腦保護與腦復蘇演示文稿當前第1頁\共有57頁\編于星期一\14點腦保護與腦復蘇當前第2頁\共有57頁\編于星期一\14點腦保護與腦復蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護和腦復蘇一直是麻醉醫(yī)生研究的重點對象,目前認為細胞內鈣超載是誘發(fā)細胞死亡的原因。腦保護:發(fā)生腦缺血前應用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預防缺血性腦損害的方法。腦復蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來預防和治療的方法。當前第3頁\共有57頁\編于星期一\14點腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰、機器故障。局灶性缺血：不完全性，多見于腦卒中、栓塞、動脈瘤破裂。當前第4頁\共有57頁\編于星期一\14點二、腦復蘇的措施一、腦缺血再灌注損害當前第5頁\共有57頁\編于星期一\14點腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲備,對缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害當前第6頁\共有57頁\編于星期一\14點腦缺血連鎖反應腦能量產生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝每個糖分子產生38ATP缺氧時，無氧糖酵解，每個糖分子產生2ATP，不足以維持神經元的能量需要而致內穩(wěn)態(tài)衰竭當前第7頁\共有57頁\編于星期一\14點

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開放、EAA釋放打開NMDA通道、Ca2+從線粒體和內質網釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細胞膜與線粒體通透性

細胞死亡當前第8頁\共有57頁\編于星期一\14點

NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGluGluGluCa2+Na+LipasesCa2+Na+Na+Na+ERIP3PLCKinasesEndonucleasesCa2+Na+3Na+Proteases當前第9頁\共有57頁\編于星期一\14點當前第10頁\共有57頁\編于星期一\14點原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細胞主動轉運和生物合成耗能反應完全停頓：5min當前第11頁\共有57頁\編于星期一\14點2、離子轉移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵

—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內轉移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無氧酵解形成的乳酸增多:5s時細胞內乳酸濃度開始升高，60s內直線上升，90s時即可達8umol/g—細胞內[H+]增高，加重細胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的

CO2

潴留在細胞內而致PCO2增高，細胞內pH明顯降低當前第12頁\共有57頁\編于星期一\14點繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無再灌注相（或稱"散在性無再灌注現象"）

—全腦多血相：循環(huán)恢復后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對血腦屏障的損傷

當前第13頁\共有57頁\編于星期一\14點發(fā)病機制1、鈣超載學說2、興奮性氨基酸毒性學說3、自由基學說4、線粒體學說當前第14頁\共有57頁\編于星期一\14點1、EAA神經毒性學說滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內流↓細胞內水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開放

Ca2+超載←Ca2+內流↓細胞死亡 當前第15頁\共有57頁\編于星期一\14點2、Ca2+超載學說

來源

Ca2+內流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內質網

鈣結合蛋白當前第16頁\共有57頁\編于星期一\14點作用

腦小動脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經元

當前第17頁\共有57頁\編于星期一\14點3、氧自由基學說來源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質細胞膜

破壞蛋白質和酶

破壞核酸和染色體

當前第18頁\共有57頁\編于星期一\14點4、其他損傷機制毛細血管內皮損害細胞因子、粘附因子細胞凋亡當前第19頁\共有57頁\編于星期一\14點二、腦保護措施

—非藥理學腦保護當前第20頁\共有57頁\編于星期一\14點低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭氧離曲線左移，使酸中毒致右移減少到最小CMRO2降低，細胞水平的保護37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道當前第21頁\共有57頁\編于星期一\14點抑制興奮性神經遞質（EAAs）釋放EAA介導神經元極度興奮，組織壞死且有神經毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長對完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機體反應和代謝速度,不改變已產生的腦損害當前第22頁\共有57頁\編于星期一\14點控制血糖高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經損傷低血糖無額外腦保護作用，乳酸堆積本身并不導致?lián)p害，還可能改善缺血的影響當前第23頁\共有57頁\編于星期一\14點腦逆灌注技術：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白當前第24頁\共有57頁\編于星期一\14點離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平防止Ca2+進入細胞，在線粒體聚積改變脂肪酸代謝舒張血管，防止Bpl聚集、血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學腦保護當前第25頁\共有57頁\編于星期一\14點K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產物及毒性物質堆積當前第26頁\共有57頁\編于星期一\14點脂質過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預先給藥有效，能透過BBB過氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE當前第27頁\共有57頁\編于星期一\14點EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競爭性拮抗藥KetMK-801右嗎喃及苯環(huán)利定非NMDA拮抗劑：NBQX當前第28頁\共有57頁\編于星期一\14點巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動降低ICP：對過度通氣和甘露醇無效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性當前第29頁\共有57頁\編于星期一\14點內源性腦保護缺血預處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經過一次或反復多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動員機體內源性防護機制，從而對隨后更長時間的嚴重低氧或缺血性損傷產生強大的防御和保護作用，即采用亞致死性缺血缺氧達到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經元損害目的藥物預處理：腺苷，KATP,BDNF當前第30頁\共有57頁\編于星期一\14點三、腦復蘇的措施當前第31頁\共有57頁\編于星期一\14點腦復蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復蘇是決定患者生存質量的關鍵腦復蘇

cerebralresuscitation當前第32頁\共有57頁\編于星期一\14點適應癥：估計心肺復蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

當前第33頁\共有57頁\編于星期一\14點原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間采取切實有效的治療措施，為腦復蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進程，促進腦功能恢復當前第34頁\共有57頁\編于星期一\14點心跳驟停的時間與復蘇

3s感頭暈

10~20s昏厥或抽搐

60s瞳孔散大、呼吸停止

4~6min大腦細胞發(fā)生不可逆損害

<4min復蘇50%救活

4-6min10%救活

>6min4%被救活

10min以上存活率更低當前第35頁\共有57頁\編于星期一\14點（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴格呼吸管理適度過度通氣３．其他防治水、電解質、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營養(yǎng)支持等當前第36頁\共有57頁\編于星期一\14點（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他當前第37頁\共有57頁\編于星期一\14點低溫機制

降低腦代謝率抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經遞質的合成與釋放

減輕細胞內鈣超載

抑制腦內脂質過氧化反應

保護血腦屏障，減輕腦水腫等實施全身降溫(33℃～34℃)頭部重點降溫體表降溫血流降溫當前第38頁\共有57頁\編于星期一\14點當前第39頁\共有57頁\編于星期一\14點要求－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求－持久降溫:１周后仍無恢復，無需繼續(xù)降溫－自由復溫:四肢協(xié)調動作和聽覺恢復，復溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項－注意綜合其他藥物治療－控制患者的寒顫或抽搐，必要時輔以冬眠合劑或肌松劑當前第40頁\共有57頁\編于星期一\14點（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他當前第41頁\共有57頁\編于星期一\14點脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細胞內液和血管外液,滲透性利尿為主，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天當前第42頁\共有57頁\編于星期一\14點（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強降顱內壓的效果，延長作用時間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結合甘露醇應用，有較好的效果（３）甘油氯化鈉溶液每次500ml，１～２次／天（４）速尿當前第43頁\共有57頁\編于星期一\14點（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他當前第44頁\共有57頁\編于星期一\14點作用機制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細胞膜結構減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過４天腎上腺皮質激素當前第45頁\共有57頁\編于星期一\14點（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他當前第46頁\共有57頁\編于星期一\14點高壓氧作用機制-增加血氧分壓和氧在腦組織的彌散-收縮腦血管、減少腦血流-增加椎動脈血流-促進神經組織修復-清除自由基注意事項停留時間:4~6h氧中毒:間斷、低氧濃度、低壓當前第47頁\共有57頁\編于星期一\14點（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他當前第48頁\共有57頁\編于星期一\14點改善血液流變學

血液稀釋、肝素應用興奮性氨基酸拮抗劑MK-801、右甲嗎喃離子通道阻滯藥

Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滯藥：利多卡因K+通道阻滯藥：苯妥英鈉促進代謝藥物ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素脂質過氧化抑制劑SOD、鐵離子螯合劑、VitE其他當前第49頁\共有57頁\編于星期一\14點三、腦復蘇的轉歸當前第50頁\共有57頁\編于星期一\14點預后腦損害的程度同腦受損時間成正比腦受損時間的計算心跳停搏時間(無灌流期)+復蘇時間(低灌流期)+心跳停搏前及自主循環(huán)恢復后的缺血、缺氧(嚴重缺氧和低血壓)時間神經功能的評定用Glasgow昏迷評分標準每日評估病人神經功能恢復情況

當前第51頁\共有57頁\編于星期一\14點Glasgow昏迷評分標準睜眼反應評分肢體運動評分語言反應評分自動睜眼4服從指令6語言表達清楚5對語言反應睜眼3定向定位5語言混亂4對疼痛反應睜眼2對強刺激躲避4答非所問3無任何反應1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無反應1無活動1當前第52頁\共有57頁\編于星期一\14點腦功能恢復的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應→頭轉動→四肢活動→聽覺反應→呼