急診高血壓控制策略全科培訓(xùn)第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病率呈增高態(tài)勢農(nóng)村人口患病增加，城鄉(xiāng)差別減小年輕人患病增加，低齡化值得關(guān)注女性更年期和更年期后患病增加高致殘率高死亡率發(fā)病趨勢與“三高”第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血壓與CVD危險血壓與CVD危險的相關(guān)性是連續(xù)的、一致的、并獨(dú)立于其它的危險因素。血壓越高，患MI、HF、中風(fēng)、腎病的機(jī)會越多年齡40-70歲的人，血壓水平自115/75mmHg起,SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，CVD危險相應(yīng)增加1倍。第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六注重收縮壓的干預(yù)和控制年齡大于50歲的患者,收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險因素,脈壓相對不重要。SBP升高在老年中更常見。老年人CVD危險隨年齡增加而增高CVD的絕對危險高于中年人。但與血壓高度的關(guān)系不如中年人。血壓與CVD危險第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)２次或以上測量的坐位血壓的平均値（mmHg）

SBP

DBP正常血壓120和80高血壓前期120-139或80-８91期高血壓140-159或90-992期高血壓

160或100成人血壓水平分類(JNC-7)第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六急診高血壓急診高血壓--血壓急性升高同時伴有或不伴有臟器功能損害;包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。由于患者基礎(chǔ)條件不同，急劇變化的血壓對機(jī)體組織器官影響也不盡相同，一部分患者會因血壓的急性升高使基礎(chǔ)疾病、新發(fā)疾病快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重后果。我國有高血壓患者約1.6億，約1%~2%的高血壓患者會因血壓急性升高而急診。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六急診高血壓區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵是依據(jù)有無靶器官損害;一般來說,血壓升高程度不作為確定高血壓急癥的標(biāo)志。靶器官損害不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn),也是醫(yī)生選擇治療方案的決定性因素。

第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六目前國內(nèi)高血壓急癥治療尚未統(tǒng)一高血壓急癥的綜合處理及降壓目標(biāo)尚無統(tǒng)一共識多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣進(jìn)行處理急診高血壓中國專家共識—中國急診醫(yī)師協(xié)會

統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓急癥(Hypertensiveemergency)指血壓嚴(yán)重升高(通常血壓>180/120mmHg)并伴有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn),包括高血壓腦病腦卒中AMI或不穩(wěn)定性心絞痛急性左心衰伴肺水腫主動脈夾層其他:在原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上，血壓急性升高，使得臟器功能損害進(jìn)展的臨床情況。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓急癥的特殊情況患者SBP>220mmHg和/或DBP>140mmHg,無論有無臟器功能損害；妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者特別是兒童,血壓升高可以不顯著；高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓亞急癥

（hypertensiveurgencies）血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況,也包括由于應(yīng)急情況下出現(xiàn)血壓明顯增高，而未發(fā)生臟器功能損害的情況;通常不需住院,但應(yīng)立即進(jìn)行抗高血壓藥聯(lián)合治療,并動態(tài)評估、監(jiān)測高血壓是否導(dǎo)致心腎等臟器損害并確定引起血壓升高的可能原因。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六病情診斷及評估病史HBP病史用藥史病情控制情況癥狀高血壓腦病腦卒中心絞痛或AMI心功能不全腎功能不全其他體征血壓情況四肢血管搏動神經(jīng)系統(tǒng)體征眼科檢查輔助檢查血尿常規(guī)肝腎功能X線檢查ECGCT超聲心動圖第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六急診高血壓處理流程1.急診初診SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg2.診斷高血壓急癥？高血壓亞急癥？3.急診評估靶器官損害？4.降壓處理一般處理藥物治療4.緊急降壓處理一般處理進(jìn)入EICU監(jiān)測生命體征去除誘因評估靶器官功能吸氧、對癥藥物治療（靜脈為主）硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾地爾硫卓利血平呋噻咪是高血壓急癥否高血壓急癥查找病因第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六保護(hù)靶器官采取積極措施，以防止心、腦、腎等重要臟器損害是救治高血壓急癥首要任務(wù)合理選擇降壓藥快速平穩(wěn)的發(fā)揮效果，作用時間短，停藥后作用消失快，不良反應(yīng)小個體化治療針對患者具體情況制定個體化血壓控制目標(biāo)和用藥方案恰當(dāng)降壓迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)急診高血壓的治療原則

第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六急診高血壓的治療原則

處理高血壓急癥或高血壓亞急癥時，需要注重其血壓升高的幅度，比監(jiān)測血壓的絕對值在臨床治療上更為重要。血壓下降幅度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)血壓僅僅是臟器功能保護(hù)的先決條件。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六第一目標(biāo)第二目標(biāo)第三目標(biāo)

30-60min內(nèi)將血壓降到安全水平；1-2h內(nèi)使MBP下降但不超過25%

2-6h內(nèi)將血壓降至約160/100-110mmHg

24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)

速度--并非越快越好程度--并非越低越好個體化方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)緊急降壓治療時，需要充分認(rèn)識血壓自身調(diào)節(jié)的重要性。--如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，將導(dǎo)致組織灌注不足，造成組織缺血壞死和/或梗死。

16第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦病治療關(guān)鍵點(diǎn)控制血管痙攣；降壓目標(biāo)：在1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，不可超過50%，或?qū)BP不低于110mmHg；降顱內(nèi)壓，避免使用使顱內(nèi)壓升高藥物；配合利尿劑、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑；藥物選擇有尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、依那普利、利血平等；硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、并影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，在用藥時需進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。禁單用β-受體阻滯劑、可樂定、甲基多巴17第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血的腦循環(huán)改變腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能受損，血管擴(kuò)張能力比正常時降低。為維持腦血流量，血壓上升，腦灌注壓才能維持不變。此時如果進(jìn)行過度降壓治療，容易導(dǎo)致腦灌注壓過度下降，造成腦缺血。18第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血治療關(guān)鍵點(diǎn)在腦出血急性期，若SBP≥200mmHg，DBP≥110mmhg時方考慮應(yīng)用降壓藥物；降壓目標(biāo)：MAP130mmHg左右；降壓幅度不宜過大，以防腦灌注壓降低；避免使用使顱內(nèi)壓升高藥物；選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等，避免使用α-受體阻滯劑。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六缺血性腦卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)當(dāng)SBP≥220mmHg或DBP≥120mmhg時考慮降壓藥物；有降壓治療指征時，需要謹(jǐn)慎地降低血壓；降低血壓10%～15%;過度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴(kuò)大梗死范圍；脫水治療降低顱內(nèi)壓；以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等。

20第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六急性冠脈綜合征治療關(guān)鍵點(diǎn)降壓目標(biāo)：SBP下降10％～15％，ST段抬高患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下；治療目的在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響到冠脈灌注壓及冠脈血流量；首選硝酸酯類藥物：減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血，改善梗死灶周圍供血；鈣通道阻滯劑尼卡地平、地爾硫卓能增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌。

21第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六急性左心衰和肺水腫治療關(guān)鍵點(diǎn)降壓目標(biāo)：在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持≥90mmHg；首選減輕心臟前后負(fù)荷的藥物如硝普鈉，加用強(qiáng)效髓袢利尿劑；對于患者的急性心衰是由血壓急性升高引起的伴有后負(fù)荷增加的舒張功減低時，可考慮應(yīng)用負(fù)性肌力作用小的鈣通道阻滯劑如尼卡地平。22第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六主動脈夾層治療關(guān)鍵點(diǎn)降壓目標(biāo)：立即使血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平，一般在30min內(nèi)使SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg）；首選降壓效率高的硝普鈉或鈣阻滯劑尼卡地平、地爾硫卓+β阻滯劑降低心率、抑制心肌收縮力；必要時加用ARB、ACEI，ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情；不宜使用肼苯達(dá)嗪、二氮嗪。23第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六合并腎功能不全的高血壓急癥強(qiáng)效控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進(jìn)一步損害。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥，避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。首選ACE-I/ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3--1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者血肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150~160/90~100mmHg為宜。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六高血壓急癥降壓治療目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)主動脈夾層30min內(nèi)將SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min

高血壓腦病160~180/100~1l0mmHg。給藥開始1h內(nèi)將SBP降低20%~25%，不能大于50%

。腦血管意外缺血性腦卒中當(dāng)SBP＞220mmHg，或DBP＞120～140mmHg時，建議降低血壓10%～15%，同時密切注意觀察患者因血壓降低可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學(xué)癥狀

腦梗死一般不積極降壓。除非血壓>200/130mmHg，24h內(nèi)下降<25%（臨床上一般<15%），DBP<120mmHg

出血性腦卒中對于原發(fā)的自發(fā)性腦出血患者，沒有明確的降壓目標(biāo)，一般建議維持SBP≤180mmHg和/或MAP＜130mmHg，可根據(jù)患者個體差異區(qū)別對待

蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血

第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六疾病種類降壓目標(biāo)急性心力衰竭

應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持≥90mmHg或者下降10%～15%ACS對于沒有ST段抬高：①非糖尿病患者，降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg；②糖尿病或慢性腎功能不全患者，降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg子癇DBP降至90~100mmHg腎功能衰竭嚴(yán)格控制血壓＜130/80mmHg或更低

應(yīng)激性高血壓去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強(qiáng)動脈血壓監(jiān)測急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時給予血管擴(kuò)張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑高血壓急癥降壓治療目標(biāo)第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六常用降壓藥物評價硝普鈉直接擴(kuò)張動脈和靜脈降壓作用迅速，效果顯著，作用持續(xù)時間短適用于大多數(shù)的高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者連續(xù)應(yīng)用24~48h

呈劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓；還可引起冠脈竊血，增加AMI早期的死亡率長期或大劑量應(yīng)用時可致氰化物蓄積中毒高血壓腦病、急性腦血管病、嚴(yán)重肝腎功能不全或甲狀腺功能減退者慎用，主動脈狹窄和孕婦忌用。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油擴(kuò)張靜脈為主，大劑量時擴(kuò)張動脈?？赏瑫r改變心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧

起效快，作用持續(xù)5-10min特別適用于伴缺血性心臟病的高血壓急癥顱壓高、青光眼患者忌用，連續(xù)使用可出現(xiàn)耐受性常用降壓藥物評價第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六拉貝洛爾對α1和β受體均有阻斷作用能減慢心率、減少心輸出量，減小外周血管阻力其降壓效果溫和，作用持續(xù)時間較長特別適用于妊娠高血壓和伴有腎功能減退者充血性心力衰竭、AVB、支氣管哮喘等慎用或禁用常用降壓藥物評價第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六艾司洛爾選擇性β1受體阻滯劑減慢心率、減少心輸出量、降低血壓，特別是收縮壓起效快、作用時間短急性心力衰竭、支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、II至III度AVB、及對本品過敏者禁用常用降壓藥物評價第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六烏拉地爾選擇性α1受體阻滯，具有外周和中樞雙重降壓作用起效快，效果顯著，不影響心率，無反跳現(xiàn)象主動脈峽部狹窄或動靜脈分流(透析分流除外)及哺乳期婦女禁用老年患者須慎用，初始劑量宜小常用降壓藥物評價第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六地爾硫卓擴(kuò)張外周動脈和冠狀動脈,減輕心臟后負(fù)荷,減少心肌耗氧

起效快，作用持續(xù)5-10min適用于伴缺血性心臟病、哮喘、肥厚性心肌病流出道狹窄者SSS綜合征、II或III度AVB

(心室起搏器者例外)、低血壓、AMI、心力衰竭者忌用常用降壓藥物評價第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六尼卡地平選擇性鈣通道阻滯劑，通過L-型通道影響血管平

滑肌收縮主要擴(kuò)張中小動脈，降低心臟后負(fù)荷具有高度血管選擇性，對椎動脈、冠狀動脈和末

梢小動脈的選擇性高于心肌，在降壓的同時能改

善心、腦等器官血流量，對缺血心肌有保護(hù)作用常用降壓藥物評價33第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六評價5-10min起效，持續(xù)1-4小時起始劑量0.5μg/（kg.min）起效時間擴(kuò)張周圍阻力血管，降低后負(fù)荷對心率無影響，無負(fù)性肌力作用降壓作用血壓控制過程平穩(wěn)，不易引起血壓的過度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，適用于高血壓急癥及手術(shù)時異常高血壓，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者對心、腦、腎有保護(hù)作用不影響肺