1/1死亡免責(zé)協(xié)議書范本

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第1篇甲方：________

乙方：________

________年________月________日________時，韋駕駛皮卡小貨車（內(nèi)乘黃）由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹相撞，造成曹搶救無效死亡?，F(xiàn)韋（甲方）與曹的三名近親屬（乙方）就曹死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋結(jié)清）。

二、甲方先將上述元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關(guān)保險理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號。

指定戶名為：________

指定帳號為：________

三、曹（乙方）的`三名近親屬只到場二人為及，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方代表三人內(nèi)部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權(quán)負責(zé)，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行上述匯款義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)

一份，其中未到場的____由____代簽，因此而引起的任何糾紛由____全部負責(zé)。

甲方：________乙方：________

________年________月________日________年________月________日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第2篇甲方：_____________

乙方：_____________

_____年_____月_____日_____時_____分，于_____駕駛小客車(內(nèi)乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成_____搶救無效死亡?，F(xiàn)于_____(甲方)與_____的`六名近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費_____________元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

二、甲方將上述_____萬元于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_____________

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_____________乙方：_____________

________年________月________日________年________月________日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第3篇甲方：_______________

乙方：_______________

____年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進行全力搶救，經(jīng)院方搶救無效后____不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項經(jīng)濟損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成以下賠償協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方萬元，大寫元。包括（死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費等全部費用）。

二、一次性賠償后，甲方不再承擔(dān)由本事故引起的其它任何責(zé)任，乙方放棄終身訴訟權(quán)利（不再追究甲方任何法律責(zé)任）。

三、一次性賠償后，乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項條款，不能通過任何途徑干擾甲方的正常生活和經(jīng)營活動，若違約，由此造成的一切損失均有乙方承擔(dān)。

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

中間人：_______________

____年____月____日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第4篇賠償權(quán)利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。

__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四組，系___長女。

___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四組，系___次女。

賠償義務(wù)人(乙方)：____有限責(zé)任公司。負責(zé)人：__，系該公司總經(jīng)理

20__年_月__日晚__時左右，___在___有限責(zé)任公司(___一號礦)井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費用合計63萬元(大寫：陸拾叁萬元整)。

二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當日先行支付53萬元整，剩余10萬元在___安葬入土后當日即行支付。(該10萬元由乙方在簽訂協(xié)議時先行交付給___村主任___保管，___明入土后由___轉(zhuǎn)帳到___帳戶上)。

三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協(xié)議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的其他一切補償請求。

四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉(zhuǎn)賬支付，由乙方存入到___的農(nóng)村商業(yè)銀行賬戶中。

五、乙方只負責(zé)履行賠償款的支付，甲方權(quán)利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關(guān)。

六、該協(xié)議一式5份，賠償權(quán)利人、賠償義務(wù)人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

賠償權(quán)利人(甲方)：賠償義務(wù)人(乙方):

協(xié)議簽訂見證人：

協(xié)議簽訂時間：20__年8月17日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第5篇甲方：________

乙方：________

________年________月________日________時________分許，________駕駛車牌號為________的________車行駛至________時發(fā)生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計________萬元(小寫：________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負責(zé)。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費用由乙方承擔(dān)。

四、乙方于________年________月________日已向甲方支付賠償金________元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起________日內(nèi)向甲方支付賠償金________元，剩余款項________元于________日內(nèi)全部付清。未付款項采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行________帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據(jù)錯誤，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機關(guān)處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金壹拾伍萬元。

九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

十、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。

附：交警部門賠償計算表

甲方：________(簽章)乙方：________(簽章)見證人：________(簽章)

________年________月________日________年________月________日________年________月________日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第6篇甲方：

乙方：

代表人：身份證號:

丙方:身份證號:

丁方：身份證號：

甲方職工李同志于20年9月13日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協(xié)議：

1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。

4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。

甲方（蓋章）：乙方：

法定代表人：代表人：

年月日年月日

丙方：丁方：

年月日年月日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第7篇甲方:

乙方：，系死者___之妻;，系死者___之父;，系死者___之母。現(xiàn)乙方受死者供養(yǎng)的全體家屬委托，(權(quán)限為特別授權(quán)：包括承認，放棄，變更，調(diào)解與和解)處理___意外死亡的相關(guān)善后事宜。

為妥善處理___意外死亡的善后事宜，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商，互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養(yǎng)人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協(xié)商期間(截止本協(xié)議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔(dān)，尸體在醫(yī)院停放產(chǎn)生費用按實際支出由甲方承擔(dān)，并由甲方支付死者尸體運輸(從新鄉(xiāng)至死者生前戶籍所在地)所產(chǎn)生的運費。

二、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理既告終結(jié)，甲方不再因此事承擔(dān)任何法律責(zé)任。乙方就此事保證死者的供養(yǎng)親屬不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

三、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協(xié)議的內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

本協(xié)議一式份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經(jīng)雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。

甲方：乙方：

見證人：見證人：

見證律師：

年月日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第8篇甲方：________

乙方：________

事件概括：________年________月________日________時________分，駕駛________車（牌照號________）由行至公路________公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號________）相撞，造成________當場死亡?，F(xiàn)________（甲方）與________（乙方）就________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫________萬元）。

二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方萬元，剩余的萬元于________年________月________日前一次性付給乙方。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行二次（最終）付款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān)，另一方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人________在場，乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內(nèi)容表示滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：________乙方：________

代表：________代表：________

________年________月________日________年________月________日

死亡免責(zé)協(xié)議書范本第9篇甲方：_____