肺源性心臟病的治療1引言肺源性心臟病（簡稱肺心?。┌雌鸩【徏奔安〕涕L短，分為急性肺心病和慢性肺心病，前者系肺血栓栓塞癥的一種嚴重類型，由于肺動脈主干或其大分支的栓塞，使肺循環(huán)大部分受阻，肺動脈壓力急劇增加，引起右心室急性擴張和急性右心衰竭。慢性肺心病則是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和/或功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和/或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。本文旨在討論肺心病的治療問題。2急性肺心病的治療一般治療對高度疑診或確診的患者，應進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣等變化；患者絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療措施。支持治療 患者出現(xiàn)低氧血癥時，應采用鼻導管或面罩吸氧；嚴重呼吸衰竭者，應使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣；盡量避免作氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。對出現(xiàn)右心功能不全但血壓尚正常者，可使用多巴酚丁胺及多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物如間羥胺、去甲腎上腺素等；盡量避免液體負荷劑量過大，以免加重右心室擴張并進而影響心排出量，宜將液體量限于500mL之內。溶栓治療主要適用于伴有休克和/或低血壓的大面積肺栓塞者，或血壓正常，但有右室功能減退或右室功能不全者。溶栓治療的最佳時間為肺栓塞后14d內。可選用尿激酶（UK），或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）以及鏈激酶（SK）溶栓治療，奏效后再轉為抗凝治療°UK：負荷量4400IU/kg，靜滴10min，隨后2200IU.kg-i.h-i，持續(xù)12h，或20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。rt-PA：50?100mg持續(xù)靜滴2h。SK：30min內靜脈注射負荷量250000IU，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，因此用藥前應全面評價有無溶栓治療的禁忌證，如活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血等。在溶栓過程中應監(jiān)測凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），以調整劑量。并應在治療前配血，做好輸血準備，保證溶栓安全。溶栓治療結束后，應每?4h測定1次PT或APTT，當其水平低于正常值的2倍，即應重新開始規(guī)范的肝素治療，但使用UK、SK溶栓期間勿同時應用肝素?？鼓委?抗凝治療可有效地防止血栓復發(fā)和再形成。常用抗凝藥物有普通肝素（肝素）和華法林（warfarin）。用藥前應檢查有無禁忌癥，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等?？鼓委煏r可先后給予靜脈肝素及靜脈肝素聯(lián)合口服抗凝治療各4?5d后，轉為口服抗凝治療3?6個月。靜注肝素的初始劑量為80IU/kg，后以18IU.kg-1.h-1持續(xù)靜滴。開始治療的24h內應每4?6h測定APTT，使其達到并維持于正常值的1.5?2.5倍。隨后改為每天上午測定APTTl次。根據(jù)監(jiān)測APTT的結果，調整肝素劑量。介入治療 在某些特殊情況下，尤其是伴有休克而危及患者生命的大塊肺栓塞，經(jīng)內科保守治療無效，或對溶栓及抗凝治療有禁忌時，可考慮采用導管介入取栓術治療。常用取栓技術包括碎栓取栓術、流解取栓術、真空吸引取栓術及導管裂解栓子并藥物溶栓等，后者在導管碎栓后局部注入溶栓藥物如rt-PA2（?40mg或UK20萬u，或SK10萬u，效果更佳。手術治療對于危及生命的肺動脈主干或大分支內的大塊栓塞，或經(jīng)溶栓等保守治療無效，或有溶栓禁忌者，可考慮在體外循環(huán)條件下行肺動脈血栓摘除術，但死亡率較高。因此，手術治療要有明確的指征，且在有實施手術條件和經(jīng)驗的醫(yī)療單位中進行。3慢性肺心病的治療慢性肺心病緩解期的治療以呼吸鍛煉、調整機體免疫功能為主。急性加重期的治療則應積極控制感染、保持呼吸道通暢、糾正缺氧、二氧化碳潴留以及酸堿失衡與電解質紊亂、降低肺動脈高壓及控制心衰、積極處理各種并發(fā)癥等。病因與支持治療 慢性肺心病的主要病因為慢性阻塞性肺疾病，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、肺間質纖維化、過敏性肺泡炎、結節(jié)病、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺血管炎、過敏性肉芽腫肺病、脊柱后側凸及其他胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾患、原發(fā)性肺泡通氣不足及睡眠呼吸暫停綜合征等。因此，應針對不同病因作相應的治療。同時慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲勞，故應加強營養(yǎng)支持治療。積極控制感染 急性呼吸道感染是慢性肺心病急性發(fā)作最常見的誘發(fā)因素，因此，應采取積極有效措施予以治療。一般先根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、X線、感染的環(huán)境及痰涂片革蘭氏染色結果經(jīng)驗性的選擇抗生素，待痰菌培養(yǎng)及藥敏結果報告后再酌情調整抗生素。社區(qū)獲得性感染多以肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌為主，醫(yī)院內感染則以肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌為主，近年來，非典型致病菌如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等的檢出率也有逐漸增加的趨勢。因此，在抗生素的選擇上宜聯(lián)合給藥，既要使抗生素達到最佳抗菌效果，又要盡量避免其不良反應，同時還要注意可能激發(fā)的真菌感染。可根據(jù)病情酌情選用青霉素類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、新喹諾酮類及頭抱菌素類抗生素等。保持呼吸道通暢 由于氣道內炎癥使分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣，加重了氣道阻塞，因此，保持氣道通暢是改善通氣功能的重要措施。應保持病室內空氣濕潤，加強患者的氣道濕化。痰多不易咳出者，可采用變換體位、拍背或壓迫雙側季肋部等物理方法協(xié)助患者排痰；意識不清者可經(jīng)氣管導管定期吸痰。給予粘液溶解劑（如乙酰半胱氨酸、a糜蛋白酶）及祛痰劑（漠環(huán)已胺醇）可有助于患者排痰。適當應用支氣管舒張劑，可解除支氣管平滑肌痙攣。常用選擇性&受體興奮劑、茶堿類藥物及抗膽堿藥物等，前者常用藥物有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等，長效制劑有丙卡特羅、沙美特羅、及福莫特羅等，使用其溶液或氣霧劑霧化吸入較口服用藥效果為佳。茶堿類藥物的最佳效應血漿濃度（ 10一20mg/L）與其中毒量十分接近（＞20mg/L），故主張通過測定血漿茶堿水平來調整茶堿的劑量。近年來推出的長效制劑如多索茶堿（doxofylline）、茶堿緩釋片，用藥次數(shù)少、副作用小，可維持恒定的血漿水平，為維持治療的理想藥物。常用抗膽堿藥物有漠化異丙托品及漠化氧托品氣霧劑，其與&受體興奮劑并用效果更佳，如可比特氣霧劑含漠化異丙托品及沙丁胺醇?；A疾病為慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，應用腎上腺糖皮質激素可有利于消除氣道的非特異性炎癥。病情嚴重者可給予氫化可的松（200—300mg/d）或甲潑尼龍（40-80mg/d）靜脈滴注3—5天，同時給予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡松氣霧劑或溶液吸入，停止靜脈給藥后繼續(xù)吸入用藥，其療程據(jù)病情而定。糾正缺氧及二氧化碳潴留慢性肺心病呼吸衰竭的治療主要是正缺氧、降低血二氧化碳濃度。合理的氧氣療法可提高動脈血氧分壓，降低呼吸肌作功及肺動脈高壓，減輕右心負荷。一般采用控制性低濃度給氧。適當應用呼吸興奮劑，可增加通氣量、改善缺氧并促進二氧化碳排出。用藥前應先暢通氣道，劑量不宜過大、時間也不宜過長。嚴重呼衰患者可行機械通氣治療，對于意識清楚者，可先使用面罩無創(chuàng)正壓通氣治療，壓力水平從3?5cmH2O開始，逐漸調高壓力，一般不超過10cmH2O。如效果不佳，應及時建立人工氣道行機械通氣，通氣模式可采用間歇正壓呼吸（IPPB）,或加間歇指令通氣（IMV），伴肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征者可行呼氣終末正壓呼吸（PEEP），待患者意識清楚、自主呼吸穩(wěn)定、潮氣量＞10ml/kg，動脈血氧分壓M0mmHg，高碳酸血癥糾正后即可撤離呼吸機。糾正酸堿失衡與電解質紊亂 慢性肺心病患者可并發(fā)各種類型酸堿失衡，如呼吸性酸中毒（呼酸）、代謝性酸中毒（代酸）、呼吸性堿中毒（呼堿）及代謝性堿中毒（代堿）等，甚至出現(xiàn)更為復雜的二重或三重酸堿失衡，如呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼酸并代堿及代酸、呼堿并代堿及代酸等。還可出現(xiàn)低鈉、低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥等。暢通氣道、改善心肺功能等即可糾正呼酸，同時補充氯、鉀離子及鹽酸精氨酸等，可糾正合并的代堿；呼酸并代酸時可在改善通氣的基礎上酌情補充碳酸氫鈉；對于三重酸堿失衡，則主要治療原發(fā)病，改善肺、心、腎功能，酌情補充鉀離子、水分及酸、堿性藥物等。降低肺動脈高壓與控制心力衰竭目前認為長程氧氣療法和某些血管擴張劑可能降低肺動脈壓力，前者是指每日低濃度鼻導管吸氧15?18h，可明顯降低靜息或運動肺動脈壓力。全身性血管擴張劑大多對肺血管也有擴張作用，如直接擴張血管平滑肌藥物肼苯噠嗪、鈣離子拮抗劑硝苯啶、a受體阻斷劑酚妥拉明、血管緊張素轉化酶抑制劑甲巰丙脯酸以及P受體激動劑、茶堿類、前列環(huán)素等，均可不同程度的降低肺動脈壓力。但應注意這些藥物對心輸出量及動脈血壓的影響。晚近有報告，心鈉素（ANP）、腦鈉肽（BNP）及一氧化氮吸入也有降低肺動脈壓力的作用。慢性肺心病是以右心病變?yōu)橹鞯娜牟。砂l(fā)生右心衰竭、急性肺水腫或全心衰竭。并且心衰往往與呼衰并存，因此，治療心衰前應先治療呼衰，一般隨著呼吸功能改善，急性增高的肺動脈壓可隨之下降，右心室負擔減輕，輕癥心衰患者可得到糾正。若經(jīng)抗感染及改善通氣后心率仍未糾正者，可應用利尿劑降低心臟前負荷，應用血管擴張劑減低心臟前后