進(jìn)展性卒中病因及治療概念：進(jìn)展性卒中(strokeinprogression,SIP)是指發(fā)病后經(jīng)臨床治療病情仍進(jìn)行性加重的卒中，表現(xiàn)為原有神經(jīng)功能缺損的加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損的新癥狀，可持續(xù)數(shù)天至2周以上，屬于難治性腦血管病。發(fā)生率：國(guó)內(nèi)的資料則顯示前循環(huán)SIP約為28%，后循環(huán)SIP約為54%。另外，SIP最常見(jiàn)于腔隙性腦梗死和大動(dòng)脈閉塞性腦梗塞，少見(jiàn)于栓塞性腦梗死；但也有研究表明，一些患者出現(xiàn)臨床癥狀加重并非是腔梗，而是再次梗塞。并且，在發(fā)生病情惡化的非心源性栓塞性卒中患者中，有50%以上的病人是在發(fā)病后最初24h內(nèi)出現(xiàn)的。危險(xiǎn)因素：SIP的危險(xiǎn)因素和發(fā)生發(fā)展過(guò)程較為復(fù)雜，目前認(rèn)為SIP可能是多種因素在不同時(shí)間和空間上發(fā)揮不同作用所產(chǎn)生的多樣狀態(tài)的組合。1、糖尿病高血糖作為腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，能夠?qū)е禄蚣又啬X梗死已為多數(shù)學(xué)者所接受。首先，高血糖能夠促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加氧自由基的產(chǎn)生，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，損害內(nèi)皮屏障，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁的破壞，加重腦梗死癥狀。再者，長(zhǎng)期糖尿病可使腦血管發(fā)生彌散性病理改變，動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，同時(shí)高血糖癥易出現(xiàn)血粘度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退，從而影響腦微循灌注，使腦梗死加重。另外，近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，在超負(fù)荷血糖的條件下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞間粘附分子(ICAM)的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞間粘附分子(SICAM)的含量增加，這將造成廣泛的微血管損傷，導(dǎo)致糖尿病性“腔?！钡陌l(fā)生，而糖尿病性“腔?！彼碌哪X組織缺血反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)ICAM的表達(dá)，這將形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致更嚴(yán)重缺血性腦血管病的發(fā)生，這可能是糖尿病導(dǎo)致SIP的一個(gè)重要機(jī)制。2、 缺血區(qū)的腦血流量降低3、 臨床上腦梗死患者早期血壓下降是進(jìn)展性卒中的重要原因。引起血壓下降的原因可能為：①不適當(dāng)?shù)慕祲褐委?；②發(fā)病后血管調(diào)節(jié)功能障礙。4、血壓下降所致腦梗死加重的機(jī)制可能是腦動(dòng)脈硬化病變(尤其是大血管的病變)可導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注減低，從而使側(cè)支循環(huán)不良的部位易發(fā)生梗死，故有些患者盡管血壓很高，但血壓略有下降癥狀即可加重；特別是脈壓差小的患者血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制可加重半暗區(qū)的缺血，有關(guān)的臨床研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)SIP組顱內(nèi)外大血管狹窄率明顯高于對(duì)照組，主要為大腦中動(dòng)脈水平段或頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄。目前認(rèn)為SIP患者顱內(nèi)外血管狹窄的發(fā)生和發(fā)展與高血壓、糖尿病有關(guān)；現(xiàn)已有證據(jù)表明，高血壓或糖尿病以及兩種病變共存的患者合并有顱內(nèi)外血管狹窄的比率遠(yuǎn)較正常人為高，從而進(jìn)一步發(fā)展為進(jìn)展性卒中，由此認(rèn)為大血管狹窄或閉塞可能是SIP的主要病因之一。另外，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證實(shí)，急性腦卒中后開(kāi)始24小時(shí)血壓波動(dòng)明顯，1周左右大部分患者的血壓能夠自然回落到正常范圍。故高血壓腦卒中患者即使不作降血壓處理，一段時(shí)間后大多數(shù)也會(huì)自然恢復(fù)到發(fā)病前的水平。在一定動(dòng)脈壓范圍內(nèi)，腦血流量可自動(dòng)調(diào)節(jié)，主要與動(dòng)脈灌注壓即動(dòng)脈平均壓有關(guān)，正常人腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)的上線為平均動(dòng)脈壓140mmHg，下線為平均動(dòng)脈壓60mmHg。而長(zhǎng)期高血壓患者腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限則上移到平均動(dòng)脈壓180?200mmHg，有時(shí)甚至可達(dá)250mmHg以上；下線可上移到平均動(dòng)脈壓80?100mmHg。長(zhǎng)期高血壓與明顯動(dòng)脈硬化者最低耐受壓常常與自動(dòng)調(diào)節(jié)下限一致，所以對(duì)這些患者血壓的控制要特別注意，因?yàn)檠獕褐灰^平時(shí)降低30%，有時(shí)是血壓快速降至正常水平，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力就會(huì)受到影響，以至引起腦血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死加重5、 感染6、 卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)的高熱，即使體溫輕度增高，也是預(yù)后不良和早期神經(jīng)功能惡化的重要預(yù)測(cè)因素。有研究證實(shí)，高溫可加重腦梗死的神經(jīng)功能缺損癥狀，造成梗死面積的擴(kuò)大、影響病人的預(yù)后，體溫每升高1°C，早期神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)度就會(huì)增高82倍。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明，若體溫達(dá)40C，腦梗死體積將增大3倍。7、腦卒中急性期并發(fā)的感染以肺部感染居多，而且有研究顯示進(jìn)展性腦卒中與肺部感染有明顯關(guān)系。急性肺部感染可引起的患者體溫升高及白細(xì)胞增加，造成腦組織損傷加重，使腦卒中病情惡化，導(dǎo)致惡性循環(huán)的形成。8、 另有研究表明白細(xì)胞行為特征（如變形、聚集、粘附等）強(qiáng)于紅細(xì)胞，在微血管內(nèi)白細(xì)胞輕度的流變學(xué)改變即可引起微循環(huán)障礙;此外，在白細(xì)胞粘附、聚集過(guò)程中可伴隨釋放自由基，水解酶等有害物質(zhì)，并且與血管內(nèi)皮損傷過(guò)程、血小板聚集過(guò)程密切相關(guān)，造成進(jìn)行性腦損傷。9、發(fā)病機(jī)制：SIP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及如下環(huán)節(jié)：原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延加大產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，或側(cè)支循環(huán)消失；原發(fā)梗塞區(qū)腦水腫擴(kuò)散加重神經(jīng)功能缺損程度；血壓降低，引起低灌注壓致梗塞面積擴(kuò)大全身狀況：包括心肺功能、感染、水電解質(zhì)或酸堿平衡改變均可干擾腦代謝導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重；缺血性腦損傷后的興奮性氨基酸、氧自由基在后期神經(jīng)功能缺損加重方面均可能起一定的作用。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦缺血所致的局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在發(fā)病后6h至2w內(nèi)仍在逐漸加重頭顱CT檢查排除腦出血；除外TIA、RIND及腦栓塞。預(yù)測(cè)因素：神經(jīng)功能的變化發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損程度對(duì)病情進(jìn)展有一定影響，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，發(fā)展為SIP的機(jī)會(huì)越大，尤其是發(fā)病晚期病情進(jìn)展多與神經(jīng)功能缺損有關(guān)，其機(jī)制多與水腫、代謝及電解質(zhì)紊亂及全身狀態(tài)有關(guān)。神經(jīng)影像的變化影像學(xué)檢查病灶顯示越早越易出現(xiàn)SIP（動(dòng)脈主干閉塞、側(cè)枝循環(huán)不良或無(wú)側(cè)枝循環(huán)可導(dǎo)致CT片上早期低密度影的快速形成）；側(cè)腦室旁和分水嶺區(qū)梗死灶易出現(xiàn)SIP；早期CT掃描顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下小斑片狀低密度影及存在占位效應(yīng)者易出現(xiàn)SIP；MRA/DSA顯示顱內(nèi)或顱外大血管和主十分支的狹窄、閉塞易形成SIP。3、 生化指標(biāo)的改變血糖和血漿纖維蛋白水平增高易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。血漿和CSF谷氨酸水平增高（分別大于200umol/L,8.2mol/L）易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。血漿鐵蛋白水平增高（大于285ng/ml）易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。SIP處理：1、增加腦血流量血流量的改善可通過(guò)兩大途徑實(shí)現(xiàn)，即開(kāi)放動(dòng)脈或通過(guò)全身治療的方法來(lái)增加側(cè)支循環(huán)血流。開(kāi)放動(dòng)脈可以通過(guò)機(jī)械方法，如手術(shù)和血管成形術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)，或溶栓實(shí)現(xiàn)。然而，許多動(dòng)脈不能開(kāi)放或由于閉塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以至重新開(kāi)放而導(dǎo)致再灌注出血和水腫等并發(fā)癥的高發(fā)生率。越來(lái)越多的證據(jù)表明，通過(guò)處理全身循環(huán)增加腦血流可能有治療價(jià)值，能夠限制腦缺血的發(fā)展。研究證明，用藥物升高血壓，擴(kuò)充實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的血容量，可限制腦梗死體積，尤其對(duì)進(jìn)展性腔隙性梗死患者更為有效。2、血壓管理重視急性腦梗死后的血壓管理，合理調(diào)整血壓，對(duì)防治SIP的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1998年在《急性缺血性腦卒中患者處理建議》中指出，急性腦梗死患者要慎用降壓藥。參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，只有平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+舒張壓）X2：3）＞130mmHg，或收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg時(shí)，可予緩慢降壓處理。2001年第五屆國(guó)際卒中會(huì)議提出，急性腦卒中時(shí)，由于腦缺血區(qū)的損害，可以影響腦血流的自由調(diào)節(jié)，血壓急驟波動(dòng)或升高均可影響腦的灌注壓。因此，血壓應(yīng)維持在21.3?24/12?14kPa（160?180/90?105mmHg）。旦前國(guó)內(nèi)掌握的原則基本是：急性腦梗死尤其在發(fā)病1周內(nèi)，收縮壓〉24kPa（180mmHg）或平均動(dòng)脈壓N17kPa（130mmHg）時(shí)，可考慮降壓治療。降壓時(shí)不可過(guò)速、過(guò)低，2h內(nèi)降壓幅度不超過(guò)25%，使血壓在2?10h內(nèi)緩慢下降，通常降至19.9?21.3/12.0?13.3kPa（150?160/90?100mmHg）為宜。但對(duì)于脈壓差小或大血管病變致遠(yuǎn)端低灌注者要慎重降壓。3、防治發(fā)熱性疾病積極防治各種發(fā)熱性疾病對(duì)減少SIP的發(fā)生具有重要意義。肺部感染為最常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病之一，多為變形桿菌、大腸桿菌及綠膿桿菌等，故應(yīng)首選對(duì)革蘭陰性桿菌和變形桿菌敏感的抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。急性腦卒中早期，積極預(yù)防肺部感染是提高救治成功率的關(guān)鍵手段，對(duì)已并發(fā)肺部感染的患者，應(yīng)進(jìn)行有效控制，以便降低腦卒中可能加重的發(fā)生率。4、 治療高血糖癥進(jìn)展性腦卒中高血糖的治療，可使用胰島素靜注或皮下注射。臨床多采用血糖監(jiān)測(cè)進(jìn)行胰島素使用劑量的調(diào)整。對(duì)血糖＞14mmol/L的患者，宜采用小劑量普通胰島素，50U加入500mmlNS，以1ml/min持續(xù)靜滴，每2h測(cè)血糖一次以調(diào)整胰島素用量；對(duì)血糖小于14mmol/L的患者，可用5%GS按3-4g糖對(duì)1U普通胰島素的比例加胰島素滴注；如患者能夠進(jìn)食，可結(jié)合餐前皮下注射胰島素的方法來(lái)控制血糖。一般應(yīng)把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h9.0mmol/L左右為宜。但降糖速度不能過(guò)快，一般控制在每h下降3.3—5.6mmol/L為宜。5、 治療腦水腫進(jìn)展性腦卒中的腦水腫一般出現(xiàn)在發(fā)病后1d,2?3d逐漸達(dá)高峰，可持續(xù)7?10d左右。因此，應(yīng)及時(shí)使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，如20%甘露醇125?250mL,2?4次/d；甘油果糖250mL,2次/d；速尿40mg/次，2?4次/d，靜脈注射，常與甘露醇合用可增加脫水效果。6、 其它治療為了防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，一些患者可給予抗血小板、抗凝或降纖等藥物治療。奧扎格雷鈉（血栓素合成酶抑制劑）80mg加入0.9%NS，250ml，ivdrip，bid，療程7-14天。肝素