菌藥物當(dāng)前第32頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)33威脅生命情況時(shí)COPD患者的處理：意識(shí)模糊或昏迷；或呼吸心跳停止給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（IPPV）正壓機(jī)械通氣：如CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管,氣管切開(kāi)。心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委?。劑量?yīng)為通常用量的1/2~2/3，注意水電解質(zhì)平衡：利尿劑使用要適量，防止可能引起的低鉀血癥、低氯血癥和低鈉血癥引起的代謝性堿中度。當(dāng)前第33頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)34I級(jí):輕度II級(jí):中度III級(jí):重度IV級(jí):極重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%預(yù)計(jì)值orFEV1<50%預(yù)計(jì)值

伴有慢性呼吸衰竭積極控制危險(xiǎn)因素：流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療若有反復(fù)急性加重，可加用吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長(zhǎng)期氧療外科治療GOLD2008推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑當(dāng)前第34頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)35病例分享男性，82歲，重度吸煙史，已戒煙10年慢性咳嗽咳痰30年，活動(dòng)后喘息12年，復(fù)發(fā)加重伴發(fā)熱5天查體：顏面口唇紫紺，呼氣性呼吸困難，肺氣腫體征，雙肺呼吸音減低，雙下肺脊柱旁少量濕性羅音。心率106次/分，律齊，心音低鈍，劍突下心音增強(qiáng)，P2>A2。雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī):WBC4.5g/l，N75%血?dú)夥治觯篜H7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/lSO2:80%胸片：當(dāng)前第35頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)36當(dāng)前第36頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)37病例分享診斷：慢性阻塞性肺病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭治療：持續(xù)低流量吸氧，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸抗菌素:頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星霧化吸入：沙丁胺醇?xì)忪F劑200μg,按需吸入有霧化吸入裝置者：生理鹽水2-3ml+沙丁胺醇霧化用溶液0.5-1ml+異丙托溴銨霧化用溶液2ml，霧化吸入，3-4/日茶堿類(lèi)藥物：二羥丙茶堿0.5靜滴激素：甲潑尼龍40mg入小壺，1/日,3-5天當(dāng)前第37頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)38當(dāng)前第38頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)39哮喘的特征一般從幼兒、青少年時(shí)期發(fā)病突然出現(xiàn)喘息、憋氣、胸悶或伴有咳嗽，清晨或夜間明顯

發(fā)作前一般有接觸油漆、花粉、寵物、喝酒、冷空氣、刺激性氣體、跑步、上感等有關(guān)

比較重的患者不用聽(tīng)診器就能聽(tīng)見(jiàn)喘鳴聲音

治療后癥狀可以完全緩解

當(dāng)前第39頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)40支氣管哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)喘息程度加重，患者表現(xiàn)為程度不同的呼吸困難，說(shuō)話(huà)受限，重者僅能說(shuō)單字，甚至不能說(shuō)話(huà)。雙肺廣泛哮鳴音甚至“寂靜肺”當(dāng)前第40頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)41哮喘的主要病理改變：支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)性

LTD4CysLT1當(dāng)前第41頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)42哮喘怎么治療？首先脫離引起哮喘發(fā)作的誘因：藥物治療：為了哮喘更好的長(zhǎng)期控制，首選治療是吸入激素治療。給藥裝置：氣霧劑，準(zhǔn)納器，都保癥狀比較重的哮喘患者需同時(shí)使用2種以上藥物當(dāng)前第42頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)43哮喘的防治指南目前對(duì)哮喘的診斷治療都依賴(lài)于全球哮喘防治創(chuàng)意（globalinitiativeforasthma,GINA），根據(jù)使用情況，每3-5年更新一次。當(dāng)前第43頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)44治療級(jí)別白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中等劑量或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑??口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中等劑量或高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑低劑量ICS?增加1種或1種以上增加1種或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS＋緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑哮喘教育環(huán)境控制13524GINA2009

推薦所有哮喘患者按需使用速效β2激動(dòng)劑當(dāng)前第44頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)45全球哮喘防治創(chuàng)議速效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物（按需使用）吸入型糖皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入型2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑長(zhǎng)期控制藥物（長(zhǎng)期使用）GINA-2002當(dāng)前第45頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)46呼吸系統(tǒng)疾病的用藥途徑吸入定量吸入裝置(MDI)儲(chǔ)霧罐(Spacer)干粉吸入裝置(DPI)：Rotahaler(旋轉(zhuǎn)吸入器)、Diskhaler(碟式吸入器

)

Turbuhaler(都保)、Accuhaler(準(zhǔn)納器)霧化吸入裝置(Nebulizer)超聲霧化器、氧氣霧化器壓力型霧化器

、呼吸機(jī)霧化器口服注射吸入療法是有效治療哮喘和COPD最主要的方法當(dāng)前第46頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)47吸入療法的概念和目的概念吸入療法是指將藥物制成氣霧顆粒或干粉顆粒的形式，以吸入氣道和肺內(nèi)的方式治療支氣管哮喘等呼吸道疾病的一種治療方法目的將藥物通過(guò)吸氣動(dòng)作輸送到病變的氣道和肺泡，刺激這些部位的感受器或與相應(yīng)的受體結(jié)合而產(chǎn)生治療作用當(dāng)前第47頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)48吸入療法的優(yōu)點(diǎn)

作用點(diǎn)直接起效迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用當(dāng)前第48頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)49吸入療法的基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)--靶器官與外界相通（支氣管、肺）藥物基礎(chǔ)--適合局部起作用的藥物（ICS）裝置基礎(chǔ)--可以把藥物輸送到靶器官的裝置（準(zhǔn)納器、都保等）當(dāng)前第49頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)50吸入藥物給藥途徑

血循環(huán)肺口服注射血循環(huán)肺吸入當(dāng)前第50頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)51吸入療法的地位吸入治療是哮喘治療(無(wú)論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療當(dāng)前第51頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)52吸入裝置的種類(lèi)pMDI(壓力型定量氣霧劑)

CFC（氟利昂）;HFA（四氟乙烷化合物）pMDI+Spacer(氣霧劑+儲(chǔ)霧罐)DryPowerInhaler(干粉吸入器）Nebulizer(霧化器)當(dāng)前第52頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)53社區(qū)醫(yī)生：第一時(shí)間救助您的患者COPD急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)第一時(shí)間合理使用速效β2激動(dòng)劑：輕、中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的首選藥物運(yùn)動(dòng)性哮喘當(dāng)前第53頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)54β2激動(dòng)劑的新理論舒張氣道平滑肌減少肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和炎性介質(zhì)的釋放降低微血管的通透性增加氣道上皮的纖毛擺動(dòng)當(dāng)前第54頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)55什么是β-受體激動(dòng)劑人體的β腎上腺素受體(βAR)是一種與鳥(niǎo)苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白(G蛋白)相偶聯(lián)的膜表面受體，有β1、β2、β3、β4

四種亞型。55海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào).2006;19(4):224-227β-Adrenergicreceptorpolymorphisms在人肺中主要以β2亞型為主，是一條由4l3個(gè)氨基酸組成的多肽鏈，與刺激性G蛋白(Gs)相偶聯(lián)當(dāng)前第55頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)56什么是β-受體激動(dòng)劑人體的β1主要分布于心臟：激動(dòng)后效應(yīng)為：心率加快、心臟縮力增強(qiáng)、興奮性增加等，這些反應(yīng)在平喘治療時(shí)是一種副作用β2廣泛分布于呼吸系統(tǒng)，包括氣管及各級(jí)支氣管的平滑肌細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖毛上皮細(xì)胞等：激動(dòng)后產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張、平滑肌松弛、抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)、纖毛運(yùn)動(dòng)增加當(dāng)前第56頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)57β受體的分布及激動(dòng)時(shí)的效應(yīng)效應(yīng)細(xì)胞 受體類(lèi)型 效應(yīng)氣道 平滑肌 b2

平滑肌松弛 纖毛上皮細(xì)胞 b2

增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘液運(yùn)送速度 肺泡Ⅱ型細(xì)胞 b2

促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌 血管內(nèi)皮細(xì)胞 b2

降低通透性，防止肺血管內(nèi)液體外滲炎癥細(xì)胞 肥大細(xì)胞 b2

抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放 嗜酸性粒細(xì)胞 b2

作用不明顯，但可使支氣管灌洗液內(nèi) 細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞 b1，b2

可抑制淋巴細(xì)胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受體的表達(dá)等當(dāng)前第57頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)58效應(yīng)細(xì)胞 受體類(lèi)型 效應(yīng)巨噬細(xì)胞 ？ 不清楚中性粒細(xì)胞 b 抑制炎癥介質(zhì)與過(guò)氧化陰離子的釋放心血管系 心房 b1，b2

正性變時(shí)作用 心室 b1，b2

正性肌力作用 骨骼肌 細(xì)胞膜 Na+/k+ATP酶 促進(jìn)K+內(nèi)流，血鉀下降 慢收縮纖維 b2

使之加速收縮，收縮用力，破壞快收 縮纖維與慢收縮纖維熔合現(xiàn)象，引起 肌震顫脂肪細(xì)胞 b2

促進(jìn)脂肪分解，血中游離脂肪酸增高肝細(xì)胞 b 促進(jìn)糖原分解，血糖升高胰島細(xì)胞 b 促進(jìn)胰島素分泌 β受體的分布及激動(dòng)時(shí)的效應(yīng)當(dāng)前第58頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)59什么是β-受體激動(dòng)劑59非選擇性β腎上腺素受體激動(dòng)劑β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑當(dāng)前第59頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)60什么是非選擇性β受體激動(dòng)劑60異丙腎上腺素(Isoprenaline)：作用于心臟β1受體，使心收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速；作用于支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌松馳，靜脈、吸入多巴酚丁胺(Dobutamine)：主要作用于β1受體，對(duì)β2及α受體作用相對(duì)較小，靜脈使用多巴胺(Dopamine)：作用于β1，β2受體及多巴胺受體，并間接地促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放麻黃堿(Ephedrine)：口服，局部應(yīng)用當(dāng)前第60頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)61什么是β2-受體激動(dòng)劑Short

-Acting：吸入或靜脈應(yīng)用5分鐘左右起效，作用維持4-6小時(shí)沙丁胺醇(Salbutamol,Ventolin)

：吸入、口服、靜脈鄰氯喘息定(Clorprenaline）：口服間羥異丙腎上腺素(Orciprenalinum,Metaprotereno)：吸入、口服Mid-Acting：對(duì)β2-受體選擇性更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)，副作用也相應(yīng)減少，吸入劑型5分鐘左右起效，作用維持4～5h，口服給藥療效維持6～10h間羥舒喘寧(Terbutaline,特布他林)

：吸入、口服氯丁喘胺(tulobuterol、lobuterol)

：口服Long-Acting：最新一代高選擇性藥物，作用維持12小時(shí)以上福莫特羅(Formoterol，奧克斯都保)

：吸入沙美特羅(Salmeterol，舒利迭)：吸入丙卡特羅(Procaterol，美喘清)

：吸入、口服、靜脈鹽酸班布特羅(Bambuterol，幫備)

：口服61當(dāng)前第61頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)62β2激動(dòng)劑的分類(lèi)(Politiek法)4類(lèi)起效迅速，維持時(shí)間短吸入型沙丁胺醇吸入型特布他林1類(lèi)起效迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)吸入型福莫特羅3類(lèi)起效慢，維持時(shí)間短口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特羅2類(lèi)起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)吸入型沙美特羅口服型班布特羅起效時(shí)間作用時(shí)間維持治療按需治療當(dāng)前第62頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)63↑↓↑↓ⅡIVVIⅦⅠ

微動(dòng)力機(jī)制沙丁胺醇親水性維持時(shí)間短起效快福莫特羅中度親脂性維持時(shí)間長(zhǎng)起效快沙美特羅親脂性維持時(shí)間長(zhǎng)起效慢當(dāng)前第63頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)64治療級(jí)別白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中等劑量或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑??口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中等劑量或高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑低劑量ICS?增加1種或1種以上增加1種或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS＋緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑哮喘教育環(huán)境控制13524GINA2009推薦所有哮喘患者按需使用速效β2激動(dòng)劑當(dāng)前第64頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)65萬(wàn)托林?改善哮喘癥狀,

減少急救藥物的使用ArchPediatrAdolescMed.2000;154:1219-25.萬(wàn)托林?HFA2噴/4-6h治療2周（n=46）安慰劑（n=43）P<0.03當(dāng)前第65頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)66萬(wàn)托林?可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:473-7.基線(xiàn)運(yùn)動(dòng)前51015202530601234560*********與安慰劑相比，P<0.001平均FVC（L）萬(wàn)托林?HFA180ugqid治療2周(n=23）安慰劑（n=24）時(shí)間（分鐘）當(dāng)前第66頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)67藥物吸入后時(shí)間(小時(shí))12345602.23.23.02.82.62.4治療第1天予首劑治療后平均FEV1(L)2.03.4*********萬(wàn)托林?180μg,4次/天（n=101)治療12周安慰劑4次/天（n=104）*與安慰劑相比，P≤0.024萬(wàn)托林?氣霧劑顯著改善哮喘患者肺功能AnnAllergyAsthmaImmunol.2001;86:297-303.當(dāng)前第67頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)68速效β2激動(dòng)劑快速緩解COPD癥狀有效改善COPD患者肺功能GOLD2008——推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑當(dāng)前第68頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)69I級(jí):輕度II級(jí):中度III級(jí):重度IV級(jí):極重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%預(yù)計(jì)值orFEV1<50%預(yù)計(jì)值

伴有慢性呼吸衰竭積極控制危險(xiǎn)因素：流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療若有反復(fù)急性加重，可加用吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長(zhǎng)期氧療外科治療GOLD2008

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