執(zhí)考病案分析第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六河南省放射醫(yī)師學會委員南陽市放射學會副主任委員南陽市醫(yī)療質(zhì)量管理學會副主任委員南陽市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會副主任委員南陽市醫(yī)師學會常務(wù)理事南陽市法學會常務(wù)委員《中國醫(yī)院管理》雜志社特約記者《醫(yī)院報》特約通訊員南陽醫(yī)專一附院副主任醫(yī)師副教授張明第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六病例分析包括診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、進一步檢查項目及治療原則。答題要點

一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷、診斷依據(jù)和進一步檢查。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六

1.診斷

一定要寫全，要主次有序。

如慢支的病歷診斷要寫：

1)慢性支氣炎合并感染

2)阻塞性肺氣腫

3)肺原性心臟病

4)心功能幾級

要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。

第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六2.診斷依據(jù)：

一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

3.鑒別診斷：

要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。

第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六4.進一步檢查：

舉幾個例子供大家體會一下：

胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移)；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移)

心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶

閉合性腹部損傷（脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六5.治療：

重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目

需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混為一談，完全跟著第一部分來，20分就全扣了。

第一站考試，二級及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)實習的考生在這兩項考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。病史采集和病例分析新增的內(nèi)容也是筆試的考試重點，在技能復(fù)習時結(jié)合筆試內(nèi)容，對后面的筆試非常有益。

最后還是要強調(diào)：卷面整潔者不多，丟分冤枉。估計是答題時間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六1病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫［病例摘要］男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski'sSign陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據(jù)有明確的外傷史2.有典型的中間清醒期3.頭部受力點處有線形骨折4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進一步檢查(4分)頭顱CT平掃四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術(shù)第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六2右髖關(guān)節(jié)后脫位

［病例摘要］男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位

(二)診斷依據(jù)典型的受傷機制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進一步檢查(4分)右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六4張力性氣胸

［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R

40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)

1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）

2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等

3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)

4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)三、進一步檢查(4分)

1.立即胸穿，閉式引流2.胸片正側(cè)位3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則(3分)

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查

3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六5心包堵塞(血心包）

［病例摘要］男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.心包堵塞(血心包）2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

(二)診斷依據(jù)

BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快)4分二、鑒別診斷(5分)

1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變

2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡

3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診三、進一步檢查(4分)

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶2.超聲心動圖3.胸大片正側(cè)位CT

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)

1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2

2.心包穿刺，心包引流

3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)

4.抗生素防治感染第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六6異位妊娠破裂出血女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；灒耗蛉衙?±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克

(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時輸血，抗休克2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六7右輸尿管結(jié)石

［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；灒貉Ｒ?guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)

2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鑒別診斷(5分)

1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進一步檢查(4分)

1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六9上消化道出血

［病例摘要］男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水

(二)診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)

1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進一步檢查(4分)肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學檢查：B超、CT，緩解時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)

1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性闌尾炎

［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細胞增高二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎三、進一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則(3分)

1.抗感染治療2.開腹探查、闌尾切除術(shù)第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六12腸管破裂

［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院?；颊咭蜍嚨湵荒緣K擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清?；灒篐b120g/L,WBC11×109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)

(二)診斷依據(jù)1.腹中部直接受力外傷史2.腹痛，腹脹逐漸加重3.有腹膜刺激體征4.穿刺液不除外腸液二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂2.單純腹壁損傷3.肝損傷三、進一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺2.腹腔灌洗檢查四、治療原則(3分)

1.開腹探查2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)

［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)

(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤三、進一步檢查()

1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測定3.131碘攝取率四、治療原則(3分)

1.內(nèi)科藥物治療2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性胰腺炎［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥

(二)診斷依據(jù)急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降

4.影像學檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進一步檢查(4分)

1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓2.適當應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑

3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性腸梗阻

［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史4.腹透有多個液平面二、鑒別診斷(5分)急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術(shù)治療第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六－胃十二指腸潰瘍穿孔

［病例摘要］男性，30歲，腹痛4小時急診入院5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎三、進一步檢查(4分)

1.立位腹部平片2.B超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測定四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準備2.開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù)第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT

3.必要時行肝穿刺活檢四、治療原則(3分)1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個月而入院患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常實驗室檢查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

(二)診斷依據(jù)1間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史4.實驗室檢查有輕度黃疸所見5.B超示膽總管可疑擴大二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主三、進一步檢查(4分)

1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)1.開腹探查總膽管切開探查，引流2.或EPT手術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六缺鐵性貧血消化道腫瘤病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；灒篐b75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)

4.腹部B超或CT四、治療原則(3分)

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六糖尿病2型糖尿病腎病

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)?；灒貉狧b123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1型2.腎性高血壓3.腎病綜合征三、進一步檢查(4分)

1.24小時尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動圖四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當運動

2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發(fā)作第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；灒貉狧b132g/L,WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染2.腎、尿路結(jié)核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎三、進一步檢查(4分)血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B超四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；灒貉狧b140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病

4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小2.ANA譜3.必要時腎活檢四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六胃潰瘍，合并出血

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300

×109/L，大便隱血強陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L(<120g/L)二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

3.肝腎功能四、治療原則(3分)1.對癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性有機磷農(nóng)藥中毒

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉狧b125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性有機磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農(nóng)藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)3.無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.腦血管病三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定2.血氣分析3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性腎小球腎炎

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進性腎炎4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全三、進一步檢查(4分)1.血氣、血電解質(zhì)2.B超3.X線胸片4.必要時腎活檢四、治療原則(3分)

1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴格液體管理，限制水量第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六嬰兒腹瀉重度脫水

［病例摘要］男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；灒貉狧b：110g/L,WBC：8.6×109/L,plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染2.重度等張性脫水

3.代謝性酸中毒，中-重度？4.佝僂病活動期(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點

2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史二、鑒別診斷(5分)1.生理性腹瀉2.細菌性痢疾3.壞死性腸炎4.腸套疊三、進一步檢查(4分)1.血電解質(zhì)和CO2-CP

2.大便找病原體(必要時)四、治療原則(3分)1.對癥治療2.液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充3.佝僂病的治療：給維生素D第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六化膿性腦膜炎

［病例摘要］男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數(shù)：5760×106/L,白細胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5

mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù)1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。

2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)

3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腦膜炎2分2.結(jié)核性腦膜炎1分3.新型隱球菌性腦膜炎1分

4.Mollaret腦膜炎1分三、進一步檢查(4分)1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗1分2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1分

3.X線胸片1分4.腦CT注意硬膜下積膿1分四、治療原則(3分)1.抗感染：合理選用抗生素1分2.糖皮質(zhì)激素1分3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六高血壓性心臟病

［病例摘要］男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音二、鑒別診斷(51.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死糖尿病2型

［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗：Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性前壁心肌梗死

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷(5分)1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六左側(cè)肺炎

［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷(5分)其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、進一步檢查(4分)1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素2.對癥治療第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他