肛腸科2017-05個(gè)案護(hù)理查房——

痔瘡病的中醫(yī)護(hù)理查房目的了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情的評(píng)估及辯證施護(hù)的落實(shí)情況。了解患者對(duì)健康指導(dǎo)掌握的效果。提高我簡(jiǎn)的專(zhuān)科護(hù)理水平。查房流程病情匯報(bào)護(hù)理查體討論小結(jié)與領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng)病史匯報(bào)床號(hào)：0110姓名：徐建國(guó)性別：男年齡：46歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：工人住院號(hào)：17007593主訴：肛門(mén)有物隆起伴病痛5天入院時(shí)間：2017年5月9日診斷：中醫(yī)：痔瘡（濕熱下注證）西醫(yī)：血栓小生外痔主管醫(yī)生：蔡麗霞病史匯報(bào)現(xiàn)病史：肛門(mén)有腫物隆起，疼痛明顯，行坐不便，來(lái)本院就診。病史匯報(bào)既往史：既往體健護(hù)理評(píng)估望診（神、色、舌苔）神色如常，精神尚可，形體適中，呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)紅，苔黃膩?zhàn)o(hù)理評(píng)估聞診（聲息、氣味）語(yǔ)言清晰，語(yǔ)聲如常，未問(wèn)及異常氣味護(hù)理評(píng)估問(wèn)診（飲食、睡眠、汗出、二便）飲食如常夜寐寧（每日夜寐7小時(shí)）小便暢，大便后肛門(mén)有物脫出護(hù)理評(píng)估切診（肛周）脈弦滑護(hù)理評(píng)估患者Barthel指數(shù)評(píng)分100分、疼痛評(píng)分2分護(hù)理評(píng)估1.體格檢查2.專(zhuān)科檢查結(jié)果T:36.40CP:64次/分R:18次/分BP:123/75mmHg(截石位）肛門(mén)外1點(diǎn)位、3點(diǎn)位、5點(diǎn)位、7點(diǎn)位、9點(diǎn)位、11點(diǎn)位肛緣皮膚隆起，水腫，部分粘膜脫出肛外，局部色紫蠐，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常輔助檢查無(wú)異常術(shù)前護(hù)理診斷1P舒適的改變（疼痛）—與混合痔嵌頓有關(guān)2P焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)3P知識(shí)缺乏—與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)術(shù)前護(hù)理措施（一）2017年—05—0910：001P舒適的改變（疼痛）。1I幫助病人選擇舒適的臥位。觀(guān)察肛門(mén)疼痛的小生須程度和持續(xù)時(shí)間使用。指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力的方法，如：聽(tīng)音樂(lè)，交談等。保持大便通暢，防止便秘。尊遵醫(yī)囑予微波治療，向患者交代注意事項(xiàng)。術(shù)前護(hù)理措施（二）2017年—05—0910：002P焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)。2I

熱情接待病人，向其介紹病區(qū)環(huán)境，床位護(hù)士，床位醫(yī)生等。提供舒適安靜環(huán)境休息。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使其消除恐懼。向患者介紹疾病治愈的案例，增強(qiáng)信心。痛尺評(píng)估，疼痛程度。保持肛周清潔，便后1：5外用熏洗劑坐浴。告知其用藥作用及注意事項(xiàng)。告知手術(shù)當(dāng)月臥位休息，防止肛門(mén)水腫。術(shù)前護(hù)理措施（三）2017年—05—0910：003P知識(shí)缺乏之一與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)。3I

現(xiàn)其交談，評(píng)估病人知識(shí)缺乏程度及理解能力。向患者麻醉方式及手術(shù)過(guò)程。予中醫(yī)膳食知道，清熱利濕之品，如：綠豆，冬瓜，梨子，忌食濃茶，咖啡，辛辣刺激之品正確回答患者及家屬提出的疑問(wèn)。治療經(jīng)過(guò)肛腸科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食予微波治療頭孢地嗪脈點(diǎn)滴今日在局部麻醉下行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)面情況可，大便難解，予開(kāi)塞露運(yùn)用。術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)可，無(wú)不適，繼續(xù)抗感染及止痛治療，創(chuàng)面清潔換藥，觀(guān)察病情。05-1005-1005-1105-12術(shù)后藥物治療1.頭孢地嗪——抗感染2.三磷酸胞甘二鈉——能量支持3.十二種維生素——促進(jìn)傷口愈合4.尼美舒利——止痛5.王氏保赤丸——清熱健脾通便6.地奧斯明——防治肛門(mén)水腫7.外用熏洗劑——清熱解毒8.龍珠軟膏——清熱解毒、消腫止痛、去腐生肌9.肛泰栓——涼血止血、清熱解毒中醫(yī)護(hù)理經(jīng)過(guò)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食宜清淡，可食綠豆冬瓜湯等，多食蔬菜水果，食療方告知予患者，遵醫(yī)囑予微波治療以消腫止痛。術(shù)前護(hù)理：倩志護(hù)理，向患者講解手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后護(hù)理：遵醫(yī)囑予耳穴埋籽以緩解術(shù)后疼痛；予以微波治療以減少滲出、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，予中藥外用熏洗劑外洗促進(jìn)創(chuàng)口愈合。對(duì)癥護(hù)理：患者訴大便于結(jié)難解，指導(dǎo)患者進(jìn)食新鮮果蔬如芹菜、獼猴桃、水龍果等。05-1010;0005-1010:0005-1010:0005-1010:00術(shù)后護(hù)理措施2017年5月10：001P舒適的改變（疼痛）—與手術(shù)經(jīng)絡(luò)愛(ài)損以及排便刺激有關(guān)。1I注意觀(guān)察肛門(mén)疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)評(píng)分。取舒適體位，遵醫(yī)囑予耳穴壓豆，取穴（神門(mén)、交感、直腸、肛門(mén)），指導(dǎo)患者稈行按壓耳穴，每日按壓3-5次，每次1分鐘。告知患者緩解疼痛的方法，

如;深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等。指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日不解大便，第一次排便以術(shù)后第二天為宜，便后遵醫(yī)囑予外用熏洗劑中藥熏洗，經(jīng)清熱解毒。遵醫(yī)囑予微波治療以促進(jìn)傷口的愈合。遵醫(yī)囑服用止痛劑尼美舒利0.1bid,向患者講解服藥注意事項(xiàng)，觀(guān)察藥物的反應(yīng)與效果。已解決護(hù)理問(wèn)題2017-5-10

10：001P焦慮1O患者情緒穩(wěn)定。積極配合治療2P知識(shí)缺乏患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)基本了解點(diǎn)評(píng)2011-05-1210:003P舒適的改變30患者術(shù)后疼痛評(píng)分1分討論針對(duì)該病人目前的情況展開(kāi)討論，如何更好地做好該病人疼痛的護(hù)理目的：通過(guò)各種中醫(yī)治療手段減輕該患者術(shù)后疼痛，幫助患者較快的恢復(fù)，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。討論疼痛：是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種不愉快的感受和情緒體驗(yàn)，并伴隨現(xiàn)有或潛存的組織損傷患者肛周神經(jīng)豐富，痛覺(jué)較為敏感排便排氣的刺激肛門(mén)部術(shù)后傷口疼痛是由手術(shù)時(shí)損傷了脈絡(luò)，濕熱毒邪乘襲等原因使經(jīng)脈不通所致。討論肛腸疾病術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響術(shù)后疼痛會(huì)給患者帶來(lái)一系列的心理困擾，出現(xiàn)害怕、緊張、煩躁、影響休息，可能造成膀胱肌緊張痙攣，自行排尿、排便困難討論如何進(jìn)行疼口評(píng)分觀(guān)察患者疼痛的程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）對(duì)患者自身所受感覺(jué)的疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，由患者指出疼痛程度，0為無(wú)痛，1-2為輕度疼痛：可忍受，3-4為中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠，需要止痛藥，5-6為重度疼痛：影響睡眠，需要麻醉止痛劑，7-8為劇烈疼痛：影響睡眠較重伴有其他癥狀，9-10無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠伴有其他癥狀或被動(dòng)體位討論護(hù)理干預(yù)情志護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行積極的疏導(dǎo)，幫助其打消害怕排便的心理，避免因心理緊張而引起疼痛加重，使其正確面對(duì)。中藥熏洗可借助蒸騰的藥力熏灼患處，依靠藥力和熱力的作用，直接作用于患病部位，使藥力直達(dá)患處，蕩滌污濁毒邪，使血脈通暢，氣機(jī)調(diào)和，皺理疏通，從而達(dá)到消腫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、緩解疼痛的目的。向患者說(shuō)明中藥熏洗的目的、方式、注意事項(xiàng)。熏洗前，先將肛門(mén)部清洗干凈，避免對(duì)熏洗液造成污染，熏洗時(shí)動(dòng)作輕柔，以防引起疼痛耳穴壓豆對(duì)患者的神經(jīng)穴位進(jìn)行刺激，從而緩解疼痛，指導(dǎo)患者用拇指和食指對(duì)壓，每天至少按壓3次以上，每次30-60秒，便后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。向患者交代保持壓豆部位的干燥，如壓豆部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)癢、脫落、潮濕及時(shí)告知護(hù)士，給予更換。討論護(hù)理干預(yù)：飲食調(diào)護(hù)：以清熱涼血為主，選擇偏寒的食物，多食新鮮的蔬菜、水果及魚(yú)肉類(lèi)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的食物，少食辛辣、油煎食物，忌食桔子等易引起大便干燥的食品。指導(dǎo)患者便前予溫水坐浴，以緩解肛門(mén)括約肌痙攣，排便時(shí)深呼吸，減少腹腔壓力，不要用力過(guò)猛，指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，每日2次，每次10分鐘。便紙宜柔軟、無(wú)刺激，避免在肛門(mén)周?chē)褂梅试砘蛎碛昧Σ料幢闱?0分鐘服用止痛劑。環(huán)境護(hù)理：保持病房整潔、舒適、安靜空氣新鮮。為其著寬松的棉質(zhì)衣褲，夜間關(guān)閉大燈，給其一個(gè)良好的休息環(huán)境，保證良好的睡眠。囑患者勿牽拉留在肛外的線(xiàn)端各種治療及護(hù)理患者時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔、盡量減少對(duì)傷口的刺激。術(shù)后一周內(nèi)指導(dǎo)患者取舒適臥位休息，勿劇烈活動(dòng)和提取重物。討論微波治療是利用微波熱療原理，對(duì)患者進(jìn)行透熱療法，通過(guò)溫?zé)岬牧夹源碳ぃ龠M(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高新陳代謝，以利于炎癥的吸收和消退。微波治療主要作用于局部，作用部位集中，受熱體積及溫度容易控制，微波的熱效應(yīng)能使肌肉放松，達(dá)到解除痙攣，緩解疼痛的作用。討論結(jié)果生活起居病情觀(guān)察用藥護(hù)理中醫(yī)膳食指導(dǎo)情志護(hù)理臨證護(hù)理中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用小結(jié)1、通過(guò)大家的討論，在混合痔疼痛方面的護(hù)理有一定的提高，希望在今后的實(shí)際工作中更好的運(yùn)用，為病人解決疼痛問(wèn)題。2、今天的護(hù)理查房責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備較充分，體格檢查熟練，護(hù)理措施及健康教育宣傳工作基本能落實(shí)到位，病人對(duì)近期的護(hù)理工作表示滿(mǎn)意。3、每個(gè)參加查房者也做了較充分的準(zhǔn)備，大家都能積極發(fā)言，針對(duì)病人需解決的相關(guān)問(wèn)題的討論比較積極。懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)多提寶貴意見(jiàn)！Thankyou!

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類(lèi)及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程護(hù)理查房分類(lèi)與特點(diǎn)護(hù)理查房分類(lèi)為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括專(zhuān)科查房、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(zhǎng)(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱(chēng)以上護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)).護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專(zhuān)家、上級(jí)護(hù)師通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過(guò)綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問(wèn)題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對(duì)患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過(guò)程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對(duì)患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過(guò)查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見(jiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過(guò)程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過(guò)程，而非質(zhì)量檢查的過(guò)程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對(duì)話(huà)不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對(duì)患者健康問(wèn)題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說(shuō)出對(duì)患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語(yǔ)言，影響患者的感受。護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問(wèn)題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢(shì)。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時(shí)臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時(shí)體溫可下降1℃過(guò)敏原因素血藥濃度降低護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過(guò)敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀(guān)察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報(bào)告