PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用和護(hù)理外科邊穎1醫(yī)學(xué)PPT一、靜脈輸液的發(fā)展

靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近500年的歷史，到20世紀(jì)才逐步形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%～95%的住院病人需要靜脈治療，靜脈輸液治療的技術(shù)與水平直接影響病人的安全，影響護(hù)理質(zhì)量。2醫(yī)學(xué)PPT傳統(tǒng)靜脈的治療■

通過傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺進(jìn)行治療■

可能引起各種并發(fā)癥的因素缺乏綜合考慮■

造成外周血管通路缺失■

最后才選用血管通道器材（PICC，CVC)

來完成治療■靜脈治療可能被迫中斷■住院時(shí)間可能延長(zhǎng)3醫(yī)學(xué)PPT上肢靜脈的血流量■手背至肘部手靜脈：95ml/min■

肘部至肩部靜脈：100～300ml/min■

鎖骨下靜脈：1～1.5L/min■

上腔靜脈：2～2.5L/min4醫(yī)學(xué)PPT合理選用輸液工具需考慮的

三大因素Ⅰ患者的因素病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等Ⅱ治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等Ⅲ工具因素

■外周∕中心靜脈導(dǎo)管

■短期，中期，長(zhǎng)期導(dǎo)管

■單腔，多腔5醫(yī)學(xué)PPT靜脈輸液工具的進(jìn)步頭皮針套管留置針中心靜脈導(dǎo)管(CVC)

外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)6醫(yī)學(xué)PPT二、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)■

由外周靜脈穿刺■留置時(shí)間長(zhǎng)（7天～1年）■

適用于各種藥液7醫(yī)學(xué)PPT末端開放式PICC導(dǎo)管8醫(yī)學(xué)PPT（一）PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)■硅膠、柔軟、彈性好■是一條放射顯影的導(dǎo)管■導(dǎo)管上有厘米刻度■可進(jìn)行裁剪9醫(yī)學(xué)PPT（二）PICC的優(yōu)點(diǎn)■減少穿刺次數(shù)，減少穿刺創(chuàng)傷■降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥■提供可靠的靜脈通路，可靠的取血途徑■提高護(hù)理工作效率■提高病人舒適度和滿意率■可由專業(yè)護(hù)士穿刺■中心靜脈輸液中更安全的選擇10醫(yī)學(xué)PPT（三）PICC的適應(yīng)癥■長(zhǎng)期靜脈輸液的病人■輸注刺激外周靜脈的藥物，如化療藥物■輸注高滲性液體，如TPN■反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)采血■家庭病床的病人■早產(chǎn)兒11醫(yī)學(xué)PPT（四）PICC的禁忌癥■乳癌根治后患側(cè)手臂■穿刺側(cè)有血管手術(shù)史，放療治療史■動(dòng)靜脈瘺■靜脈、皮膚完整性■無法確認(rèn)的外周靜脈■病人順應(yīng)性差12醫(yī)學(xué)PPT（五）置管前的評(píng)估■療程的長(zhǎng)短■病人的順應(yīng)性■血管的條件13醫(yī)學(xué)PPT選擇的最佳靜脈■柔軟、粗直、有彈性■皮膚完整有彈性■充盈、易觸及■易固定■無靜脈瓣14醫(yī)學(xué)PPT（六）PICC導(dǎo)管的種類

■末端開放式PICC導(dǎo)管■三向瓣膜式PICC導(dǎo)管15醫(yī)學(xué)PPT穿刺靜脈的選擇■

貴要靜脈■

肘正中靜脈■

頭靜脈16醫(yī)學(xué)PPT（七）末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

（以BD公司PICC導(dǎo)管為例）（1）操作前與患者談話：向患者或家屬說明放置導(dǎo)管的目的、穿刺時(shí)可能發(fā)生的情況，希望得到患者或家屬的理解與配合。（2）與患者或家屬簽署置管知情同意書。17醫(yī)學(xué)PPT末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

（3）準(zhǔn)備用物：PICC穿刺包內(nèi)含：可撕裂的導(dǎo)入鞘、PICC導(dǎo)管、孔巾和方巾、碘伏及酒精棉棒、皮膚保護(hù)劑、無菌透明貼膜和脫敏膠帶、測(cè)量尺、止血帶、10ml注射器、紗布、鑷子和剪刀。另備肝素帽、無菌手套、生理鹽水。視情況準(zhǔn)備局麻藥物（利多卡因）、5ml注射器1支。（4）選擇穿刺點(diǎn)：扎止血帶，確定穿刺點(diǎn)后松開止血帶。18醫(yī)學(xué)PPT（5）測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度：患者預(yù)穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°角，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)距離，然后向下測(cè)量至第3肋間的距離，同時(shí)測(cè)量上臂臂圍。（6）建立無菌區(qū)：打開PICC穿刺包，戴無菌手套，在患者手臂下鋪無菌巾。末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

19醫(yī)學(xué)PPT末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

（7）穿刺點(diǎn)消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待干2min。消毒范圍包括穿刺點(diǎn)上下各10cm，兩側(cè)至臂緣。（8）鋪孔巾：暴露穿刺部位，擴(kuò)大無菌范圍。（9）更換不含滑石粉的無菌手套，預(yù)沖肝素帽，抽吸生理鹽水備用。20醫(yī)學(xué)PPT（10）預(yù)沖導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲，并先撤出導(dǎo)絲至少比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5～1cm處。（11）按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。注意：不要剪到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管。末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

21醫(yī)學(xué)PPT末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

（12）扎止血帶：在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，囑患者握拳。（13）靜脈穿刺：以一手固定皮膚，另一手持針穿刺，進(jìn)針角度15°～30°。穿刺見回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進(jìn)1～2mm，然后保持針芯位置，單獨(dú)向前推進(jìn)插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁穿透。22醫(yī)學(xué)PPT（14）取出穿刺針：松開止血帶，囑患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指壓住插管鞘末端處的血管，防止出血，從插管鞘中撤出穿刺針。（15）插入并推進(jìn)導(dǎo)管：固定插管鞘，用鑷子將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速地推進(jìn)。同時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)。末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

23醫(yī)學(xué)PPT末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

（16）退出并撕裂插管鞘，將導(dǎo)管送至皮膚參考點(diǎn)。（17）移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，動(dòng)作要輕柔緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力應(yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，連同導(dǎo)管、導(dǎo)絲一起退出10cm，再嘗試抽出導(dǎo)絲。24醫(yī)學(xué)PPT（18）抽回血和沖管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理鹽水以脈沖式?jīng)_管、連接肝素帽，最后正壓封管。（19）清理穿刺點(diǎn)：撕裂孔巾，用酒精棉棒清除血跡，涂上皮膚保護(hù)劑。末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

25醫(yī)學(xué)PPT（20）固定導(dǎo)管：將體外導(dǎo)管放置使呈“S”狀，并用脫敏膠帶先將圓盤固定，在穿刺點(diǎn)上方放置一小紗布吸收滲血，然后用透明貼膜覆蓋。用第2條脫敏膠帶在圓盤下交叉固定；用第3條脫敏膠帶再固定圓盤。膠帶固定采用高舉平抬法進(jìn)行固定。（21）確定位置：拍胸片確定導(dǎo)管的位置。（22）記錄置管情況末端開放式PICC導(dǎo)管置管操作

26醫(yī)學(xué)PPT

（八）靜脈穿刺置管時(shí)常見問題■送入導(dǎo)管困難■導(dǎo)管異位■滲血與血腫■拔導(dǎo)絲困難■心律失?！龃┐淌?/p>

27醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥1、機(jī)械性靜脈炎2、感染3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管滑脫斷裂5、血栓形成6、皮膚過敏28醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥1、機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素：■血管細(xì)/導(dǎo)管粗■導(dǎo)管材質(zhì)較硬■頭靜脈置入■患者緊張、粗暴送管■微粒29醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥2、感染■血流感染■穿刺點(diǎn)感染30醫(yī)學(xué)PPT感染的途徑■手衛(wèi)生■置管技術(shù)■接頭污染■血液播散■患者皮膚污染■輸注液體污染31醫(yī)學(xué)PPT穿刺點(diǎn)感染預(yù)防及處理■加強(qiáng)手部衛(wèi)生■最佳的無菌屏障■最佳部位的置入■皮膚的消毒■輸液接頭的維護(hù)■導(dǎo)管部位的護(hù)理■教育和培訓(xùn)32醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥

3、導(dǎo)管堵塞■輸注速度減慢■完全堵塞33醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥3、導(dǎo)管堵塞造成導(dǎo)管堵塞的常見原因?yàn)椋骸?/p>

導(dǎo)管彎曲皺折?！鲅獕K堵塞管腔、藥物沉積或脂肪乳劑沉積堵塞管腔?！鑫词褂谜_封管技術(shù)導(dǎo)致血液反流，常見于末端開放式導(dǎo)管置管時(shí)?！霾裳笪磸氐讻_管。34醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥3、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞其他原因：■導(dǎo)管異位■肝素帽未預(yù)沖35醫(yī)學(xué)PPT堵塞導(dǎo)管的再通去除肝素帽↓接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通接尿激酶和10ml空注射器）↓回抽空注射器5～6ml↓

打開連接尿激酶?jìng)?cè)通路↓通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管（可重復(fù)多次）↓

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管

36醫(yī)學(xué)PPT防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵■正確沖管■正壓封管重力靜脈滴注不能代替沖管，不要在置管的上部使用血壓袖帶和止血帶37醫(yī)學(xué)PPT4、導(dǎo)管滑脫斷裂相關(guān)因素：■高壓暴力沖管■穿刺點(diǎn)選擇位置不當(dāng)■后置連接器安裝不當(dāng)■長(zhǎng)期導(dǎo)管固定不當(dāng)告知患者嚴(yán)禁經(jīng)該導(dǎo)管做增強(qiáng)CT及核磁共振給藥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥

38醫(yī)學(xué)PPT5、血栓形成相關(guān)因素：■導(dǎo)管型號(hào)過粗■導(dǎo)管尖端位置■放療后同側(cè)置入導(dǎo)管■血管內(nèi)膜受損后置入導(dǎo)管■左側(cè)置入（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥

39醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥6、穿刺處周圍皮膚過敏相關(guān)因素：■與季節(jié)有關(guān)■對(duì)消毒液或敷料過敏■過敏體質(zhì)40醫(yī)學(xué)PPT（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵■建立標(biāo)準(zhǔn)的操作流程■護(hù)理人員的培訓(xùn)教育■持續(xù)的質(zhì)量管理41醫(yī)學(xué)PPT（十）PICC導(dǎo)管的日常維護(hù)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲：■A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估■C—Clear沖管■L—Lock封管42醫(yī)學(xué)PPT導(dǎo)管護(hù)理的重點(diǎn)■預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥■維持導(dǎo)管的功能■增加病人的舒適度43醫(yī)學(xué)PPT沖管與封管沖管：治療間歇期每7天一次在每次輸液前、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后用20ml生理鹽水沖管（脈沖式）44醫(yī)學(xué)PPT沖管與封管正壓封管：在注射最后5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后退（充滿肝素帽）拔針45醫(yī)學(xué)PPT沖管沖管封管護(hù)理的正確步驟：SAS方法沖管鹽水

給藥鹽水SASH方法沖管鹽水

給藥鹽水肝素46醫(yī)學(xué)PPT敷料雙重功能：保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落更換：穿刺后的第一個(gè)24h內(nèi)必須更換敷料無菌透明敷料可保持一周無菌夏季或使用發(fā)汗劑病人應(yīng)及時(shí)更換敷料47醫(yī)學(xué)PPT更換敷料撕除舊帖膜消毒48醫(yī)學(xué)PPT更換敷料導(dǎo)管放置使呈“S”狀導(dǎo)管固定49醫(yī)學(xué)PPT肝素帽■普通肝素帽■正壓肝素帽■ＢＤ優(yōu)賽50醫(yī)學(xué)PPT（十一）經(jīng)PICC導(dǎo)管采血■抽取20ml生理鹽水備用，同時(shí)備好2付無菌注射器■取下肝素帽，連接一空無菌注射器，抽出5ml血液并丟棄■另接一空無菌注射器，抽足夠量的血標(biāo)本■用抽好的20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗