.z.心電圖導聯(lián)及心電軸一、心電圖導聯(lián)心臟除極，復極過程中產(chǎn)生的心電向量，通過容積導電傳至身體各部，并產(chǎn)生電位差，將兩電極置于人體的任何兩點與心電圖機連接，就可描記出心電圖，這種放置電極并與心電圖機連接的線路，稱為心電圖導聯(lián)（lead）。常用的導聯(lián)如下：（一）標準導聯(lián)亦稱雙極肢體導聯(lián)，反映兩個肢體之間的電位差。Ⅰ導聯(lián)將左上肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負極端相連，反映左上肢（L）與右上肢（R）的電位差。當L的電位高于R時，便描記出一個向上的波形；當R的電位高于L時，則描記出一個向下的波形。Ⅱ?qū)?lián)將左下肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負極端相連，反映左下肢（F）與右上肢（R）的電位差。當F的電位高于R時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波（圖14-3-1）。Ⅲ導聯(lián)：將左下肢與心電圖機的正極端相連，左上肢電極與負極端相聯(lián)，反映左下肢（F）與左上肢（L）的電位差，當F的電位高于L時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波（圖14-3-1）。圖14-3-1標準導聯(lián)的連接方式（二）加壓單極肢體導聯(lián)標準導聯(lián)只是反映體表*兩點之間的電位差，而不能探測*一點的電位變化，如果把心電圖機的負極接在零電位點上（無關(guān)電極），把探查電極接在人體任一點上，就可以測得該點的電位變化，這種導聯(lián)方式稱為單極導聯(lián)。Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三個電位各通過5000歐姆高電阻，用導線連接在一點，稱為中心電端（T）。理論和實踐均證明，中心電端的電位在整個心臟激動過程中的每一瞬間始終穩(wěn)定，接近于零，因此中心電端可以與電偶中心的零電位點等效。在實際上，就是將心電圖機的無關(guān)電極與中心電端連接，探查電極在連接在人體的左上肢，右上肢或左下肢，分別得出左上肢單極導聯(lián)（VL）、右上肢單極導聯(lián)（VR）和左下肢單極導聯(lián)（VF）（圖14-3-2）圖14-3-2單極肢體導聯(lián)的連接方式由于單極肢體導聯(lián)（VL、VR、VF）的心電圖形振幅較小，不便于觀測。為此，Gold-berger提出在上述導聯(lián)的基礎(chǔ)上加以修改，方法是在描記*一肢體的單極導聯(lián)心電圖時，將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開，這樣就可使心電圖波形的振幅增加50％，這種導聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導聯(lián)，分別以avl、avR和avF表示（圖14-3-3）。圖14-3-3加壓單極肢體導聯(lián)的連接方式（三）胸導聯(lián)亦是一種單極導聯(lián)，把探查電極放置在胸前的一定部位，這就是單極胸導聯(lián)（圖14-3-4）。這種導聯(lián)方式，探查電極離心臟很近，只隔著一層胸壁，因此心電圖波形振幅較大常用的幾個胸導聯(lián)位置見圖14-3-5，V1、2導聯(lián)面對右室壁，V5、V6導聯(lián)面對左室壁，V3、V4介于兩者之間。圖14-3-4加壓單極肢體導聯(lián)的連接方式圖14-3-5胸導聯(lián)探查電極的位置在常規(guī)心電圖檢查時，通常應用以上導聯(lián)即可滿足臨床需要，但在個別情況下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情況，還可以添加若干導聯(lián)，例如右胸導聯(lián)V3R～V5R，相當于V3～V5相對應的部位；V7導聯(lián)在左腋后線與V4水平線相交處。二、導聯(lián)軸*一導聯(lián)正負電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。標準導聯(lián)的導聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示（14-3-6）。等邊三角形的三個頂點L、R、F分別代表左上肢，右上肢和左下肢，L與R的連線代表Ⅰ導聯(lián)的導聯(lián)軸，RL中點的R側(cè)為負，L側(cè)為正；同理RF是Ⅱ?qū)?lián)的導聯(lián)軸，R側(cè)為負，F(xiàn)側(cè)為正；LF是Ⅲ導聯(lián)的導聯(lián)軸，L側(cè)為負，F(xiàn)側(cè)為正。等邊三角形的中心相當于電偶中心，即零電位點或中心電端，按導聯(lián)軸的定義不難看出OR、OL、OF分別是單極肢體導聯(lián)VR、VL、VF的導聯(lián)軸，RR′，LL′，F(xiàn)F′分別是avRavLavF的導聯(lián)軸，其中OR，OL，OF段為證，OR′OL′OF′段為負（圖14-3-7）圖14-3-6標準導聯(lián)的導聯(lián)軸圖14-3-7加壓單極肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸圖14-3-8六軸系統(tǒng)標準導聯(lián)和加壓單極肢體導聯(lián)都是額面，為了更清楚地表明這六個導聯(lián)軸之間的關(guān)系，可將三個標準導聯(lián)的導聯(lián)軸平行移動到三角形的中心，使其均通過電偶中心0點，再加上加壓單極肢體的導聯(lián)三個導聯(lián)軸，這樣就構(gòu)成額面上的六軸系統(tǒng)（圖14-3-8）。每一根軸從中心0點分為正負兩半，各個軸之間均為30°，從Ⅰ導聯(lián)正側(cè)端順鐘向的角度為正，逆鐘向的角度為負，例如導聯(lián)Ⅰ的正側(cè)為0度，負側(cè)為±180°；導聯(lián)avF的正側(cè)為＋90°，負側(cè)為－90°，導聯(lián)Ⅱ的正側(cè)為＋60°，負側(cè)為－120°（或＋240°），依次類推。六軸系統(tǒng)對測定心電軸及判斷肢體導聯(lián)心電圖放形很有幫助。單極胸導聯(lián)的導聯(lián)軸如圖14-3-9所示，ov1、ov2……ov6分別為V1、V2……V6的導聯(lián)軸，0點為電偶中即無關(guān)電極所連接的中心電端，探查電極側(cè)為正，其對側(cè)為負。圖14-3-9胸導聯(lián)的導聯(lián)軸三、心電向量與心電圖的關(guān)系心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導聯(lián)軸上，形成肢體導聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導聯(lián)的各導聯(lián)軸上就是導聯(lián)的心電圖。（一）額面向量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面QRS向量環(huán)長而窄，多數(shù)呈逆鐘向運行，最大向量位置在60°左右，P環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。下面以圖14-3-10為例說明額面向量環(huán)在肢體導聯(lián)軸上的投影。Ⅰ導聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的P波和T波。QRS環(huán)初始向量投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的負側(cè)，得q波；最大向量及終末向量均投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的正側(cè)，得高R波，因此Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群呈qR型。avR導聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導聯(lián)軸的負側(cè)，因此P波和T波均向下。QRS環(huán)的初始向量投影在avR導聯(lián)的正測，得小r波；最大向量及終末向量投影在avR導聯(lián)軸的負側(cè)，得深S波，因此avR波導聯(lián)的QRS波群呈rS。Ⅲ、avF、avL導聯(lián)的波形可依次類別。圖14-3-10額面心量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關(guān)系（二）橫面向量環(huán)與胸導聯(lián)心電圖的關(guān)系正常橫面QRS環(huán)多為卵園形，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量指向345°左右，P環(huán)和T環(huán)的方向與此大體一致。14-3-11示橫面向量環(huán)在胸導聯(lián)軸上的投影。圖14-3-11橫面心向量環(huán)與胸導聯(lián)心電圖的關(guān)系V1導聯(lián)P環(huán)的前部分投影在V1導聯(lián)的正側(cè)，后部分在該導聯(lián)軸的負側(cè)，故得一先正后負的雙向P波。QRS環(huán)初始向量投影在V1導聯(lián)軸的正側(cè)，最大向量和終末向量均投影在負側(cè)，因此QRS波群呈rS型。T環(huán)投影在V1導聯(lián)軸的負側(cè)，故T波倒置。V5導聯(lián)P環(huán)和T環(huán)均投影在V5導聯(lián)軸的正側(cè)，因此P波和T波均向上。PRS環(huán)的初始部分投影在V5導聯(lián)軸的負側(cè)，得q波，最大向量投影在V5導聯(lián)軸的正側(cè)，得R波，終末向量投影在負側(cè)，得s波，因此V5導聯(lián)的QRS波群呈qRs型。其他胸導聯(lián)的波形可依次類推。四、心電軸及心臟轉(zhuǎn)位（一）平均心電軸及心臟轉(zhuǎn)位將心房除極，心室除極與復極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量，各自再綜合成一個主軸向量，即稱為平均心電軸，包括P、QRS、T平均電軸。其中代表心室除極的額面的QRS平均電軸在心電圖診斷中更為重要，因而通常所說的平均電軸就是指額面QRS平均電軸而言，它與心電圖Ⅰ導聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度表示平均心電軸的偏移方向。（二）平均心電軸的測定方法1.目側(cè)法一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)的主波都向上，心電軸在0°～90°之間，表示電軸不偏；如Ⅰ導聯(lián)的主波向上，Ⅲ導聯(lián)的主波向下，為電軸左偏；如Ⅰ導聯(lián)的主波向下，Ⅲ導聯(lián)的主波向上，則為電軸右偏（圖14-3-12）。圖14-3-12心電軸簡單目側(cè)法2.振幅法先測出Ⅰ導聯(lián)QRS波群的振幅，R為正，Q與S為負，算出QRS振幅的代數(shù)和，再以同樣的方法算出Ⅲ導聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和。然后將Ⅰ導聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅰ導聯(lián)軸上，作一垂線；將Ⅲ導聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅲ導聯(lián)軸上，也作一垂線；兩垂線相交于A點，將電偶中心0點與A點相連，OA即為所求的心電軸。如圖14-3-12所示QRSⅠ為+10；QRSⅢ為－8，作兩垂線相交于A，用量角器測量OA與Ⅰ導聯(lián)軸正側(cè)段的夾角為―19°，表示心電軸為―19°。（三）心電軸偏移及其臨床意義心電軸的正常變動*圍較大，約在－30°～+110°，一般在0°～+90°之間，正常心電軸平均約為+60。自+30°～-90°為電軸左偏，+30°～-30°屬電軸輕度左偏（圖14-3-14），常見于正常的橫位心臟（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°～+110°屬輕度電軸右偏，常見于正常的垂直位心臟和右室肥大等；越過+110°的電軸右偏，多見于嚴重右室肥大和左后分支阻滯等。（四）心臟轉(zhuǎn)位方向1.順鐘向轉(zhuǎn)位心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時，使右心室向左移，左心室則相應地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rS波形（圖14-3-15），明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚。2.逆鐘