肩關節(jié)鏡簡介演示文稿當前第1頁\共有61頁\編于星期三\14點20世紀骨科三大發(fā)明AO內固定技術人工關節(jié)置換技術關節(jié)鏡技術前兩種技術經(jīng)過長時間的努力，已趨于成熟、并在基層醫(yī)院普及，而關節(jié)鏡技術的發(fā)展還需我們努力，尤其是肩關節(jié)鏡。當前第2頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)鏡發(fā)展Burman(1931)最早嘗試過肩關節(jié)鏡由于技術條件的限制，肩關節(jié)鏡一直沒得到大家的公認近二十多年來，膝關節(jié)鏡取得很大的成功，大家對關節(jié)鏡技術有了進一步的認識在15年前，開始逐步把重點放到肩關節(jié)上，肩關節(jié)的解剖比較特殊，如不能上止血帶，鄰近有重要的血管及神經(jīng)其手術方法及原則異于膝關節(jié)鏡當前第3頁\共有61頁\編于星期三\14點病人體位示意圖當前第4頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)鏡手術的體位當前第5頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)鏡能做什么？

肩峰成形術

SLAP損傷修復術Bankart損傷修復術肩袖損傷修復術當前第6頁\共有61頁\編于星期三\14點強壯而性感的肩當前第7頁\共有61頁\編于星期三\14點65+歲，不服老……

2012年當前第8頁\共有61頁\編于星期三\14點拍完電影……一起做了肩關節(jié)鏡手術

2012當前第9頁\共有61頁\編于星期三\14點做完手術……敢死隊3

2014

英雄歸來當前第10頁\共有61頁\編于星期三\14點盂肱關節(jié)肩鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)肩胛胸壁間關節(jié)肩峰肱骨間關節(jié)

廣義的肩關節(jié)當前第11頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)解剖肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，骨性包裹較少，主要靠周圍肌肉及韌帶維持穩(wěn)定，因此也是人體最不穩(wěn)定的關節(jié)。結構就像在球托上的高爾夫球AAOS頒布的肩關節(jié)正?；顒佣葏⒖贾等缦拢呵?80度，后伸60度，外展180度，內旋70度，外旋90度當前第12頁\共有61頁\編于星期三\14點肩周炎是老百姓對肩關節(jié)疼痛的通常叫法，很多人只要肩關節(jié)疼痛、活動受限就會“自行診斷”為“肩周炎”?！凹缰苎住痹\斷被濫用成垃圾桶診斷。肩周炎？這是一個很大的誤區(qū)！導致肩關節(jié)疼痛、活動受限的疾病很多，那么我們怎么診斷呢？當前第13頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)疼痛的診治誤區(qū)：肩膀痛就是“肩周炎”嗎？所謂“肩周炎”其實是一個非常古老的診斷，是140年多前一個美國醫(yī)生（1872年Dr.Duplay）提出來的，那時沒有CT、MRI，無法搞清肩關節(jié)內部結構的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”，隨著對肩部疾病的認識，發(fā)現(xiàn)這種診斷是非常不準確的，現(xiàn)在基本被放棄了，國內外最新版的教科書中已經(jīng)取消了“肩周炎”這一疾病名稱！但在我們國內，“肩周炎”的診斷還是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活動受限就自認為患了“肩周炎”，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。有的病人甚至自己就給自己診斷了。1當前第14頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)疾病的誤診許多經(jīng)常肩關節(jié)疼痛僵硬，當肩關節(jié)活動時感到疼痛或無力，胳膊抬不起來，夜間睡覺時常常會被痛醒，也不能側睡，甚至夜不能寐。這些病人的疼痛往往是持續(xù)在1年以上，他們都曾被當做“肩周炎”來治療，真的有那么多人患“肩周炎”？長期以來我國普遍缺乏肩關節(jié)疾病的專業(yè)隊伍，人們對“肩痛”的病因、病理機制了解很少，致使“肩痛”就可診斷為“肩周炎”,使“肩周炎”成為許多其他肩痛的“替罪羊”。許多患者做過推拿、按摩理療、針灸、局部封閉、中藥外用、膏藥等，總是不見好轉。有的病人也遵照醫(yī)囑堅持做爬墻、繩操、棍棒操、拉吊環(huán)等，但運動后反而疼痛加重，情況越來越糟，痛得吃不消時就只好靠吃止痛片睡覺。許多患者因此失去了早期診斷、早期治療的最佳時機，導致肩關節(jié)留下長期疼痛或活動受限的頑疾當前第15頁\共有61頁\編于星期三\14點肩關節(jié)疼痛的常見疾?。?、肩袖損傷：最常見2、肩峰下撞擊綜合征3、肩關節(jié)不穩(wěn)（Bankart損傷等）4、

上盂唇損傷（SLAP損傷）；5、肩粘連性關節(jié)囊炎（凍結肩、五十肩）

（所謂的“肩周炎”）；6、肩峰下及各部位的滑囊炎；7、腱病，如鈣化性肌腱炎、長頭腱病變等；8、喙突撞擊征；9、原發(fā)性與繼發(fā)性盂肱關節(jié)炎；10、肩關節(jié)內游離體；11、肩鎖關節(jié)炎與肩鎖關節(jié)脫位；12、胸出口綜合征、頸椎病、肺癌等當前第16頁\共有61頁\編于星期三\14點常見的肩關節(jié)疾病分類肩關節(jié)不穩(wěn)定：脫位、SLAP損傷肩關節(jié)粘連：凍結肩疼痛類：肩峰撞擊癥、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、鈣化無力或彈響：巨大肩袖撕裂、肱二頭肌腱脫位當前第17頁\共有61頁\編于星期三\14點鑒別診斷之難

肩關節(jié)疼痛的鑒別診斷的確非常困難，沒有受過肩關節(jié)外科專門訓練的醫(yī)生缺乏診斷把握?！凹缰苎住边@個診斷已經(jīng)被濫用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩關節(jié)疼痛，統(tǒng)統(tǒng)都扔到“肩周炎”這個垃圾桶里。

因為診斷模糊不清，所以只能選擇一些中庸療法，如中醫(yī)針灸、中葯、按摩或物理治療。

由于療效不好，很多肩痛患者干脆不去醫(yī)院就診，而僅僅根據(jù)別人的一些經(jīng)驗，自行進行功能鍛煉或使用偏方，這就造成了許多的漏診、誤診和誤治。鑒別診斷——骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！1當前第18頁\共有61頁\編于星期三\14點真正的“肩周炎”

專業(yè)分析：美國肩肘外科醫(yī)師學會凍結肩定義，引起盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)囊炎（adhesivecapsulitis），在中國也稱為“凍結肩、五十肩”，是肩關節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，嚴重時可造成粘連，導致肩關節(jié)疼痛、活動受限。典型的表現(xiàn)：肩部疼痛、僵硬，各個方向主動與被動活動都受限正常肩關節(jié)腔肩關節(jié)囊炎寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院當前第19頁\共有61頁\編于星期三\14點“凍結肩”名稱的歷史1872年Duplay首先使用“肩周炎”1934年Codman將其定義為“凍結肩”（frozenshoulder）針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降1946年Neviaser提出“粘連性關節(jié)囊炎”（adhesivecapsulitis）的概念

組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關節(jié)囊攣縮、關節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化當前第20頁\共有61頁\編于星期三\14點分類原發(fā)凍結肩繼發(fā)當前第21頁\共有61頁\編于星期三\14點分類詳解原發(fā)性凍結肩，又稱為特發(fā)性凍結肩，也就是我們經(jīng)常所說的，“肩周炎”、“五十肩”糖尿病凍結肩（繼發(fā)）外傷性凍結肩（繼發(fā)）手術后肩關節(jié)僵硬，凍結肩（繼發(fā)）當前第22頁\共有61頁\編于星期三\14點凍結肩早期臨床發(fā)現(xiàn)凍結肩主要表現(xiàn)為－外旋受限凍結肩早期患者多表現(xiàn)為“喙肱韌帶”壓痛。（喙肱韌帶主要作用是限制肩關節(jié)外旋）早期局部封閉結合康復訓練可能取得較好的療效喙肱韌帶當前第23頁\共有61頁\編于星期三\14點凍結肩體征肩關節(jié)主動和被動活動度都明顯降低肩關節(jié)外展、外旋、內旋等各個方向活動度都明顯較對側降低，尤其是肩關節(jié)外旋明顯受限當前第24頁\共有61頁\編于星期三\14點凍結肩的診斷要點年齡，特發(fā)性凍結肩好發(fā)于40-60歲患者。緩慢起病，特發(fā)性凍結肩一般會遵循起病三階段的規(guī)律。(不會急性起病）疼痛，夜間痛，三角肌止點周圍疼痛。肩關節(jié)各個方向主動運動、被動運動活動度全面受限。（只要有一個方向活動正常，就要懷疑肩周炎的診斷是否成立）X-ray陰性。（MRI不是陰性）排他性診斷（以上幾點必須均滿足）當前第25頁\共有61頁\編于星期三\14點X線片未見明顯異常符合前面的診斷要點，診斷為：凍結肩腋窩處增厚>3mm腋窩處水腫喙肱韌帶處增厚以下為凍結肩MRI表現(xiàn)當前第26頁\共有61頁\編于星期三\14點

凍結肩的鑒別診斷：

1、“肩袖損傷”的典型表現(xiàn)：疼痛、力弱、靜息痛、夜間痛。2、“肩峰下撞擊征”的典型表現(xiàn)：在上舉至一定角度時加重。3、“肩粘連性關節(jié)囊炎”(肩周炎）的典型表現(xiàn)：肩部疼痛，各個方向的主動與被動活動都受限。（真正的肩周炎）1當前第27頁\共有61頁\編于星期三\14點1.肩峰下撞擊綜合征病因分析：與長期過度使用肩關節(jié)有關肩峰下撞擊綜合征Neer于1972年提出肩關節(jié)撞擊綜合征(impingementsyndromeoftheshoulder，ISS)的概念，當肩關節(jié)前屈、外展時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊組織）反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。如果不及時治療，經(jīng)反復撞擊可能還會影響肩袖附著點，從而發(fā)生肩袖組織斷裂，使疼痛加重，病情復雜化，嚴重影響患者的生活質量、治療難度增加。典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉活動時肩膀痛1當前第28頁\共有61頁\編于星期三\14點當前第29頁\共有61頁\編于星期三\14點主要癥狀肩關節(jié)某一特定角度的疼痛或夜間疼痛伴輕度活動受限★肩關節(jié)部位不明的疼痛★肩關節(jié)外展或前屈時疼痛★試圖觸及后背口袋時尖銳的疼痛★舉起手臂時感覺到無力和不穩(wěn)定提示肩袖撕裂★睡眠時疼痛－嚴重影響患者生活質量當前第30頁\共有61頁\編于星期三\14點肩峰下撞擊綜合征早期常合并肩峰下滑囊炎合并損傷肩峰下撞擊綜合征晚期常合并肩袖損傷當前第31頁\共有61頁\編于星期三\14點肩峰撞擊征的體征Neer撞擊試驗Hawkins撞擊試驗疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用來描述肩袖損傷及撞擊綜合癥，他提出在外展上舉時撞擊綜合癥患者最明顯的疼痛范圍為60-120度。疼痛弧當前第32頁\共有61頁\編于星期三\14點影像學肩峰分三型III型肩峰最容易撞擊岡上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可顯示肩峰形態(tài)當前第33頁\共有61頁\編于星期三\14點肩峰形態(tài)分類I型：水平狀肩峰（17%）II型：曲線（43%）III型：鉤狀肩峰（40%）占肩袖損傷的70%當前第34頁\共有61頁\編于星期三\14點肩峰撞擊癥的治療保守治療休息,冰敷,理療局部封閉抗炎藥物－非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（西樂葆、扶他林等）和凍結肩的運動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運動當前第35頁\共有61頁\編于星期三\14點手術治療-肩峰成形術肩關節(jié)鏡或開放的肩峰下減壓用刨刀或骨鑿清除骨刺，削平肩峰用刨刀或骨鑿清除肩鎖關節(jié)的骨刺滑囊切除–用VAPR和刨刀清除滑囊肩袖撕裂的修補當前第36頁\共有61頁\編于星期三\14點特別注意因為肩峰撞擊征和凍結肩的運動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運動。所以肩峰下撞擊癥的患者一旦被誤診為肩周炎，進行某些不恰當?shù)闹委?，比如爬墻，甩手等功能鍛煉，很可能加重病情，延誤治療，甚至引起肩袖撕裂的嚴重后果??！1當前第37頁\共有61頁\編于星期三\14點2、肩袖損傷、撕裂肩袖的結構與功能當前第38頁\共有61頁\編于星期三\14點什么是肩袖？肩袖是肩關節(jié)四根肌腱（岡上、岡下、小圓、肩胛下?。┑慕y(tǒng)稱，它們呈袖狀包繞肱骨頭。肩袖位于肩峰和肱骨頭之間，主要功能是幫助肩關節(jié)的運動和穩(wěn)定作用，肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的肌腱組織。1當前第39頁\共有61頁\編于星期三\14點肩袖損傷的原因肩袖損傷的原因：外撞擊、內撞擊、肩袖組織退變、嚴重創(chuàng)傷、過度使用勞損、過頂運動。1當前第40頁\共有61頁\編于星期三\14點病理及發(fā)病機制肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大結節(jié)這兩種骨性結構之間，因此當肩關節(jié)外展上舉時肩袖很容易受到擠壓、碰撞。當前第41頁\共有61頁\編于星期三\14點臨床表現(xiàn)過頂運動疼痛+力弱

夜間痛甚至痛醒當前第42頁\共有61頁\編于星期三\14點體征岡上肌Jobe試驗、外展抗阻試驗、墜臂試驗、岡下肌回落試驗、外旋抗阻試驗（0°位）小圓肌Hornblower’ssign、外旋抗阻試驗（90°位）肩胛下肌Lift-off試驗、Napoleon試驗、內旋抗阻試驗當前第43頁\共有61頁\編于星期三\14點

肩袖損傷的體征

空杯試驗和滿杯試驗又稱為Jobe試驗，由于主要用于檢查岡上肌情況，又被稱為岡上肌試驗（SupraspinatusTest）。無論是空杯試驗還是滿杯試驗，檢查結果為無力時其診斷準確率明顯高于結果為疼痛，對全層肩袖撕裂診斷的準確率為95%。以上兩種檢查方法之間其檢查結果及檢查準確率無差別。當前第44頁\共有61頁\編于星期三\14點0°位外展抗阻試驗肌電圖顯示0-15°位外展岡上肌肌電最活躍由于無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛、還可檢查肩周炎患者或鈣化性肩袖炎患者等肩關節(jié)活動范圍明顯受限的患者的岡上肌肌力情況。當前第45頁\共有61頁\編于星期三\14點當前第46頁\共有61頁\編于星期三\14點影像學檢查MRI具有很高的診斷率（95%以上）當前第47頁\共有61頁\編于星期三\14點鑒別診斷鑒別要點肩袖損傷凍結肩疼痛特點主動活動時才疼痛，以外展時疼痛明顯，影響活動。持續(xù)疼痛，疼痛劇烈，向各個方向活動都會導致加重，夜間痛明顯，影響睡眠?；顒邮芟拗鲃踊顒邮芟蓿ㄍ庹共荒艹^90°），被動活動不受限各個方向主被動活動均受限（冰凍）尤其外展外旋力量外展上舉乏力活動范圍內力量正常，抗阻無力弱易患人群運動人群或60歲以上老年人50歲-60歲，女>男患病率60歲以上肩痛患者中，高達70%肩痛患者中，10-15%，占總人口的2-5%病因直接或間接撞擊（外傷或肩峰撞擊綜合癥等）原發(fā)性凍結肩無確切病因（與通常認識不同，受涼不是病因）自愈性無自愈性病程平均1.5-2.5年，通常能自愈，部分轉歸為頑固性當前第48頁\共有61頁\編于星期三\14點鑒別診斷鑒別要點肩袖損傷凍結肩壓痛大結節(jié)處常壓痛，不光滑大結節(jié)常無壓痛，外形可X線片大結節(jié)硬化、增生、囊變陰性Y位片2、3型肩峰正常，形狀無特殊MRI肩袖連續(xù)性中斷、增粗、回縮關節(jié)囊增厚，肩袖間隙炎性反應當前第49頁\共有61頁\編于星期三\14點鑒別診斷鑒別要點肩袖損傷凍結肩病理改變肌腱組織損傷或撕裂無明顯病理改變或僅有炎性改變局部封閉僅作診斷用，封閉試驗陽性早期療效明顯，封閉試驗陰性功能鍛煉常規(guī)行功能鍛煉會加重損傷（很多患者越練越痛的原因）治療全程加強鍛煉，緩解癥狀，避免僵硬消炎鎮(zhèn)痛藥疼痛緩解不明顯療效確切手術方式確診后根據(jù)損傷程度選擇不同手術方式（關節(jié)鏡或切開）除頑固性凍結肩可采用關節(jié)鏡松解術外，基本無需手術術后效果手術效果滿意術后易復發(fā)術后康復早期制動，后期活動恢復功能，加強肌肉功能早期活動，避免粘連，加強肌肉功能總結誤診率高，誤診后果嚴重“肩周炎”概念深入人心，亟待糾正當前第50頁\共有61頁\編于星期三\14點肩袖損傷的治療保守治療傷后少于3個月或全身情況不耐受手術者休息制動，改變運動方式（避免過頂運動）、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、關節(jié)腔灌注等當前第51頁\共有61頁\編于星期三\14點肩袖損傷的關節(jié)鏡治療關節(jié)鏡下手術：關節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術、滑膜切除術、肩袖修補術、肱二頭肌長頭切斷術等，療效可達82％一92％可同時進行關節(jié)鏡內肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復及肩峰成形術治療，而有鈣化性肌炎者恢復最快，6個月時優(yōu)良率即達93%當前第52頁\共有61頁\編于星期三\14點警告：關于肩袖損傷：特別強調：避免過頂運動早期功能鍛煉無助于肩袖撕裂的止痛。如果讓肩袖撕裂的患者進行“爬墻”“甩手”等功能鍛煉，或人為地強行牽拉和松解肩關節(jié)，可能會造成已撕裂的肩袖裂口繼續(xù)擴大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修復的肩袖撕裂，加重傷情，這是一種致殘性很高的疾病。1當前第53頁\共有61頁\編于星期三\14點3.神經(jīng)源性肩痛三角肌麻痹