嚴(yán)重鈣化股腘動(dòng)脈硬化性閉塞癥血管腔內(nèi)治療的現(xiàn)狀及展望（2020完整版）下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）是全身性大、中動(dòng)脈粥樣硬化在下肢動(dòng)脈的表現(xiàn)，可引起下肢間歇性跤行、靜息痛，最終可導(dǎo)致下肢截肢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由下肢ASO導(dǎo)致截肢的病人占所有截肢病人的40%?60%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且增加死亡率。根據(jù)最新泛大西洋協(xié)作組（TASC）指南修改意見(jiàn)，對(duì)于全身情況差、無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的病人，可首選血管腔內(nèi)治療（EVT）。與傳統(tǒng)搭橋手術(shù)相比，EVT具有微創(chuàng)、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生少、操作可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，不足在于術(shù)后再狹窄率較高。特別是TASCC、D型病變。外周藥物球囊（DCB）的問(wèn)世，無(wú)論對(duì)于原發(fā)性病變還是支架內(nèi)再狹窄，都能進(jìn)一步提高EVT術(shù)后的早期通暢率，從而使復(fù)雜下肢動(dòng)脈閉塞的EVT治療更有效。但并非所有下肢ASO均能通過(guò)DCB未提高通暢率，特別是股胭動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變。嚴(yán)重鈣化股胭動(dòng)脈閉塞EVT治療的難點(diǎn)可歸納為4個(gè)方面。①手術(shù)開(kāi)通困難。導(dǎo)絲一旦進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下腔后，較難從病變遠(yuǎn)端及時(shí)返回血管真腔。②即使順利開(kāi)通血管，也會(huì)因鈣化血管的早期彈性回縮，單純球囊擴(kuò)張無(wú)法保障術(shù)后通暢率。③Fanelli等對(duì)股胭動(dòng)脈DCB治療的隨訪發(fā)現(xiàn)，股胭病變鈣化越嚴(yán)重，術(shù)后管腔丟失越嚴(yán)重，一期通暢率也越低。其原因主要是內(nèi)膜鈣化抑制DCB上紫杉醇的吸收。④嚴(yán)重鈣化病變對(duì)置入支架的徑向支撐力有更高的要求。植入支架徑向支撐力不足，導(dǎo)致支架擴(kuò)張不充分，將增加術(shù)后早期血栓形成及再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。隨著新型支持導(dǎo)管、導(dǎo)絲的涌現(xiàn)，以及逆穿技術(shù)的普及，鈣化慢性全堵病變（CTO）病變開(kāi)通的成功率已有明顯提高。圍繞著如何提高鈣化病變的術(shù)后通暢率，現(xiàn)階段常用的方法包括：①利用一系列斑塊減容的方法，減少血管床的鈣化斑塊負(fù)荷，為后續(xù)的DCB干預(yù)創(chuàng)造條件；②通過(guò)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供更符合人體工程學(xué)、徑向支撐力更強(qiáng)的支架植人物；③尋找能促進(jìn)紫杉醇向動(dòng)脈中外膜滲透的產(chǎn)品組合。斑塊咸容聯(lián)合DCB在股腦鈣化病變中的運(yùn)用目前常用的斑塊減容方法包括：定向斑塊切除（DA），軌道斑塊切除（。人）及準(zhǔn)分子激光斑塊切除（ELA）。股同動(dòng)脈DA治療的研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為78%，支架植入率僅為3.7%。Shammas等的前瞻性雙臂臨床研究比較DA組和單純球囊擴(kuò)張組術(shù)后通暢率、癥狀驅(qū)動(dòng)的再次干預(yù)率。結(jié)果顯示DA組補(bǔ)救性支架植入率顯著低于單純球囊擴(kuò)張組（27.6%比62.1%，P=0.017）。另一項(xiàng)比較DA+DCB和DCB效果的研究，共納入102例病人，其中嚴(yán)重鈣化病變占43.%。1年的隨訪結(jié)果顯示，DA+DCB組具有更高的技術(shù)成功率（89.6%比64.2%，P=0.004）和管腔獲得率（70.4%比62.%，P=0.04），并且DA+DCB組的后期干預(yù)率（球囊后擴(kuò)張及補(bǔ)救性支架植入率）顯著低于DCB組（6.3%比37%,P<0.001）。Adams等對(duì)1966例接受OA治療下肢動(dòng)脈鈣化病變的回顧性研究表明，OA可有效減少血管床斑塊負(fù)荷。另一項(xiàng)OA治療的COMPLIANCE360°試驗(yàn)，共55例股胭動(dòng)脈鈣化病人65處病變，隨機(jī)分為OA組及單純球囊擴(kuò)張組。隨訪顯示OA組一期通暢率顯著提高（77.1%比11.5%,P<0.001），補(bǔ)救性支架植入率顯著降低（5.3%比77.8%,P<0.001）。對(duì)激光治療的EXCITEISR隨機(jī)對(duì)照研究中，ELA組較單純球囊擴(kuò)張組，不僅技術(shù)成功率顯著提高（93.5%比82.7%，P=0.01），術(shù)后無(wú)癥狀干預(yù)率顯著提高（73.5%比51.8%，P<0.005），且30d內(nèi)主要不良事件發(fā)生率也低于單純球囊擴(kuò)張組（5.8%比20.5%，P<0.001）。該研究證實(shí)了ELA在治療鈣化病變方面的安全性和臨床療效。綜上認(rèn)為，可通過(guò)減少血管床斑塊負(fù)荷進(jìn)行DCB干預(yù)，提高鈣化病變EVT的術(shù)后通暢率。新型支架股胭動(dòng)脈由于受大腿活動(dòng)的影響，會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的扭轉(zhuǎn)、伸展、壓縮等形變，使股胭動(dòng)脈支架設(shè)計(jì)需有良好的柔順性、低慢性擴(kuò)張力（COF）和抗疲勞性。對(duì)于存在嚴(yán)重鈣化病變的股胭動(dòng)脈，則需保持上述特性的同時(shí)增加其徑向支撐力。故在支架設(shè)計(jì)上存在以下幾種思路：①仿生支架設(shè)計(jì)，既兼顧支架的柔順性，又強(qiáng)化支架的徑向支撐力；②藥物洗脫支架（DES）在保留支架剛性支撐的同時(shí)，利用其支架表面包裹的紫杉醇抑制后期的內(nèi)膜增生；③通過(guò)覆膜支架實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的徹底隔離。作為仿生支架的代表 Supera（Abbott，美國(guó)），系編織型鎮(zhèn)鐵合金支架，設(shè)計(jì)上模擬血管內(nèi)膠原彈力蛋白的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使其具有強(qiáng)大的徑向支撐力，同時(shí)保留柔順性和抗折性。在SUPERA500臨床試驗(yàn)中，439例病人（492條患肢）接受Supera支架植入，其中52.4%患有中、重度鈣化病變。術(shù)后1年一期通暢率83.3%，術(shù)后2年72.8%，且未發(fā)現(xiàn)支架斷裂。股胭動(dòng)脈藥物支架方面，目前獲得中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的為ZliverPTX（Cook，美國(guó)）藥物支架，在原Zliver裸支架載體上加載了紫杉醇。根據(jù)Dake等的研究，474例病人隨機(jī)分為DES組（236例）和球囊擴(kuò)張組（238例）。在球囊擴(kuò)張組中，有120例需行補(bǔ)救性支架植人，于是再次被隨機(jī)納入DES組（61例）和金屬裸支架（BMS）組（59例）。結(jié)果顯示，DES組無(wú)論與單純球囊擴(kuò)張還是BMS組相比，一期通暢率和無(wú)癥狀生存率均有顯著提高。根據(jù)Vibrant臨床研究結(jié)果，肝素綁定的Via-bahn（Gore，美國(guó)）通過(guò)聚四氟乙烯人工血管隔絕了股胭動(dòng)脈病變，可獲得與股胭動(dòng)脈人工血管旁路相似的通暢率，且不受病變長(zhǎng)度的影響。在危險(xiǎn)因素的多元回歸分析中，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重鈣化對(duì)其通暢率的影響。當(dāng)然覆膜支架能否應(yīng)用還受病變近、遠(yuǎn)端健康血管直徑和有無(wú)健康流出道等一系列因素的影響，制約支架的廣泛應(yīng)用。提高藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的方式通過(guò)提高血管壁通透性，特別是鈣化血管壁的通透性，促進(jìn)紫杉醇吸收，一直是新產(chǎn)品研發(fā)的重要方向。2016年，一項(xiàng)關(guān)于血管內(nèi)低頻高能超聲消融術(shù)作用下進(jìn)行局部液體運(yùn)輸模式(LLD)的PACUS前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，接受低頻高能超聲作用下LLD的股胭動(dòng)脈病變，術(shù)后12個(gè)月一期通暢率顯著優(yōu)于DCB擴(kuò)張組。其機(jī)制是這一參數(shù)的超聲可提高血管內(nèi)膜的通透性，并擴(kuò)大鈣化中膜間的孔隙，從而克服DCB對(duì)鈣化血管效果不佳的缺點(diǎn)。ShockwaveLithoplasty系統(tǒng)則是利用瞬間釋放的強(qiáng)化超聲，對(duì)鈣化病變進(jìn)行震蕩破壞，從而促進(jìn)DCB藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)。DISRUPTPAD工、H期臨床研究已初步證實(shí)其安全性和有效性。正在進(jìn)行的DISRUPTPADE皿期(ID:NCT02923193)將比較ShockwaveLithoplasty聯(lián)合DCB與標(biāo)準(zhǔn)球囊擴(kuò)張聯(lián)合DCB在治療中，重度鈣化股胭動(dòng)脈病變的效果。另外，對(duì)于再狹窄機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張后再狹窄的早期是一個(gè)〃由外膜向內(nèi)膜〃炎癥反應(yīng)過(guò)程，隨后出現(xiàn)平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜的遷移。于是有學(xué)者大膽設(shè)想，能否通過(guò)將抑制炎癥的藥物直接作用于病變動(dòng)脈壁外膜來(lái)抑制血管再狹窄？Gasper等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證這一假說(shuō)。通過(guò)一款