慢性腎衰中醫(yī)護理查房病人的基本信息床號：1床姓名：劉水文性別：男年齡：58歲民族:漢文化程度：初中婚姻狀況：已婚住院費用：自費發(fā)病節(jié)氣：雨水入院時間：2018-02-26

中醫(yī)診斷：慢性腎衰（脾腎氣虛）西醫(yī)診斷：1、慢性腎臟病5期慢性貧血2、2型糖尿病2型糖尿病腎病3、高血壓2級

護理評估主要病情患者于2018年2月26日因雙下肢水腫3年余，加重伴乏力、胸悶喘氣6天于16:42攙扶入院。入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。行腎內科護理常規(guī)，二級護理、低鹽低脂優(yōu)質低蛋白糖尿病飲食既往史既往有“糖尿病”病史18年，目前使用“精蛋白鋅重組人胰島素30早18U、晚14Uih”降糖，自述血糖控制尚可。高血壓病史15年，目前服用“苯磺酸氨氯地平片1片bid”降壓，血壓控制欠佳，急性胰腺炎病史不詳。吸煙史10余年，平均每天1包，已戒煙10余年。無食物及藥物過敏史。生命體征T36.7℃,P109次/分,R20次/分,BP165/66mmHg,體重60KG，身高165cm中醫(yī)護理評估望神清氣倦，精神差，面色晦暗少華，口唇紫紺，舌質淡紅，苔白膩。聞口中有異味。問訴雙下肢水腫，伴乏力、胸悶氣喘、視物模糊、皮膚瘙癢、下肢抽筋、偶咳、口咽干。切脈弦細數，腹平坦，腸鳴音正常。?？圃u估血壓165/66mmhg糖化血清蛋白3191.70umol/L血糖8.67mmol/L血紅蛋白75g/L尿素氮40.21mmol/L肌酐1058.0umol/L鈣1.9mmol/L鎂0.60mmol/L乳酸脫氫酶364.0U/L胸部CT示右肺感染性病變，雙側胸腔積液，兩肺間質性病變。心臟彩超示左房增大，左室、右室稍大。主動脈瓣輕度返流。、二尖瓣、三尖瓣中重度返流。左室舒張功能減退。心包腔少量積液。心電圖示竇性心動過速，T波改變。?？圃u估治療原則以補益脾腎、利水化瘀治療為法。1、耳穴壓豆可選擇神門交感、心、胸、肺、平喘。起到止喘作用。2、血液透析3、測血壓Q8h.3月7日患者主訴無特殊不適保持床單位平整，干凈，指導患者穿寬松全棉內衣，做好皮膚護理，出汗后及時清洗，減少不良刺激，保持皮膚清潔。3月5日患者能主動傾訴，正確面對疾病。入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。2、2型糖尿病2型糖尿病腎病多與患者交流，避免一切不良刺激。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。以補益脾腎、利水化瘀治療為法。1、活動無耐力——與貧血、乏力、體質虛弱有關高纖維，糖尿病、低鹽低脂飲食，優(yōu)質低蛋白飲食，如魚、蛋、瘦肉等。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。保持病室清潔干凈，定期艾葉熏蒸消毒，通風透氣。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。高纖維，糖尿病、低鹽低脂飲食，優(yōu)質低蛋白飲食，如魚、蛋、瘦肉等。治療原則1、苯磺酸氨氯地平片控制血壓；2、精蛋白生物合成人胰島素控制血糖。3、右旋糖酐鐵分散片、葉酸片改善貧血。4、尿毒清通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。5、氨溴索及甲潑尼龍琥珀酸鈉化痰、平喘，胸腺肽增強免疫力，頭孢噻肟鈉消炎作用。護理診斷護理措施護理評價1、活動無耐力——與貧血、乏力、體質虛弱有關1.起居有常，多休息，保證充足睡眠，適當活動，以不疲勞累為宜，注意長期堅持，持之以恒。2.加強患者安全宣教，采取相關的安全措施。3.加強營養(yǎng)，增強體質，可食和胃養(yǎng)血之品等。4.嚴密觀察病情，如有異常立即報告醫(yī)生。3月1日患者活動較前好轉辨證施護護理診斷護理措施護理評價2、營養(yǎng)失調低于機體需要量——與體質氣虛、納食欠佳有關。1.高纖維，糖尿病、低鹽低脂飲食，優(yōu)質低蛋白飲食，如魚、蛋、瘦肉等。

2.改善患者食欲，少量多餐，飲食上注意色、香、味俱全，定時監(jiān)測血糖，忌食肥甘厚膩之品。3.監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況。4.加強口腔護理，保持口腔清潔。3月2日患者食欲增強，營養(yǎng)狀況有所改善辨證施護加強口腔護理，保持口腔清潔。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。加強營養(yǎng)，增強體質，可食和胃養(yǎng)血之品等。2、2型糖尿病2型糖尿病腎病呼叫器放在病人手邊，從臥位、座位起立時動作應緩慢，避免迅速改變體位。多與患者交流，避免一切不良刺激。5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。起居有常，多休息，保證充足睡眠，適當活動，以不疲勞累為宜，注意長期堅持，持之以恒。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。7℃,P109次/分,R20次/分,BP165/66mmHg,體重60KG，身高165cm一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。慢性腎衰（脾腎氣虛）既往有“糖尿病”病史18年，目前使用“精蛋白鋅重組人胰島素30早18U、晚14Uih”降糖，自述血糖控制尚可。1、耳穴壓豆可選擇神門交感、心、胸、肺、平喘。辨證施護護理診斷護理措施護理評價3、有受傷的危險——與視物模糊、下肢抽筋有關。1.使用床欄、防跌倒、防墜床標識。2.指導患者有頭昏、眼花、視物模糊時應臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴。3.呼叫器放在病人手邊，從臥位、座位起立時動作應緩慢，避免迅速改變體位。4.指導患者避免長時間站立,如發(fā)生直立性低血壓，應平臥，抬高下肢。3月3日患者無受傷護理診斷護理措施護理評價4、有皮膚完整性受損的危險——與水腫，機體抵抗力下降有關。1.保持床單位平整，干凈，指導患者穿寬松全棉內衣，做好皮膚護理，出汗后及時清洗，減少不良刺激，保持皮膚清潔。2.避免皮膚過于干燥，以溫和的肥皂和沐浴液，以避免皮膚瘙癢，修剪指甲，防抓撓。3.水腫嚴重時，適當抬高下肢，定期更換體位。4.囑患者避免局部皮膚長期受壓，臥床休息時注意更換體位，促進局部血液循環(huán)。3月4日患者皮膚完好無破損辨證施護護理診斷護理措施護理評價5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。1.向病人宣教疾病相關知識，鼓勵病人正確面對疾，積極配合治療，保持良好的精神狀態(tài)使臟腑氣血功能得到有效恢復。2.加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。3.多與患者交流，避免一切不良刺激。4.幫助病人積極參與日常生活活動和社會生活。3月5日患者能主動傾訴，正確面對疾病。辨證施護護理診斷護理措施護理評價6、知識缺乏——缺乏與本病有關的防治知識。1.對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。2.根據患者情況指導合理飲食。3.告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性及藥物的作用。4.加強對病人的健康教育，增強對疾病的了解和認識。2月28日患者了解疾病的相關知識辨證施護護理診斷護理措施護理評價7、舒適的改變——與水腫、體質虧虛、血透置管有關。1.保持病室清潔干凈，定期艾葉熏蒸消毒，通風透氣。2.惡心、嘔吐時可按壓內關或滴數滴姜汁于舌面亦可配合針灸。3.囑患者以靜養(yǎng)為主，多休息。4.密切觀察患者病情變化，如有異常立即報告醫(yī)生。5.妥善固定血透置管，防牽拉，防脫管。3月7日患者主訴無特殊不適辨證施護中醫(yī)護理技術的應用一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。取穴：交感、心、胸、肺、平喘操作方法：選取穴位后，局部常規(guī)消毒，然后用王不留行籽用膠布固定在耳穴部位，治療期間囑患者每天可按壓數次，按壓30-60秒。1、活動無耐力——與貧血、乏力、體質虛弱有關一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。2、2型糖尿病2型糖尿病腎病血壓165/66mmhg加強患者安全宣教，采取相關的安全措施。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。切脈弦細數，腹平坦，腸鳴音正常。4、有皮膚完整性受損的危險——與水腫，機體抵抗力下降有關。5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。既往有“糖尿病”病史18年，目前使用“精蛋白鋅重組人胰島素30早18U、晚14Uih”降糖，自述血糖控制尚可。入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性及藥物的作用。問訴雙下肢水腫，伴乏力、胸悶氣喘、視物模糊、皮膚瘙癢、下肢抽筋、偶咳、口咽干。3、右旋糖酐鐵分散片、葉酸片改善貧血。吸煙史10余年，平均每天1包，已戒煙10余年。指導患者避免長時間站立,如發(fā)生直立性低血壓，應平臥，抬高下肢。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。向病人宣教疾病相關知識，鼓勵病人正確面對疾，積極配合治療，保持良好的精神狀態(tài)使臟腑氣血功能得到有效恢復。經過以上一系列的治療與護理，患者病情有所好轉，生命體征正常。目前仍存在以下問題，報請上級護士給于指導解決。有感染的危險與患者自身機體抵抗力下降、血透有關?，F存的護理問題望神清氣倦，精神差，面色晦暗少華，口唇紫紺，舌質淡紅，苔白膩。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。血壓165/66mmhg1、苯磺酸氨氯地平片控制血壓；3、有受傷的危險——與視物模糊、下肢抽筋有關。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。經過以上一系列的治療與護理，患者病情有所好轉，生命體征正常。經過以上一系列的治療與護理，患者病情有所好轉，生命體征正常。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。3月4日患者皮膚完好無破損保持床單位平整，干凈，指導患者穿寬松全棉內衣，做好皮膚護理，出汗后及時清洗，減少不良刺激，保持皮膚清潔。6、知識缺乏——缺乏與本病有關的防治知識。3、右旋糖酐鐵分散片、葉酸片改善貧血。心電圖示竇性心動過速，T波改變。4、有皮膚完整性受損的危險——與水腫，機體抵抗力下降有關。密切觀察患者病情變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3月2日患者食欲增強，營養(yǎng)狀況有所改善入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。3、右旋糖酐鐵分散片、葉酸片改善貧血。入院時間：2018-02-262、精蛋白生物合成人胰島素控制血糖。5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。7℃,P109次/分,R20次/分,BP165/66mmHg,體重60KG，身高165cm入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。3月4日患者皮膚完好無破損呼叫器放在病人手邊，從臥位、座位起立時動作應緩慢，避免迅速改變體位。切脈弦細數，腹平坦，腸鳴音正常。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。問訴雙下肢水腫，伴乏力、胸悶氣喘、視物模糊、皮膚瘙癢、下肢抽筋、偶咳、口咽干。1、活動無耐力——與貧血、乏力、體質虛弱有關入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性及藥物的作用。無食物及藥物過敏史。問訴雙下肢水腫，伴乏力、胸悶氣喘、視物模糊、皮膚瘙癢、下肢抽筋、偶咳、口咽干。有感染的危險與患者自身機體抵抗力下降、血透有關。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。保持病室清潔干凈，定期艾葉熏蒸消毒，通風透氣。目前仍存在以下問題，報請上級護士給于指導解決。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。2、2型糖尿病2型糖尿病腎病5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。3月2日患者食欲增強，營養(yǎng)狀況有所改善入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。以補益脾腎、利水化瘀治療為法。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。3、右旋糖酐鐵分散片、葉酸片改善貧血。指導患者避免長時間站立,如發(fā)生直立性低血壓，應平臥，抬高下肢。3、有受傷的危險——與視物模糊、下肢抽筋有關。惡心、嘔吐時可按壓內關或滴數滴姜汁于舌面亦可配合針灸。4、有皮膚完整性受損的危險——與水腫，機體抵抗力下降有關。入院癥見精神差，感乏力明顯，胸悶喘氣，不能平臥，偶咳，視物模糊，皮膚瘙癢，下肢抽筋，口咽干，食納欠佳，睡眠欠安，尿量約1000ml,夜尿34次，大便偏稀，日行2次。有感染的危險與患者自身機體抵抗力下降、血透有關。保持床單位平整，干凈，指導患者穿寬松全棉內衣，做好皮膚護理，出汗后及時清洗，減少不良刺激，保持皮膚清潔。2、精蛋白生物合成人胰島素控制血糖。4、有皮膚完整性受損的危險——與水腫，機體抵抗力下降有關。心電圖示竇性心動過速，T波改變。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。加強口腔護理，保持口腔清潔。1、耳穴壓豆可選擇神門交感、心、胸、肺、平喘。經過以上一系列的治療與護理，患者病情有所好轉，生命體征正常。2、2型糖尿病2型糖尿病腎病囑患者以靜養(yǎng)為主，多休息。胸部CT示右肺感染性病變，雙側胸腔積液，兩肺間質性病變。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。3月1日患者活動較前好轉避免皮膚過于干燥，以溫和的肥皂和沐浴液，以避免皮膚瘙癢，修剪指甲，防抓撓。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。糖化血清蛋白3191.7℃,P109次/分,R20次/分,BP165/66mmHg,體重60KG，身高165cm起居有常，多休息，保證充足睡眠，適當活動，以不疲勞累為宜，注意長期堅持，持之以恒。保持床單位平整，干凈，指導患者穿寬松全棉內衣，做好皮膚護理，出汗后及時清洗，減少不良刺激，保持皮膚清潔。3月2日患者食欲增強，營養(yǎng)狀況有所改善4、有皮膚完整性受損的危險——與水腫，機體抵抗力下降有關。加強心理護理，使患者保持樂觀愉快情緒，心境平和，勿大喜大悲等過度精神刺激。一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。對患者及其家屬講解所患疾病的相關知識，討論該病的有關治療。入院時間：2018-02-261、活動無耐力——與貧血、乏力、體質虛弱有關保持床單位平整，干凈，指導患者穿寬松全棉內衣，做好皮膚護理，出汗后及時清洗，減少不良刺激，保持皮膚清潔。多與患者交流，避免一切不良刺激。慢性腎衰（脾腎氣虛）一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。5、焦慮——與本病的病程長，擔心疾病預后有關。根據患者情況指導合理飲食。3月7日患者主訴無特殊不適3月4日患者皮膚完好無破損一、耳穴壓豆治療胸悶調節(jié)神經平衡，疏通經絡，調和氣血，補腎，起到止喘作用。慢性貧血以補益脾腎、利水化瘀治療為法。5、氨溴索及甲潑尼龍琥珀酸鈉化痰、平喘