機(jī)動車輛保險報案記錄（代抄單）保險單號：報案編號：被保險人：號牌號碼：號牌底色：藍(lán)

廠牌型號：報案方式：電話報案

報案人：報案時間：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

出險時間：出險原因：是否是第一現(xiàn)場報案：

出險地點(diǎn)：駕駛?cè)藛T名稱：準(zhǔn)駕車型：

駕駛證初次領(lǐng)證日期：駕駛證號碼：

處理部門：承保公司：客戶類別：單位

VIN碼：發(fā)動機(jī)號：車架號：

被保險人單位性質(zhì)：車輛初次登記日期：已使用年限：

新車購置價：車輛使用性質(zhì)：核定載客人

核定載質(zhì)量千克

保險期限：車輛行駛區(qū)域：車輛種類：

基本險條款類別：爭議解決方式：

約定駕駛?cè)藛T主駕駛?cè)藛T姓名：駕駛證號碼：初次領(lǐng)證日期：從駕駛?cè)藛T姓名：駕駛證號碼：初次領(lǐng)證日期：序號險別（代碼）保險金額/責(zé)任限額序號險別（代碼）保險金額/責(zé)任限額1交通事故強(qiáng)制責(zé)任保險(BZ)7

2車輛損失保險(A)8

3第三者責(zé)任保險(B)9

4駕駛員車上人員責(zé)任險(D3)10

5乘客車上人員責(zé)任險(D4)11

6不計(jì)免賠特約(M)[A、B、D3、D4]12

車輛出險信息特別約定雙方約定涉及損失類型□本車損失□本車車上財產(chǎn)損失□本車車上人員傷亡□第三者其它財產(chǎn)損失□第三者車輛損失□第三者人員傷亡□第三者車上財產(chǎn)損失□其他本單批改次數(shù)：車輛出險次數(shù)：賠款次數(shù)：賠款總計(jì)：被保險人住址：郵政編碼：聯(lián)系人：固定電話：移動電話：簽單人：經(jīng)辦人：核保人：抄單人：抄單日期：年月日××財產(chǎn)保險公司機(jī)動車輛保險索賠須知機(jī)動車輛保險索賠須知（被保險人名稱/姓名）：由于您投保的機(jī)動車輛發(fā)生了事故，請您在向我公司提交《機(jī)動車輛保險索賠申請書》的同時，依照我公司的要求，提供以下有關(guān)單證。如果您遇到困難，請隨時撥打╳╳保險公司的服務(wù)專線電話“╳╳╳╳╳”，我公司將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)，高效的保險服務(wù)。謝謝您的合作！機(jī)動車輛索賠材料手續(xù)明細(xì)如下：1.□《機(jī)動車輛保險索賠申請書》2.□機(jī)動車輛保險單正本□保險車輛互碰卡3.事故處理部門出具的：□交通事故責(zé)任認(rèn)定書□調(diào)解書□簡易事故處理書□其他事故證明（）4.法院、仲裁機(jī)構(gòu)出具的：□裁定書□裁決書□調(diào)解書□判決書□仲裁書5.涉及車輛損失還需提供：□《機(jī)動車輛保險車輛損失情況確認(rèn)書》及《修理項(xiàng)目清單》和《領(lǐng)部件更換項(xiàng)目清單》□車輛修理的正式發(fā)票（即“汽車維修業(yè)專用發(fā)票”）□修理材料清單□結(jié)算清單6.涉及財產(chǎn)損失還需提供：□《機(jī)動車輛保險財產(chǎn)損失確認(rèn)書》□設(shè)備總體造價及損失程度證明□設(shè)備恢復(fù)的工程預(yù)算□財產(chǎn)損失清單□購置、修復(fù)受損財產(chǎn)的有關(guān)費(fèi)用單據(jù)7.涉及人身傷、殘、亡損失還需提供：□縣級以上醫(yī)院診斷證明□出院通知書□需要護(hù)理人員證明□醫(yī)療費(fèi)報銷憑證（須附處方及治療、用藥明細(xì)單據(jù)）□殘者需提供法醫(yī)傷殘鑒定書□亡者需提供死亡證明□被撫養(yǎng)人證明材料□戶籍派出所出具的受害者家庭情況證明□戶口□喪失勞動能力證明□交通費(fèi)報銷憑證□住宿費(fèi)報銷憑證□參加事故處理人員工資證明□傷、殘、亡人員誤工證明及收入情況證明（收入超過納稅金額的應(yīng)提交納稅證明）□護(hù)理人員誤工證明及收入情況證明（收入超過納稅金額的應(yīng)提交納稅證明）□向第三方支付賠償費(fèi)用的過款憑證（須由事故處理部門簽章確認(rèn)）8.涉及車輛盜搶案件還需提供：□機(jī)動車行駛證（原件）□出險地縣級以上公安刑偵部門出具的盜搶案件立案證明□已登報聲明的證明□車輛購置附加費(fèi)憑證和收據(jù)（原件）或車輛購置稅完稅證明和代征車輛購置稅繳稅收據(jù)（原件）或免稅證明（原件）□機(jī)動車登記證明（原件）□車輛停駛手續(xù)證明□機(jī)動車來歷證明□全套車鑰匙9.被保險人索賠時，還須提供以下證件原件，經(jīng)保險公司驗(yàn)證后留存復(fù)印件：□保險車輛《機(jī)動車行駛證》□肇事駕駛?cè)藛T的《機(jī)動車駕駛證》10.被保險人領(lǐng)取賠款時，須提供以下材料和證件，經(jīng)保險公司驗(yàn)證后留存復(fù)印件：□領(lǐng)取賠款授權(quán)書□被保險人身份證明□領(lǐng)取賠款人員身份證明11.需要提供的其他索賠證明和單據(jù)：（1）（2）（3）（4）敬請注意：為確保您能夠獲得更全面、合理的保險賠償，我公司在理陪過程中，可能需要您進(jìn)一步提供上述所列單證以外的其他證明材料。屆時，我公司將及時通知您。感謝您對我們工作的理解與支持！被保險人：保險公司：領(lǐng)到《索賠須知》日期：年月日交付《索賠須知》日期：年月日確認(rèn)簽字：經(jīng)辦人簽字：提交索賠材料日期：年月日收到索賠材料日期：年月日確認(rèn)簽字經(jīng)辦人簽字：交通事故現(xiàn)場草圖報案號標(biāo)的車號牌出險時間天氣情況道路性質(zhì)出險地點(diǎn)繪圖區(qū)：草圖說明：查勘員：繪圖時間駕駛員：機(jī)動車輛保險索賠申請書被保險人使用性質(zhì)交強(qiáng)險保險單號承保公司商業(yè)險保險單號承保公司出險時間出險地點(diǎn)駕駛員及電話車牌號碼品牌型號聯(lián)系人及電話車險經(jīng)過（請?zhí)顚戃囕v行駛路線、路面狀況、出險原因、事故碰撞點(diǎn)）：被保險人（簽章）年月日本被保險人從即日起向保險人正式提請索賠，請保險人予以受理并在收到的索賠單證前面打“√”。下述材料如有虛假，本被保險人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。單證頁數(shù)單證頁數(shù)單證頁數(shù)常規(guī)單證人員傷、殘、亡類單證□被盜（搶）車立案表□賠款收據(jù)（被保險人蓋章）□疾病診斷書（公立醫(yī)院）□行駛證□保單正本□傷者住院、轉(zhuǎn)院、出院證明□車輛附加費(fèi)□被保險人身份證明□傷者的護(hù)理、續(xù)醫(yī)證明□車船使用稅□道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書□殘者的法醫(yī)證明、殘疾證明□養(yǎng)路費(fèi)證□交通事故損害賠償調(diào)解書□傷者的醫(yī)療發(fā)票（公立醫(yī)院）□車匙□事故證明書□傷（亡）者的各種收款收據(jù)□停車場收費(fèi)收據(jù)□肇事司機(jī)駕駛證復(fù)印件□死亡證明□公安部門證明□行駛證復(fù)印件□喪葬費(fèi)發(fā)票□權(quán)益轉(zhuǎn)讓書車損及其它財物損失類單證□經(jīng)濟(jì)賠償憑證□登報被盜聲明□修理估價單、施工單□死者生前供養(yǎng)證明□購車發(fā)票復(fù)印件（加蓋財務(wù)章）□財物損失清單□傷（亡）者的收入證明其它單證□事故損失相片□護(hù)理人員工資表（或復(fù)印件）□代理查勘委托書復(fù)函□修理費(fèi)原始發(fā)票□處理事故人員車船住宿發(fā)票□代理查勘費(fèi)收據(jù)□施救費(fèi)原始發(fā)票車輛被盜搶單證□收款委托書、身份證復(fù)印件保險公司經(jīng)辦人：客服電話：年月日委托書茲有我單位/本人所有的本《索賠書》所述保險標(biāo)的發(fā)生上述保險事故，已經(jīng)貴公司結(jié)案。我單位/本人同意貴公司根據(jù)保險條款核定的賠償金額，現(xiàn)委托以下單位代為收取該賠款：收款單位：開戶銀行：帳號：被保險人：委托人身份證號碼：年月日委托人證件粘處案件號：機(jī)動車輛保險簡易賠案報告書交強(qiáng)險保單號：交強(qiáng)險承保公司：商業(yè)險保單號：商業(yè)險承保公司：索賠信息被保險人車牌號碼使用性質(zhì)報案編號駕駛員聯(lián)系電話出險時間報案時間年月日時分年月日時分出險地點(diǎn)出險經(jīng)過：報案人簽字：聯(lián)系電話：年月日查勘意見駕駛員是否指定駕駛員□是□否駕駛證是否有效□是□否車牌號碼廠牌型號行駛證是否有效□是□否發(fā)動機(jī)號車架號碼事故責(zé)任絕對免賠額查勘地點(diǎn)□第一現(xiàn)場□保險公司□事故停車場□4S服務(wù)站□社會維修廠□其他查勘意見：查勘員簽字：年月日標(biāo)的車損失情況維修項(xiàng)目金額更換項(xiàng)目數(shù)量金額殘值合計(jì)合計(jì)雙方同意出險車輛事故損失合計(jì)為：人民幣佰拾萬仟佰拾元角分（￥）三者信息及損失情況車牌號碼：廠牌型號：駕駛員：聯(lián)系電話：維修項(xiàng)目金額更換項(xiàng)目數(shù)量金額殘值合計(jì)合計(jì)雙方同意出險車輛事故損失合計(jì)為：人民幣佰拾萬仟佰拾元角分（￥）備注1、此金額只作為定損金額，不作為最終賠償金額；2、此單只用于事故總損失5000元（含）以下的單車損賠案。定損員簽字：被保險人簽字（蓋章）：三者簽字（蓋章）：機(jī)動車輛保險車輛損失情況確認(rèn)書報案編號：受損車輛：□標(biāo)的車□三者車名稱廠牌型號車牌號碼被保險人第三者出險地點(diǎn)：出險時間：年月日序號修理項(xiàng)目金額序號更換項(xiàng)目數(shù)量報價金額核定金額112233第一聯(lián)保險公司留存第一聯(lián)保險公司留存保險44556677889910101111（修理項(xiàng)目、更換項(xiàng)目增多時，請續(xù)用附頁。）材料殘值合計(jì)：￥修理費(fèi)合計(jì)：￥材料費(fèi)報價合計(jì)：￥核價合計(jì)：￥經(jīng)四方協(xié)商，完全同意按以上核定的價格修理，工料費(fèi)總計(jì)=修理費(fèi)+核價合計(jì)-殘值=人民幣\佰\拾\萬仟佰拾元角分（￥）按專業(yè)維修廠價格定損的，需提供專業(yè)維修廠的維修發(fā)票，否則我公司將按市場價格重新核定配件價格和維修費(fèi)用。本損失情況確認(rèn)書僅代表我公司對損失情況的確認(rèn)，并不作為最終的賠付承諾。修理廠蓋章：年月日被保險人簽字（蓋章）：年月日第三者簽字（蓋章）：年月日定損員簽字：年月日該表只有兩聯(lián)，分別為保險公司留存聯(lián)和被保險人留存聯(lián)，如果修理廠和第三者需要該表，可給予蓋章后的復(fù)印件。機(jī)動車輛保險財產(chǎn)損失情況確認(rèn)書報案編號：共頁第頁被保險人車牌號廠牌型號損失類型□車上貨物□三者物損序號損壞財產(chǎn)名稱損失程度數(shù)量報損金額核損金額備注12345第一聯(lián)保險公司留存第一聯(lián)保險公司留存6789101112131415報損合計(jì)：￥核損合計(jì)：￥殘值合計(jì)：￥0