膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科田李均——危重癥專科護(hù)士理論培訓(xùn)2018-07-06當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥

3.03膿毒癥治療進(jìn)展4膿毒癥未來(lái)展望目錄CONTENTS當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥辭源Sepsis

腐爛，和疾病、死亡有關(guān)。希波克拉底前460年-前370年當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥辭源當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis1.0=infection+SIRSChest1992Jun;101(6):1644-55創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲(chóng)真菌其他INFECTIONSepsis1.0當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis1.0SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足2條標(biāo)準(zhǔn):體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚桿狀核粒細(xì)胞>10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:SIRS及可疑或明確的感染膿毒性休克:嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis2.0IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0=感染＋SIRS會(huì)議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評(píng)估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis2.0。創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲(chóng)真菌其他INFECTION當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過(guò)年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識(shí)改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無(wú)糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過(guò)正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過(guò)正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過(guò)年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過(guò)2小時(shí))肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑該標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用！當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)方法：通過(guò)對(duì)2000年至2013年澳大利亞和新西蘭172個(gè)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)近120萬(wàn)例患者的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)是否滿足≥2條全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將感染伴器官功能障礙的患者分為SIRS陽(yáng)性和SIRS陰性兩組。結(jié)果：在近11萬(wàn)例感染伴器官功能障礙的患者中，87.9%為SIRS陽(yáng)性，12.1%為SIRS陰性，在14年內(nèi)兩組患者的臨床特征和病死率變化相似。校正分析顯示，患者病死率隨著滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的增加呈線性增高。結(jié)論：該研究說(shuō)明現(xiàn)有膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)有可能遺漏約1/8的感染伴器官功能障礙患者，且該標(biāo)準(zhǔn)不能確定病死率增加的臨界點(diǎn)，這提示當(dāng)前膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)的特異性不佳。

NEnglJMed,2015,372(17):1629-1638.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的“爭(zhēng)議”當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Doweneedanewdefinitionofsepsis?

……thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand/orlactatelevels,withlooselytermedorundefined‘a(chǎn)dequacyoffluidresuscitation’and‘persistent’hypotension.Definingsepsismust,however,beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight.Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1.0to1.1orto2.0dependingonthemagnitudeofchange,soanewsepsis3.0definitionmustberefinedintoversions3.1,3.2,andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4.0.IntensiveCareMed,2015,41(5):909-911.膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)于1991年發(fā)布（膿毒癥1.0）,但過(guò)于敏感，可能導(dǎo)致膿毒癥的過(guò)度診斷和治療；2001年更新版（膿毒癥2.0）又過(guò)于復(fù)雜，未被廣泛應(yīng)用。當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)

Sepsis3.0“應(yīng)運(yùn)而生”JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥

3.03膿毒癥治療進(jìn)展4膿毒癥未來(lái)展望目錄CONTENTS當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀感染引起的宿主異常反應(yīng)所導(dǎo)致的危及生命的多器官功能障礙。當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)JAMA.2016Feb23;315(8):801-10當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Septicshock定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Septicshock=Sepsis+輸液無(wú)反應(yīng)低血壓+使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg）+乳酸則＞2mmol/L。Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評(píng)分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評(píng)分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后膿毒癥篩查當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥3.0診斷流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-10當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Problem#1:Sepsis-IIIremainssubjectiveSepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（一）所有定義都包含了“suspectedinfection”，但怎么去界定“suspectedinfection”卻很難。當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Problem#2:qSOFA&SOFAaremortalitypredictors,nottestsforsepsisSepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（二）qSOFA&SOFA評(píng)分多用于死亡預(yù)測(cè)，而非用于檢測(cè)sepsis。當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Problem#3:Sepsis-IIIislessspecificforinfectionthanSepsis-IISepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（三）Sepsis3.0對(duì)診斷感染特異性低于Sepsis

2.0。當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Problem#4:qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalitypredictionSepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（四）事實(shí)上，qSOFA與SIRS對(duì)死亡預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)

。當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Problem#5:qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension,tachypnea,ordeliriumSepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（五）當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（六）Problem#6:qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel(CURB65)CURB65模型被認(rèn)為肺炎診斷經(jīng)典模型。qSOFA與之比較，會(huì)高估肺炎的死亡率。當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（七）Problem#7:CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence-basedamongpatientsoutsidetheICUSOFA比qSOFA特異性更低，似乎不符合邏輯。當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（八）Problem#8:Thecombinedperformanceof{qSOFA+SOFA}formortalityisnotreported.當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（九）Problem#9:TheoverallsensitivityofSepsis-IIIforsepsismightbe<50%outsideoftheICU當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Sepsis3.0的10個(gè)疑問(wèn)（十）Problem#10:Sepsis-IIIisnotaconsensusguidelineintheUnitedStates支持團(tuán)體：SocietyofCriticalCareMedicinetheAmericanThoracicSocietytheAmericanAssociationofCriticalCareNurses暫未支持團(tuán)體：AmericanCollegeofChestPhysicianstheInfectiousDiseaseSocietyofAmericatheEmergencyMedicinesocietiesthehospitalmedicinesocieties當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)各執(zhí)一詞

Sepsis3.0支持者：1.較之舊定義，新定義簡(jiǎn)單明了，易于教學(xué)及理解；2.qSOFA專注于具有提示意義的主要臟器系統(tǒng)的癥狀和體征；3.qSOFA已經(jīng)回顧性的大數(shù)據(jù)分析證明可信有效；4.qSOFA的敏感性與特異性優(yōu)于既往的ICU環(huán)境之外應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)；5.新定義的發(fā)布及所引起的討論有助于提高對(duì)該疾病的關(guān)注度。

Sepsis3.0反對(duì)者：1.新定義強(qiáng)調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)為“已知或疑似感染的患者”，但顯然感染并非總能被發(fā)現(xiàn)，即使使用血培養(yǎng)；2.

qSOFA在非ICU環(huán)境的應(yīng)用有可能過(guò)于敏感；3.

qSOFA與SOFA嚴(yán)格而言并非Sepsis的篩查工具，而應(yīng)該是提示病死率增加的標(biāo)志物；

4.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中心（CMS）目前也尚未通過(guò)新的定義，而繼續(xù)沿用Sepsis2.0；5.以上內(nèi)容和定義不涉及兒科，換句話說(shuō)，兒科目前缺乏相應(yīng)應(yīng)用。當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)1膿毒癥辭源及演變3膿毒癥治療進(jìn)展

2膿毒癥

3.04膿毒癥未來(lái)展望目錄CONTENTS當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)SSC指南發(fā)展2004200820122016當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)BMJ：Sepsis的病理生理及臨床治療

作者綜述5000多篇文獻(xiàn)（引文217篇），復(fù)習(xí)了近35年來(lái)膿毒癥的流行病學(xué)，危險(xiǎn)因素、微生物學(xué)以及病因?qū)W及其治療的研究成果。綜述對(duì)最新的Sepsis3.0也做了介紹和歸納，根據(jù)Sepsis3.0定義規(guī)定，膿毒癥是由于對(duì)感染的不適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)而產(chǎn)生的危及生命的臟器功能障礙，而Sepsis1.0或2.0說(shuō)的是全身炎癥反應(yīng)，兩者的差別決定了其病理生理的機(jī)制是不一致的。BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)BMJ:當(dāng)前證據(jù)下的膿毒癥診治“取舍”BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)1小時(shí)內(nèi)！膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)膿毒癥診治進(jìn)展當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開(kāi)始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)EarlyGoal-DirectedTherapy:

Ahousecollapsinginslowmotion當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)殊途同歸CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負(fù)荷泵功能氧供/氧耗組織灌注EGDT是一種理念，而非目標(biāo)不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的EGDT讓我們關(guān)心什么？當(dāng)前第47頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來(lái)展望2Sepsis3.03膿毒癥治療進(jìn)展目錄CONTENTS當(dāng)前第48頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Whatistheoptimalfluidandvasopressorresuscitationstrategyintheearlyphaseofsepticshock?

感染性休克早期階段理想的液體與縮血管藥物復(fù)蘇策略？Willlungprotectiveventilationinpatientswithsepsisreducethedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome?肺保護(hù)通氣降低SEPSIS患者ARDS發(fā)展？Willnewtreatmentsreducetheincidenceofacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis?新療法降低SEPSIS患者AKI發(fā)生率？發(fā)展方向Canrapid,inexpensive,andspecificmicrobiologictestsfordefiningcausativepathogensbedevelopedusinggeneticandotherapproaches?快速、廉價(jià)、特異的方法如基因檢測(cè)等可行嗎？Willwedevelopneweffectiveandsafeantibioticsinaneraofincreasinglycommondrugresistantpathogens?耐藥時(shí)代的新抗菌藥物？BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.膿毒癥未來(lái)發(fā)展方向

當(dāng)前第49頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期一\14點(diǎn)Howdoesthemicrobiomechangeinsepsisandhowmightthisbeleveragedtherapeutically?

SEPSIS中微生物如何變化及如何因此調(diào)整治療？Whatarethelongtermphysical,cognitive,andpsychosocialchangesinpatientswhosurvivesepsis,andcanwedevelopeffectiverehabilitativetechniques?SEPSIS存活者長(zhǎng)期的軀體、認(rèn)知、心理有何變化？有效康復(fù)技術(shù)？Canweimprovetheabilityofpreclinicalmodelsofsepsistopredicttherapeuticefficacy?改善SEPSIS臨床前模型能力，預(yù)測(cè)治療效果Canwedeveloparangeofpoint-of-carebiomarkerstogrouppatientswithsepsisintopathophysiologiccategories?Thisw