經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)

（percutaneousdilatationaltracheotomy,PDT）當(dāng)前第1頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)1234當(dāng)前第2頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)沿革當(dāng)前第3頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)公元前3600年的埃及文物上就有氣管切開(kāi)術(shù)的記載。公元前4世紀(jì)亞歷山大大帝用劍尖刺開(kāi)一個(gè)士兵的頸部，使其氣道通暢進(jìn)而挽救了他的生命。公元前100年波斯的克列比德實(shí)行了第一次氣管切開(kāi)術(shù)1799年，喬治·華盛頓死于上呼吸道阻塞，這時(shí)很多人意識(shí)到需要進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，但卻沒(méi)人有勇氣執(zhí)行。1807年，拿破侖·波拿巴的侄子死于白喉，人們開(kāi)始對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)的疾病適應(yīng)癥、操作方法及所需器械進(jìn)行深入研究，并逐漸克服了對(duì)其的恐懼。氣管切開(kāi)術(shù)歷史背景:當(dāng)前第4頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)氣管切開(kāi)術(shù)的歷史被劃分為五個(gè)時(shí)期：傳奇時(shí)期：公元前2000年-1546年恐懼時(shí)期：1546年-1833年

戲劇化時(shí)期：833年-1932年

狂熱時(shí)期：1932–1965年合理化時(shí)期：1965至今氣管切開(kāi)術(shù)歷史背景:當(dāng)前第5頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)1953年Seldinger介紹了經(jīng)皮放置多種血管內(nèi)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù);1955年Sheldon引用了相同的技術(shù)來(lái)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)的操作1969年Toye&Weinstein進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮方式氣管造口術(shù),即單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù)：先通過(guò)穿刺針把擴(kuò)張器細(xì)的前端部分置入氣管內(nèi),然后穿刺部位皮膚切一小口,經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi)。1985年Ciaglia首次報(bào)道采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開(kāi)。1986年改進(jìn)：使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起，操作時(shí)間大為縮短。1990年Schachner采用氣管撐開(kāi)器，代替連串式擴(kuò)張器。1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù)。經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)發(fā)展史:當(dāng)前第6頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù)BlueRhino技術(shù)：使用帶有可視化支氣管鏡功能的擴(kuò)張器，通過(guò)使用有齒血管鉗在皮膚和皮下組織擴(kuò)張一個(gè)小切口，擴(kuò)張器插入第二與第三氣管軟骨環(huán)中，再將導(dǎo)絲通過(guò)針進(jìn)入到底部，隨后用穿孔擴(kuò)張器擴(kuò)張，使用錐形的BlueRhino管擴(kuò)張預(yù)先測(cè)量好的氣管切開(kāi)插管的造口，將導(dǎo)絲置入氣管造口管，然后插入氣管。Griggs技術(shù)：在頸部切開(kāi)切口，在第二與第三氣管軟骨環(huán)中插入一個(gè)血管穿刺管

。導(dǎo)絲穿過(guò)導(dǎo)管，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張?jiān)炜冢缓蠓湃霘夤芮虚_(kāi)插管。PercTwist技術(shù)：使用螺絲釘樣的器械來(lái)打開(kāi)氣管并放入氣管切開(kāi)插管。當(dāng)前第7頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù)Fantonis技術(shù)：穿刺針扎入到第二和第三氣管環(huán)之間，導(dǎo)絲通過(guò)針進(jìn)入到氣管，然后針指向頭部，插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。一個(gè)特殊的帶有錐形接頭的氣管切開(kāi)插管通過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)口進(jìn)入到氣管。然后將氣管切開(kāi)插管從經(jīng)過(guò)確定測(cè)量好的造口中輕輕的拉出來(lái)，隨后直接下到底。Dolphin技術(shù)：這種方法非常類(lèi)似于BlueRhino技術(shù)。用氣囊用來(lái)擴(kuò)張?jiān)炜?，而不是使用錐形BlueRhino管。當(dāng)前第8頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥當(dāng)前第9頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)(PDT)與傳統(tǒng)氣切比較優(yōu)點(diǎn)：可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短、并發(fā)癥少；無(wú)需逐層切開(kāi)、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少

；操作時(shí)無(wú)需專(zhuān)職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人長(zhǎng)期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？稍趪?yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開(kāi)術(shù)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)PDT與氣管插管比較優(yōu)勢(shì)：更小的鎮(zhèn)靜需求；病人感覺(jué)更舒適（移動(dòng)、口腔衛(wèi)生等）；降低長(zhǎng)期插管導(dǎo)致喉部損傷的風(fēng)險(xiǎn)；降低氣道阻力，減輕呼吸做功；更好的咳嗽反射；早期脫機(jī)；縮短ICU住院日。當(dāng)前第11頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮氣管切開(kāi)適應(yīng)證PDT適應(yīng)證：各種病因所致需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣

減少死腔促進(jìn)脫機(jī)需要保持暢通的氣道，如上呼吸道梗阻、長(zhǎng)期氣管內(nèi)吸痰口腔、咽部或喉部有創(chuàng)傷或感染降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度當(dāng)前第12頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌癥包括：凝血功能異常短頸（頸周＞46cm，環(huán)狀軟骨至胸骨上切際＜2.5cm）肥胖甲狀腺腺體以及峽部腫大頸部軟組織感染無(wú)法擴(kuò)張頸部切開(kāi)部位存在搏動(dòng)性血管局部惡性腫瘤頸部手術(shù)或氣管切開(kāi)史頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史經(jīng)皮氣管切開(kāi)禁忌癥當(dāng)前第13頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)局部解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前第14頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)（PCT）使用“SeldingerTechnique”，利用特殊設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗撐開(kāi)氣管，沿導(dǎo)引鋼絲，將氣切插管置入氣管。創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀、操作迅速。當(dāng)前第17頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)操作過(guò)程及并發(fā)癥當(dāng)前第18頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切完整包裝1、一次性手術(shù)刀2、

14G穿刺針，套管，注射器3、導(dǎo)絲和推送架4、皮膚擴(kuò)張器5、擴(kuò)張鉗

6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管7、固定帶使用前檢查氣切組套：1.膨脹套管氣囊，檢測(cè)氣囊是否漏氣，確定套管管芯可自由移動(dòng)。確定無(wú)誤后，將囊完全消氣，避免套管插入時(shí)損傷。再將套管固定翼扣好.

2.檢測(cè)導(dǎo)引鋼絲可否自由通過(guò)擴(kuò)張鉗和套管管芯。當(dāng)前第19頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)完整包裝：包含專(zhuān)利的擴(kuò)張鉗當(dāng)前第20頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)一、患者常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度(100%)并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過(guò)伸位；2、尋找解剖標(biāo)志，

確定適合的穿刺部位：甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)胸骨角經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟當(dāng)前第21頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位一、患者常規(guī)準(zhǔn)備當(dāng)前第22頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)備皮消毒鋪巾經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟一、患者常規(guī)準(zhǔn)備當(dāng)前第23頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)1、吸痰；2、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方（約17cm)；以免穿刺困難、損傷氣管插管。經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟二、調(diào)整氣管插管位置當(dāng)前第24頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，穿刺部位過(guò)高增加氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)；穿刺部位過(guò)低則增加損傷血管風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)前第26頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟四、局部麻醉并診斷性穿刺當(dāng)前第27頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)穿刺點(diǎn)做1.5~2.0厘米水平或垂直皮膚切口；鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟五、切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚當(dāng)前第28頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)1、空針筒抽半管生理鹽水；2、以14G套管針穿刺氣管針尾稍向頭部?jī)A斜，進(jìn)針直到氣泡抽出；3、拔出穿刺針，留置套管于原位

。經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟六、套管針穿刺當(dāng)前第29頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟七、置入導(dǎo)絲用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可。撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。當(dāng)前第30頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟八、擴(kuò)張皮膚軟組織及氣管壁1、沿導(dǎo)絲送入短小皮膚擴(kuò)張器；2、擴(kuò)開(kāi)皮下組織，抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管，擴(kuò)開(kāi)氣管前壁；3、重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次；4、撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.當(dāng)前第31頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。當(dāng)前第32頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織、氣管前壁1、將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的專(zhuān)利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；2、張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3、在保持?jǐn)U張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；當(dāng)前第33頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。當(dāng)前第34頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟十、置入氣切套管沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切插管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，留氣切插管于原位，氣囊充氣并固定。當(dāng)前第35頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)操作步驟十一、撤離導(dǎo)絲并固定氣切套管1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯；2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；3、氣囊充氣固定氣切套管。當(dāng)前第36頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切完整包裝套管引導(dǎo)管套管導(dǎo)引器牛角擴(kuò)張器當(dāng)前第37頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第一步：仰臥位，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位當(dāng)前第38頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。當(dāng)前第39頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)厘米的橫切口當(dāng)前第40頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡當(dāng)前第41頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五步：送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁,當(dāng)前第42頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管（安全擴(kuò)張突起靠近頸端），直到導(dǎo)管上的安全擴(kuò)張突起插入皮膚。當(dāng)前第43頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第七步：沿?cái)U(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管送入牛角型擴(kuò)張器，頂住擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管的突起，單步進(jìn)行擴(kuò)張，直至牛角型擴(kuò)張器上部黑色標(biāo)記到達(dá)皮膚當(dāng)前第44頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第八步：固定導(dǎo)絲和導(dǎo)管，然后小幅反復(fù)抽動(dòng)幾次牛角型擴(kuò)張器，將氣管擴(kuò)張到合適的大小當(dāng)前第45頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟第九步：移出牛角型擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣切套管，拔出置管器，留氣切套管于原位當(dāng)前第46頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切材料1、手術(shù)刀2、單腔中心靜脈包3、小彎血管鉗4、擴(kuò)張鉗

5、帶有孔內(nèi)芯氣管套管6、固定帶當(dāng)前第47頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第一步：仰臥位，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位當(dāng)前第48頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。當(dāng)前第49頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)厘米的橫切口當(dāng)前第50頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡當(dāng)前第51頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五步：送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁,當(dāng)前第52頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第六步：使用小彎血管鉗擴(kuò)張通道入氣管當(dāng)前第53頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第七步：將擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張當(dāng)前第54頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第八步：打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗當(dāng)前第55頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟第九步：置入氣切套管當(dāng)前第56頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較兩組患者手術(shù)情況比較中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(27):2509-2512對(duì)照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開(kāi)實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開(kāi)當(dāng)前第57頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(27):2509-2512兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開(kāi)實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開(kāi)當(dāng)前第58頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(27):2509-2512對(duì)照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開(kāi)實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開(kāi)兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較當(dāng)前第59頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)成年女性氣管平均直徑18mm，建議使用7.5~8.0的氣切導(dǎo)管；男性