高尿酸血癥和痛風(fēng)治療第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二提綱痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)及其危害診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型篩查和預(yù)防控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)治療第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二一、定義

高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限(正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男性和絕經(jīng)后女性420umol/l女性360umol/l)血尿酸參考值：正常男性和女性，兒童期血尿酸平均值是214umol/l（3.6mg/dl），青春期后男性開始升高，女性尿酸增高主要在圍絕經(jīng)期。成年男性：208-416女性149-358

第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng):持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單鈉尿酸鹽（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制：痛風(fēng)是多基因遺傳性疾病，其發(fā)生與遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是單鈉尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)劑關(guān)節(jié)周圍組織沉積引起的急性炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)發(fā)作過程：

1、尿酸鹽晶體的形成及在關(guān)節(jié)內(nèi)劑周圍的沉積

2、巨噬細(xì)胞對尿酸鹽晶體的識別、吞噬及釋放炎癥介質(zhì)。

3、中性粒細(xì)胞趨化，粘附和對尿酸鹽晶體的吞噬，白三烯、前列腺素E等炎癥因子大大量釋放第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二單鈉尿酸鹽晶體是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的致病因子，其形成受下列因素影響：

1、血尿酸水平(ph7.4溫度37℃381umol/l)2、局部關(guān)節(jié)及組織損傷（軟組織損傷導(dǎo)致局部酸性物質(zhì)堆積，局部PH下降，尿酸鈉溶解度降低）

3、局部溫度降低4、多度疲勞（過度疲勞使體內(nèi)酸性物質(zhì)增多、尿酸鈉的溶解度降低）第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二二、流行病學(xué)及危害我國發(fā)病率逐年升高，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%-23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國家的水平，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異。當(dāng)尿酸分別為<360umol/L,360-414umol/L,420-474umol/L,480～534umol/L，540-594umol/L和>600umol/L（注：尿酸單位化學(xué)換算關(guān)系為1mg/dl=59.5umol/L，參照新的文獻(xiàn)及臨床方便性考慮，本文按1mg/dl=60umol/L進(jìn)行換算）時，痛風(fēng)的發(fā)生率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)[1]。[1]ChoiHK.FordES.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinIndividualswithhyperuricemia.AmJMed2007.120:442-447.第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二危害HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，T2DM發(fā)病風(fēng)險隨著SUA水平的升高而增加[2]。一項國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，HUA者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較SUA正常者增加95%SUA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者[3]。HUA顯著增加心血管死亡風(fēng)險[4]，可能與HUA降低CHD忠者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronarylntervention，PCI)后血流及再灌注、增加再狹窄的風(fēng)險有關(guān)。SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險。HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。[2]JiaZ.ZhangX.KangS.etal.Serumuricacidlevelsandincidenceofimpairedfastingglucoseandtype2diabetesmellitus:Amcta-analysisofcohortstudies.DiabetesResClinPract.2013.101:88-q6[3]CannonPJ.StasonWB.DemartiniFE.etalHyperuricemiaJnprimaryandrenalhypertension.NEnglJMed.196b.275:457-464.[4]StackAO.HanieyA.CasserlyLF.etal.Independemandconjointassociationsofgoutandhyperuricaemiawithtotalandcardiovascularmonality.QJM.2013,106:647-b58第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：

國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420umol/L，女性>360umol/L。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二分型診斷：

HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。(_)尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml/min(注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸·每分鐘尿量/SUA）

第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～l0%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型[5]。[5]DinccrHE.DincerAP.LevinsonDJ.Asymptomatichyperuricemia:totreatornottotreat.CleveClinicJMed2002.69:594-608.第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二四、篩查和預(yù)防HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。避免各種危險因素：（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對這些患者進(jìn)行SUA檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA。（三）避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（<325mg/d)盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二與尿酸水平升高的相關(guān)藥物：排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米抗結(jié)核藥：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平降糖藥：胰島素、優(yōu)降糖、達(dá)美康等抗生素：喹諾酮、頭孢類抗凝藥：阿司匹林

大劑量維生素C第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二五、控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA<360umol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300umol/L）。干預(yù)治療切點(diǎn)：SUA高于>420umol/L（男性），>360umol/L（女性）。鑒于大量研究證實SUA水平超過正常范圍或者正常高限時，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加（表1）第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二建議對于HUA合并心血管危險因素和心血管疾病者，應(yīng)同時進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360umol/L。對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將SUA長期控制在300umol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對于無心血管危險因素或無心血管伴發(fā)疾病的HUA者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二六、HUA的治療（一）、一般治療

1．生活方式指導(dǎo)薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA[6]或使SUA降低70～90umol/L[7]。1.1健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見表2。[6]SinghJA,ReddySG.KundukulamJ.Riskfactorsforgoutandprevention:asystematicreviewoftheliterature.CurrOpinRheumatol.2011.23:192-202.[7]ChoiHK.AtkinsonK.KarlsonEW.etal.Purine-richfoods.dairyandprmeinintake,andtheriskofgoutinmen.NEnglJMed2004.350:1093-1103.

第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二1.2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。1.3堅持運(yùn)動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2．適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。

常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（二）、積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（三）痛風(fēng)的治療路徑

HUA治療是痛風(fēng)預(yù)防和治療的關(guān)鍵部分，本共識推薦痛風(fēng)治療路徑見圖l。確診痛風(fēng)后SUA的控制目標(biāo)要低于診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均要長期控制到<360umol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點(diǎn)之下，而且有證據(jù)顯示SUA<300umol/L將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（四）HUA治療路徑見圖2。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（五）降尿酸藥物的選擇目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。1．抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑(xanthineoxidaseinhibitors,XOI)第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二1.1別嘌呤醇：適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時，須同時應(yīng)月秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎?。虎塾糜诜磸?fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。用法及用量：①小劑量起始，逐漸加量。②腎功能下降時，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。兒童治療繼發(fā)性HUA常用量：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調(diào)整。同樣需要多飲水，堿化尿液。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二注意事項：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時，盡量不增加劑量。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二1.2非布索坦：2009年在美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了一種治療HUA的痛風(fēng)藥物．非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2．增加尿酸排泄的藥物2.1苯溴馬?。哼m應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅持服用可維持